Regional retningslinje - Sondeernæring til voksne

 

Hensikt

Å sikre at sondeernæring gis til voksne pasienter (≥ 18 år) på en trygg og forsvarlig måte.

 

Omfang

Retningslinjen omfatter administrering av sondeernæring hos voksne pasienter, og er retningsgivende for leger, sykepleiere og klinisk ernæringsfysiologer. For pasienter innlagt ved intensivavdeling gjelder egen retningslinjer, se relatert

For prosedyrer knyttet til nedleggelse av sonde, stell og håndtering av sonden, se lokale retningslinjer

HNT:

Ernæringssonde - nedleggelse, håndtering og fjerning

HMR:

Ernæringssonde til VOKSNE - nedleggelse, håndtering og fjerning

St. Olavs:

Ernæringssonde – nedleggelse og bruk (håndtering)

 

Bakgrunn

Sondeernæring brukes som supplerende eller eneste næring når matinntaket ikke er tilstrekkelig.

Dersom mage-tarmkanalen fungerer er sondeernæring å foretrekke fremfor intravenøs ernæring. Sondeernæring opprettholder fordøyelsesfunksjonen, tarmslimhinnens struktur og funksjon, fremmer motilitet og beskytter mot bakterieovervekst. Sammenlignet med intravenøs ernæring gir sondenæring mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

 

Ansvar

Yrkesgruppe	Rolle
Lege	Ordinerer oppstart av sondeernæring
Klinisk ernæringsfysiolog	Etter henvisning fra avdelinger hvor tjenesten er tilgjengelig kan klinisk ernæringsfysiolog: Vurdere indikasjon på sondeernæring sammen med sykepleier og lege Lage ernæringsplan for sondeernæring og følger opp etter behov. Veilede ved problemer/spørsmål med sondeernæring.
Sykepleier	Administrerer og monitorerer sondeernæring etter gjeldende ernæringsplan. Dokumenterer hva som er gitt av sondeernæring, og inntak/tilførsel av energi og protein i pasientens journal.

 

Indikasjon

Sondeernæring er indisert ved

• Utilstrekkelig energiinntak (<60 % av estimert behov for 1-2 uker).
• Preoperativ ernæringsbehandling.
• Ved forventet lavt matinntak (for eks. svelgparese, opr. i øvre GI).

 

Sondeernæring kan være kontraindisert ved

• Alvorlig dysfunksjon i mage-tarm-kanalen (f.eks. inflammasjon, særlig peritonitt med

tarmparalyse, postoperativ paralyse, obstruksjon eller annet).

• Manglende tilgang til mage-tarm-kanalen eller store tap gjennom fistler eller stomier.

• Situasjoner hvor sondeernæring ikke har ønsket effekt, f.eks. ved alvorlig kvalme, brekninger med fare for aspirasjon til luftveiene, malabsorpsjon med diaré eller retensjon som varer selv om tiltak er prøvd ut.
• I livets sluttfase vil etiske refleksjoner være avgjørende.

 

Valg av administrasjonsmåte og sondeplassering

Ved behov for sondeernæring <4 uker benyttes nasogastrisk/nasojejunal sonde.

Gastrisk tilførsel er førstevalg da ventrikkelen har bedre toleranse for høyere hastigheter, hyperosmolare løsninger og bolustilførsel.

Ved risiko for aspirasjon, ventrikkelretensjon, vedvarende oppkast og/eller øvre GI-kirurgi anbefales jejunalsonde.

 

Ved behov for sondeernæring >4 uker vurderes gastrostomi/jejunalstomi (PEG/PEJ). Jejunokateter bør vurderes for pasienter som skal gjennomgå omfattende bukkirurgi (jejunokateter anlegges i

forbindelse med operasjon, PEJ anlegges ved hjelp av endoskopi).

 

Estimering av energi-, protein- og væskebehov

Energibehov

Estimert energibehov er kun veiledende. Vekt må kontrolleres, og ernæringsbehov justeres ut fra pasientens vektutvikling. Vekt bør måles 1-2 ganger ukentlig.

