Erkjenne når pneumoni med Pneumocystis jirovecii (PCP) bør mistenkes. Sørge for adekvat diagnostikk, behandling og oppfølging.
Leger og sykepleiere.
Pasienter med mistenkt eller påvist pneumoni med Pneumocystis jirovecii.
Pneumocystis jirovecii er en sopp (ascomycet) som finnes i naturen, og smitte skjer gjennom inhalasjon av sporer. 85% er seropositive ved 20 mnd alder. Kolonisering er alminnelig. Det er nesten bare dem med defekt cellulært immunforsvar som blir syke av soppen. Lungeinfeksjonen smitter ikke mellom immunfriske mennesker. Inhalasjonssmitte til immunsupprimerte forekommer.
Dominerende kliniske manifestasjoner er feber, hoste og dyspné. Symptomene har oftest vart minst et par uker ved hiv, mer akutt sykdom ses ved annen immunsuppresjon.
Risikoen uten profylakse er betydelig ved ubehandlet hiv-infeksjon med CD4 < 200 celler/µl, eller ved CD4 < 100 celler/µl tross god virussuppresjon. Risikoen øker jo lavere CD4-tallet er og jo høyere hiv-viremien er.
Risikoen for infeksjon er øket ved iatrogen immunsuppresjon som rammer det cellulære immunforsvaret. Behandling med steroider tilsvarende prednisolon 20 mg eller mer daglig i minst 1 måned gir risiko, risikoen øker med varighet av behandlingen.
Risikoen er ellers høyest ved akutt leukemi, kronisk lymfatisk leukemi, nonhodgkin lymfom og etter lungetransplantasjon og hjerte-lungetransplantasjon, samt som følge av behandling for polyarteritis nodosa, granulomatøs polyangiitt (Mb Wegener) og polymyositt/ dermatomyositt.
Øket risiko ses også ved annen cancer, inflammatoriske sykdommer, etter organtransplantasjon og ved hypogammaglobulinemi.
Risikoen er høy ved enkelte medfødte immunsvikttilstander (severe combined immunodeficiency (SCID) og primær CD4-lymfopeni).
Lungeaffeksjon er vanligst, men soppen kan også infisere lymfeknuter, milt, beinmarg, lever, GI-tractus, øyne, binyrer, thyreoidea, nyrer og hjerne. Det vanligste er diffuse, interstitielle infiltrater radierende ut fra lungehilus, med alle mønstre (også normalt rtg thorax) forekommer. Mattglassforandringer ses ofte på CT thorax. Normal CT thorax gjør PCP lite sannsynlig.
PCR av bronkialskyllevæske (BAL) har sensitivitet 90-99% (11) og spesifisitet 90-100% ved hiv, men den er mindre spesifikk ved non-hiv (8). Antall organismer er som regel lavere ved PCP ved non-hiv enn ved hiv. Semikvantitativ PCR i BAL kan gi informasjon om sannsynligheten for infeksjon. Ved positiv pneumocystis-PCR av BAL hos pasienter uten hiv taler CT-verdi på 36 eller lavere for infeksjon. Sensitivitet og spesifisitet varierer dog med diagnosen som er årsak til immunsvikten (1). PCP-profylakse reduserer sensitiviteten. Transbronkial biopsi har 95-100% sensitivitet (11).
Forhøyet -D-glukan i serum (gjøres på OUS, Rikshospitalet) støtter diagnosen, men funnet er uspesifikt. Sensitiviteten er best for hiv-pasienter.
Utredning mhp PCP innebærer rtg thorax/CT thorax og semikvantitativ PCR i luftveissekret. Påvisning av Pneumocystis i bronkialskyllevæske (BAL) er bedre enn ekspektorat og indusert sputum, mens lungebiopsi er best. Materiale fra øvre luftveier er ikke egnet.
21 dagers kur.
- Trimetoprim-sulfametoxazol (TMS): Tm 15-20 mg/kg/dag fordelt på 3-4 doser:
- PaO2 > 8,0 kPa (60 mmHg) -> TMS 4 tbl x 3-4
- PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) -> TMS i.v. 4 ampuller x 4.
< 50kg: 3 ampuller x 4
Lavere doser (Tm 10-12 mg/kg/dag) kan være like effektive og gi mindre bivirkninger (6, 8, 9).
Alternativer ved mild til moderat PCP:
- Dapson p.o. 100 mg x 1 (obs ved G6PD-mangel) + trimetoprim 5mg/kg x 3
- Klindamycin 450 mg x 4/ 600 mg x 3 p.o./i.v. + primakin 30 mg x 1 p.o. (obs ved G6PD-mangel)
- Atovakvon p.o. 750 mg x 2, til fettrik mat (kun ved PaO2 > 12,4 kPa).
- Pentamidin i.v. 4 mg/kg x 1 / minst 60 min. (ikke ved GFR < 60 eller pankreatitt). Kan også gis ved alvorlig PCP.
