Hensikt og omfang

Tidlig mobilisering er viktig for å forebygge komplikasjoner, samt for å gjenvinne mest mulig funksjon. Som hovedregel skal alle pasienter med hjerneslag mobiliseres ut av seng så tidlig som mulig. Formålet med prosedyren er å sikre rutiner for at mobiliseringen er trygg og fanger opp eventuelt blodtrykksfall som forverrer tilstanden til slagpasienten under mobiliseringen. Målgruppe er helsepersonell på sengepost som skal mobilisere pasient med hjerneslag i akuttfasen, samt behandlende lege.

Prosedyren er utarbeidet av Fagledernettverk for Hjerneslag. Den har vært på høring til aktuelle fagpersoner i Helse Møre og Romsdal HF, Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs hospital HF. Regional konsensus er oppnådd.

Arbeidsbeskrivelse

1.  Kriterier for stabil pasient før mobilisering

En forutsetning for at slagpasienter skal kunne mobiliseres er at de defineres som stabile. Pasienten skal være godt hydrert, eller ha fått minst 1 L saltvannsløsning før oppstart. Dersom kriterier ikke innfris, må det avklares med lege før mobilisering. Kriterier for stabil pasient:

Observasjoner	Mål
Blodtrykk	Se tabell under punkt 3
Puls	50-120
Oksygenmetning	> 92 % (> 87 % ved KOLS med kronisk respirasjonssvikt)
Observasjonsscore	Bedret, stabil eller ikke fall i obsskår på 2 poeng eller mer siste døgn

2.  Monitorert mobilisering

Sittebalanse og forflytningsevne kan være vanskelig å bedømme ut fra observasjoner som gjøres mens pasienten ligger i senga. Uavhengig av pasientens utfall bør man være to eller flere til stede ved første mobilisering for å sikre trygg mobilisering både for den slagrammede og personalet. Antatt nødvendige forflytningshjelpemidler bør også være lett tilgjengelig.

 

Blodtrykk måles under monitorert mobilisering:

1.    liggende i seng før mobiliseringen starter

2.    sittende på sengekant etter 3-5 minutter

3.    etter 20 minutter i den aktivitet pasienten er i, eventuelt tidligere ved forverring av kliniske symptomer

 

Observer pasienten for forverring av kliniske symptomer under mobiliseringen:

·         svimmelhet

·         kvalme

·         oppkast

·         tungpusthet

·         bevissthetsfall eller nevrologiske symptomer (forverring i obsscore: ≥2 poeng)

Alle pasienter skal monitoreres under første (og andre) mobilisering ut av seng (se tabell under punkt 3).

 

2.1 Avbrutt mobilisering

Avbryt mobilisering og legg pasienten tilbake i seng dersom:

-       Blodtrykksfall > 20 mmHg

-       Blodtrykksøking på >20mmHg over blodtrykksmål (se tabell under punkt 3) under aktivitet hos pasienter med hjerneblødning.

-       Forverring av kliniske symptomer (se over).

Forsøk å korriger årsak og vent minst 2 timer før ny monitorert mobilisering. For blodtrykksbehandling – se Behandling av blodtrykk (mm Hg) ved akutt hjerneslag. Hjerneslag.

 

2.2 Tiltak når mobilisering ikke kan gjennomføres

Når mobilisering ikke kan gjennomføres, leires pasienten i knekkseng. Sengeleiet varieres gjennom døgnet ved at overkropp og hode heves gjentatte ganger i løpet av et tidsrom på 12–24 timer, opptil cirka 60–80 grader. Tiltaket bidrar til bedre respirasjon og økt våkenhet.

 

2.3 Videre mobilisering uten monitorering

Etter 1-2 stabile monitorerte mobiliseringer uten avbrudd (jf. 2.1 Avbrutt mobilisering), kan videre mobilisering gjennomføres uten monitorering. Ved forverring av kliniske symptomer under senere mobilisering skal pasienten legges tilbake i seng. Neste mobiliseringsforsøk skal da gjennomføres som monitorert mobilisering.

 

2.4 Innhold i mobiliseringen

 

Mobiliseringen skal være individtilpasset. Man kartlegger pasientens funksjonsnivå fra første mobilisering, og det omfatter vurdering av basale ferdigheter som forflytning i seng, evne til å sette seg på sengekant, sittebalanse og generell forflytningsevne. I tillegg vurderes pasientens evne til å utføre grunnleggende ADL‑aktiviteter samt kognitiv funksjon.

 

Pasienten bør motiveres til å gjøre mest mulig selv under mobiliseringen for å bevare og gjenvinne funksjon. Personalet bør stå på pasientens affiserte side og oppmuntre til aktiv bruk av den affiserte kroppsdelen.

Pasienter som sitter, står eller går skjevt, kan veiledes til å finne balanse ved å lene seg mot uaffisert side under mobilisering.

 

 

 

 

 

 

3.  Retningslinjer for mobilisering ved akutt hjerneslag

	TIA	Hjerneinfarkt		Hjerneinfarkt med trombolyse		Trombektomi	Hjerneblødning
		Alvorlighetsgrad 1	Alvorlighetsgrad 2	Alvorlighetsgrad 1	Alvorlighetsgrad 2
NIHSS		≤5	>5	≤5	>5
Observasjonsscore		32-38	< 32	32-38 (12 t. etter trombolyse)	< 32 (12 t. etter trombolyse)
Systolisk blodtrykk   (før mobilisering)	120-210	120-210	120-210	120-185	120-185	120-185	100-140 (0-48t)  100-160 (48-72t) 100-180 (>72t)
Sengeleie				0-12t1	0-12t1	0-24t1	0-24t1
Begrenset mobilisering2			0-24t	12-24t	12-24t
ADL-mobilisering3						24-48t	24-48t
Generell mobilisering4	0-48t	0-48t	24-48t	24-48t	24-48t	>48t	>48t
Maks lengde/hyppighet   (0-24 t etter tillatt mobilisering)	Ingen begrensning hvis stabil	Ingen begrensning hvis stabil	20 min inntil x 3-6	Ingen begrensning hvis stabil	20 min inntil x 3-6	20 min inntil x 3-6	20 min inntil x 3-6
Antall monitorerte mobiliseringer	1	1	2	2	2	2	2
1Unntak: monitorert mobilisering til toalettstol ved seng hvis stabil (se definisjon) dersom nødvendig.  2Begrenset mobilisering: sengekant, toalettstol ved seng og måltid i stol ved seng. 3ADL-mobilisering: sengekant, toalettstol, måltid i stol på rom, stell foran vask, gå til toalett. 4Generell mobilisering: ADL-mobilisering samt: gå i korridor, gå til spisestue, trening på fysiorom.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.  Referanser

 

Helsedirektoratet, Helsedirektoratet.no: Nasjonal retningslinje for hjerneslag, revidert 03.04.2024.

AVERT trial collaboration Group: Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial, Lancet 2015

Sundset et al: Outcome after mobilization within 24 hours of acute stroke: a randomized controlled trial, Stroke 2012.