Tilstand	Energibehov
Sengeliggende pasient	30 kcal/kg/døgn
Oppegående pasient	35 kcal/kg/døgn
Pasient i oppbyggingsfase	40 kcal/kg/døgn
Korrigeringsfaktorer
Alder 18-30 år	+ 10 %
Alder >70 år	- 10 %
Febril	+ 10 % for hver o C temperaturstigning
Underernært pasient med KMI<18.5 (<22 ved alder >70 år)	+ 10 %
Fedme, KMI ≥30	Kvinner: [10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) – 161] x aktivitetsfaktor 1,2 til 1,4a Menn: [10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) + 5] x aktivitetsfaktor 1,2 til 1,4a
Intensivpasienter	Se egne retningslinjer for ernæring til intensivpasienter. HNT ID 16386 og ID 15716, HMR ID 29220, STO 8362.

^a Stillesittende/sengeliggende 1,2. Stillesittende og oppegående (men lite aktiv) 1,4.

 

Proteinbehov

Tilstand	Proteinmengde*
Kronisk syke / eldre (≥65 år)	1,2-1,5 g/kg/døgn
Kritisk syke, større kirurgiske inngrep	1,5-2,0 g/kg/døgn
Friske	1 g/kg/døgn
Svekket nyre eller leverfunksjon	Henvis til klinisk ernæringsfysiolog for individuell vurdering der tjenesten er tilgjengelig.

*Ved BMI>30 bruk korrigert kroppsvekt (Idealvekt (vekt ved KMI 23) + 0,4 (innkomstvekt-idealvekt).

Væskebehov

Tilstand	Væskemengde
Generelt	30 ml/kg kroppsvekt (minimum 1500 ml ved lav kroppsvekt)
Feber	Øk med opptil 10 % for hver grad Cº forhøyet temperatur
Ved stort væsketap som diaré, svette, oppkast, feber, tap gjennom fistler	Øk med tilsvarende tapet eller med 10 %
Sykdomstilstander som hjertesvikt, nyresykdom etc.	Individuell vurdering

 

Valg av sondeløsning

Sondeløsning med fiber er førstevalget dersom det ikke foreligger spesielle forhold med tarmfunksjonen som tilsier at pasienten ikke tolerer fiber. Fiber bedrer fordøyelsen og forebygger obstipasjon.

Oversikt over utvalgte sondeløsninger*

Sondeløsning	Kcal/ml	Protein/ 100 ml	Indikasjon	Produktnavn	Fullverdig ved gitt volum
Standard, med og uten fiber	1	4 g	Normalt energi- og proteinbehov.	Fresubin Original Fibre Fresubin Original	1500 ml 1500 ml
Energitett, med og uten fiber	1,5	6-10 g	Forhøyet energibehov eller væskerestriksjon.	Fresubin Energy Fibre Fresubin Energy	1500 ml 1500 ml
Proteinrik**	1,25-1,28	6,3 g	Økt proteinbehov, f.eks. ved metabolsk stress, sårtilheling.	Nutrison Protein Plus Multi Fibre Nutrison Protein Plus	1200 ml   1200 ml
Malabsorpsjon	1,0 1,3 1,5	4,5 6,7 9,4	Redusert evne til å fordøye protein eller fett.	Survimed OPD Survimed OPD HN Peptamen AF	1500 ml 1000 ml 1000 ml
Redusert glukose-toleranse	1,0 1,5	4,5 7,5 g	Dårlig regulert blodsukker.	Diben Diben 1,5 kcal HP	1350 ml 1000 ml

*Gjelder LIS 2104 fra 01.05.21 – 31.01.24

** Mange somatisk syke pasienter har økt proteinbehov.

 

Alle sondeløsninger er glutenfrie og laktosefrie. I tillegg finnes det spesialtilpassede sondeløsninger ved ulike sykdommer/tilstander, bl.a. melkeproteinallergi, katabole tilstander, kritisk syke, væskerestriksjon, saltrestriksjon og toleranseproblematikk. For vurdering av behov for sykdomsspesifikke sondeløsninger henvis til klinisk ernæringsfysiolog der tjenesten er tilgjengelig.

 

Valg av oppstart- og opptrappingshastighet

Generelt ved oppstart

• Pasienten bør ligge med hevet overkropp (ca. 30-45 grader) for å redusere risiko for aspirasjon.
• Gradvis tilvenning er oftest nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter.
• Ved risiko for reernæringssyndrom anbefales langsom oppstart med kontinuerlig tilførsel, hyppig overvåkning av elektrolytter og tilskudd av tiamin (Se EQS-retningslinje «Reernæringssyndrom, retningslinjer for forebygging» under relatert

 