– GFR >30: Full dose (15-20 mg/kg/d, delt på 4)
– GFR 15-30: Full dose i 48-72 t, så halv døgndose (7,5-10 mg/kg/d, delt på 1-2).
– GFR <15: Full dose (3,75 - 5 mg/kg) hver 48. time, evt halv dose hver 24. time
Ved benmargssuppresjon pga TMS: Gi leukovorin evt G-CSF.
Ved moderat utslett: Gi antihistamin.
Ved dapson og ved primakin: Risiko for hemolyse ved G6PD-mangel. G6PD kontrolleres før behandling (Oslo Universitetssykehus).
Kryssallergi dapson/sulfa: Ca 7%.
Ved pentamidin: Økt risiko for nyresvikt, pankreatitt, hypoglykemi under/ hyperglykemi etter behandling, torsade de pointes.
Gravide: Gi folinsyretilskudd. Tm unngås i 1. trimester. TMS (sulfametoxazol) gir risiko for kjerneikterus hos barnet gitt i siste trimester.
Interaksjoner med TMS:
Hyperkalemi (ACE-hemmer)
PT-INR forhøyet (Marevan), gå evt midlertidig over til Klexane.
- Ved PaO2 < 9,3 kPa (70 mmHg), startdose prednisolon 40 mg x 2, startes innen 72 timer etter antibiotika mot PCP.
- Metylprednisolon i.v.: Dose ¾ av prednisolon.
Anbefalt nedtrapping av prednisolon: 40 mg x 2 i 5 dager, så 40 mg x 1 i 5 dager, så 20 mg x 1 i 11 dager.
- CD4 < 200 celler/µl uansett årsak
- CD4 < 14% uansett årsak.
- Primær immunsvikt: SCID, CD4-lymfopeni, hyper IgM-syndrom.
- ALL under kjemoterapi
- Behandling med alkylerende stoffer (ex fludarabin, kladribin) alene
eller triazener (ex temozolomid) i kombinasjon med steroider eller
strålebehandling
- Benmargstransplantasjon/ organtransplantasjon: 6-12 mnd tid etter tx
+ ved intensivert immunsuppresjon
- Ved bruk av prednisolon minst 20 mg som også har annen
immunsuppresjon (medikasjon eller sykdom)
- Bruk av anti CD-52 monoklonalt antistoff: Til CD4 > 200 celler/µl i 2
mnd
- Behandling med fosfatidylinositol 3-kinasehemmere eller Bruton
tyrosin kinase-hemmere
Alternativer til TMS-profylakse:
Dapson 100 mg x 1
Dapson 50 mg x 1+ pyrimetamin 50 mg ukentlig + leukovorin 25 mg ukentlig
Pentamidin inhalasjon 300 mg månedlig (på Respigard II)
Atovakvon 1500 mg x 1.
- Hiv: Til CD4 > 200 celler/µl ved 2 målinger over 3 mnd. eller ved CD4
> 100 celler/µl forutsatt full virussuppresjon
- Non-hiv: Sekundærprofylakse kontinueres så lenge pasienten er immunsupprimert.
2. Levine SJ et al: Diagnosis of Pneumocystis carnii pneumonia by multiple lobe, site-directed bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis 1992; 146:838
4. D’Egidio, Gianni et al: Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis is not required with a CD4+ T-cell count < 200 cells/μl when viral replication is suppressed. AIDS 2007;21: 1711.
5. The Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE): Is It Safe to Discontinue Primary Pneumocystis jiroveci Pneumonia Prophylaxis in Patients with Virologically Suppressed HIV Infection and a CD4 Cell Count <200 Cells/µL? Clin.Inf.Dis. 2010;51: 611.
6. Butler-Laporte G. et al: Low Dose TMP-SMX in the treatment pf Pneumocystis jiroveci pneumonia. Open Forum Inf. Dis. 2020: 7:ofaa112
7. Azoulay E. et al: Polymerase chain reaction for diagnosis of pneumocystis pneumonia in non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest 2009; 135:655
8. Thomas M. et al Good outcome with trimethoprim 10 mg/kg/day-sulfamethoxazole 50 mg/kg/day for Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV infected patients. Scand J Infect Dis. 2009;41(11–12):862–8
9. Nagay, Tatsuya et al: Low-Dose vs Conventional-Dose Trimethoprim-Sulfamethoxazole Treatment for Pneumocystis Pneumonia in Patients not infected with HIV. Chest 2024;165 (1):58-67
10. Inoue, Norihiko et al: Adjunctive Corticosteroids decreased the risk of Mortality of non-HIV Pneumocystis Pneumonia. International Journal of Infectious Diseases 2019; 79:109-115.
11. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2019. Pneumocystis Pneumonia | NIH (hiv.gov)
12.Thomas C., et al: Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in patients without HIV. UpToDate 2024.