Oversikt over sondeplassering og tilførsel

Sondeplassering	Tilførsel	Kommentar	Indikasjon
Til magesekk (ventrikkel)	Kontinuerlig	Tilføres med ernæringspumpe.   Gir færre komplikasjoner, sjeldnere refluks, mindre magesmerter og diaré.	Nedsatt mage-tarmfunksjon Diaré Problemer i lever/gallevei/pankreas Underernæring Bevisstløshet Svært syke Lengre perioder uten mat i tarmen Intensivpasienter
	Periodisk	Tilføres med ernæringspumpe.
	Bolus	Tilføres med ernæringspumpe eller sprøyter.   Rask infusjon og/eller store volum kan medføre diaré, magekrampe, kvalme, oppblåsthet og magesmerter.	God mage- tarmfunksjon Normalt matinntak inntil oppstart med sondeernæring Stabile pasienter Ligner på ordinært måltidsmønster og kan være fysiologisk gunstig. Urolige pasienter som ikke vil være koblet til en pumpe.
Til tynntarm (duodenum eller jejunum)	Kontinuerlig	Skal alltid gis kontinuerlig med pumpe.   Maksimal tilførselshastighet 125 ml/t.	Ved høy risiko for: Aspirasjon Oppkast Gastroparese

 

Opptrapping

I opptrappingsfasen vil ikke pasientens energi- og væskebehov nås. Ekstra væske enten enteralt eller i.v. vil være nødvendig. Ta høyde for evt. komplikasjoner under opptrapping, se egen del i retningslinjen. Når pasientens energibehov er nådd kan tilførselshastigheten økes videre ved god toleranse.

 

Langsom opptrapping anbefales ved

• lavt matinntak over mer enn 4 døgn
• total intravenøs ernæring mer enn 4 døgn
• tilførsel direkte i tynntarm
• nedsatt tynntarmsfunksjon
• bevisstløs pasient
• alvorlig underernært pasient (BMI <17), vekttap >20% siste 3 mnd. og andre pasienter som er i risiko for reernæringssyndrom (Se EQS-retningslinje «Reernæringssyndrom, retningslinjer for forebygging» under relatert. For pasienter i risiko for reernæringssyndrom er energitilførsel (kcal/kg) styrende for hvor raskt opptrappingen skal gå.

 

Dag	Tilførselshastighet	Maks. anbefalt volum*
1	25 ml/t	500 ml
2	40 ml/t	800 ml
3	55 ml/t	1100 ml
4	75 ml/t	1500 ml
5	100 ml/t	2000 ml
Videre	Opptrapping til pasientens behov for energi, protein og væske dekkes.

* Hvor stort volum pasienten skal ha avhenger av energibehov og energitetthet på sondeløsningen. Vær oppmerksom på at ved risiko for reernæringssyndrom skal det ofte mindre volum til for å nå energibehovet i opptrappingsfasen, særlig ved bruk av energitette sondeløsninger.

Normal opptrapping anbefales ved

• Normalt matinntak inntil start av sondeernæring og god mage-tarmfunksjon.

Dag	Tilførselshastighet	Volum
1	50 ml/time	1000 ml
2	75 ml/time	1500 ml
3	100 ml/time	2000 ml
Videre	Opptrapping til pasientens behov for energi, protein og væske dekkes.

 

 

 

 

 

 

 

 

Oppstart bolusmåltider

• Anbefales kun ved normal mage-tarmfunksjon og normalt matinntak frem til oppstart sondeernæring

Dag	Mengde per bolusmåltid	Tilførselstid	Antall måltider
1	100-250 ml	30-60 min	4-6
2	Øk med 25-50 ml pr måltid/pr dag.
Videre	Tilpasses behov og toleranse	Tilpasses toleranse	Tilpasses dagsprogram

Måltidene gis på dagtid med minimum 2 timers pause mellom hvert måltid.

 

Overgang fra kontinuerlig tilførsel til bolusmåltider

• Anbefales kun ved normal mage-tarmfunksjon
• Vurderes individuelt ut fra mengde sondemat og pasientens toleranse

 

Monitorering

Under opptrapping vurder følgende daglig.

• Pasientens toleranse, f.eks. magesmerter, kvalme, oppfylt/stinn mage, sondematsmak i munnen

• Kontroll av elektrolytter ved risiko for reernæringssyndrom (Se EQS-retningslinje «Reernæringssyndrom, retningslinjer for forebygging» under relatert)
• Væskebalanse
• Eliminasjon
• Ødemer
• Vekt før oppstart, deretter ukentlig eller oftere etter individuell vurdering

 

Ved stabil fase vurder ukentlig. Ved langtidssondeernæring (>1 mnd og stabil medisinsk tilstand) vurder månedlig.

 

Problemer/komplikasjoner med sondeernæring og tiltak

Ved endring av sondeernæring (totalt volum, endre sondeløsning) i forhold til plan må det kontrolleres at energi-, protein-, væske- og mikronæringsstoffbehov dekkes i tilsvarende grad som planen. Ved usikkerhet, kontakt klinisk ernæringsfysiolog.

Problem	Mulige årsaker	Tiltak
Reernæringssyndrom	For rask opptrapping av energitilførsel	Se EQS-retningslinje «Reernæringssyndrom, retningslinjer for forebygging» (HMR ID 33134, HNT 22897, STO ID 24714).
Aspirasjon	Feilplassert nasogastrisk sonde	Kontroller plassering med røntgen.
	Ryggleie	Heve sengens hodeende til 30-45 grader under og en time etter tilførsel .
	Redusert bevissthet	Bruk sedativer minst mulig. Tilpass tidspunkt for ernæring til mer våkne perioder.
	Ventrikkelretensjon	Se tiltak under kvalme/oppkast.
	Refluks	Vær forsiktig med bolustilførsel (store volum over kort tid).
Diaré	Antibiotika	Reduser tilførselshastighet. Bytt til fiberholdig løsning eller annen spesialtilpasset løsning ved behov.
	For høy tilførselshastighet	Reduser tilførselshastigheten til forrige tolererte hastighet eller til kontinuerlig tilførsel. Hvis sonden ligger direkte i tynntarm, bør ikke hastigheten overstige 125 ml/t.
	For kald/varm sondeernæring	Kontroller at sondeernæringen har romtemperatur.
	Væske som gis gjennom sonde	Tilførsel av annen væske kan ha blitt gitt for hurtig.
	For store bolusmåltider	Gi mindre bolusmengde per måltid.
Kvalme Oppkast	For høy tilførselshastighet	Reduser tilførselshastigheten til forrige tolererte hastighet eller til kontinuerlig tilførsel.
	For høy osmolaritet	Bytt til sondeløsning med lavere osmolaritet.
	Gastroparese/ventrikkelretensjon	Legemidler mot gastroparese.
	For kald/varm sondeernæring	Sjekk at sondeernæringen har romtemperatur.
	For stor mengde sondeernæring	Sjekk om tilførsel er høyere enn behov (energi- og væskebehov).
	Dehydrering	Sjekk væskeinntak og farge på urin. Sondeernæring inneholder ca. 80 % vann.
Forstoppelse	Nedsatt tarmfunksjon	Regelmessig avføringsmiddel kan være nødvendig.
	Utilstrekkelig fibertilførsel	Forsøk fiberholdig løsning med forsiktig opptrapping.
	Lite fysisk aktivitet	Høyere fysisk aktivitet gir mindre forstoppelse. Selv bevegelse i sengen kan ha god effekt.
Mekaniske problemer Tilstoppet sonde	Dårlig gjennomskyllet sonde Rester av sondeernæring eller medisin.	Rens endestykkene av slangen med en q-tips. Skyll sonden med vann (10-20 ml). Hvis dette ikke hjelper, kan det sprøytes kullsyreholdig drikke, 10% saltvannsløsning eller ananasjuice i sonden. La stå i ca. 1 time. Skyll etter med vann. Forebyggende tiltak er det viktigste se punkt om håndtering av sondeløsning, ernæringssonde og ernæringssett

Ved utskrivelse

Lege:

• Skrive resept på sondeernæring og søke Helfo om refusjon på blåresept
• Signere søknad om behandlingshjelpemidler (ernæringspumpe, stativ, sekk ved behov)
• Skrive/signere rekvisisjon på forbruksmateriell (slangesett, sprøyter, mellomstykker, evt. kompress).

Sykepleier:

• Opplæring av pasient/pårørende/helsepersonell i primærhelsetjenesten
• Fylle ut søknad til behandlingshjelpemidler (ernæringspumpe, stativ, sekk ved behov).
• Fylle ut rekvisisjon på forbruksmateriell (slangesett, sprøyter, mellomstykker, evt. kompress)
• Bestille levering av sondeernæring og forbruksmateriell til pasienten.

Klinisk ernæringsfysiolog, evt. lege:

• Ferdigstille ernæringsplan som sendes til neste omsorgsledd, inkl. plan for monitorering og oppfølging.

Relatert

Se under relatert i EQS