Innledning

Legemiddelsamstemming (LMS) er en strukturert metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker. Dette gjøres gjennom å innhente informasjon om pasientens legemiddelbruk fra skriftlige kilder og pasienten/pårørende. Prosessen inkluderer også oppdatering av reseptformidler og dokumentasjon av legemiddelsamstemmingen.

Ved hver overgang i et pasientforløp må det sikres at den som overtar det medisinske behandlingsansvaret har en komplett oversikt over alle legemidler pasienten bruker på det aktuelle tidspunkt, Legemidler i bruk (LIB). LIB er grunnlaget for pasientens videre behandling.

 

Legemiddelsamstemming og forordning av legemidler i Helseplattformen starter umiddelbart ved mottak av pasient og fullføres senest 24 timer etter innleggelse, eller før kirurgi.

Ved utskrivning skal epikrise med oppdatert legemiddelliste alltid følge pasienten.

Endringer som er gjort i pasientens legemiddelbehandling skal begrunnes.

 

Ved ordinære polikliniske konsultasjoner og dagbehandling som omfatter legemiddelbehandling og endringer i LIB, skal lege sørge for en oversikt over pasientens legemiddelbruk. Det er likevel ikke forventet at det skal gjøres en fullstendig legemiddelsamstemming i forbindelse med poliklinisk konsultasjon.

 

Hensikt og omfang

Formålet med prosedyren er å forebygge pasientskader som følge av feil bruk av legemidler hvor årsaken er manglende/feilaktig overføring av informasjon om pasientens legemiddelbruk.

 

Prosedyren gjelder for helsepersonell som utfører legemiddelsamstemming.

 

Ansvar

Klinikksjef/ avdelingssjef/ seksjonsleder har ansvar for å organisere og herunder definere hvem som skal utføre oppgavene i samstemmingsprosessen og sørge for at disse har fått nødvendig opplæring. Medhjelperoppgaver kan delegeres sykepleier, vernepleier, farmasøyt og annet helsepersonell med nødvendig kompetanse.

Lege og annet helsepersonell i akuttmottaket har ansvar for å gjennomføre legemiddelsamstemmingen så langt som mulig dersom pasienten innlegges via akuttmottak.

Lege og annet helsepersonell ved sengeposter har ansvar for å:

·         sjekke status for samstemming og aktive forordninger når de tar imot pasientene på sengepost for å kunne identifisere om det er behov for oppfølging fra lege.

·         fullføre legemiddelsamstemmingen for pasienter der samstemming ikke er ferdigstilt i akuttmottak.

·         gjennomføre legemiddelsamstemming for pasienter som innlegges direkte på sengepost.

 

Lege har det endelige ansvar for legemiddelsamstemmingsprosessen.

 

Arbeidsbeskrivelse

Legemiddelsamstemming er en prosess der det ofte kan være flere involvert, både ulike yrkesgrupper og avdelinger. Ideell arbeidsflyt vil være å følge trinnene som beskrevet nedenfor.

Legemiddelsamstemming i Helseplattformen (HP) består av 3 trinn:

 

Trinn 1 - Innhent ekstern informasjon – resepthåndtering (lege, medhjelper)

Resepter vil legge seg i journal automatisk med noen unntak, som må håndteres manuelt:

·         Duplikate resepter

·         Resepter med samme virkestoff

·         Pasientrapporterte legemidler

·         Utløpte resepter

 

Viktige momenter i trinn 1:

·         Nylig utløpte resepter (siste 4 måneder) vil være synlig i trinn 1, det må tas stilling til om behandling fortsatt er aktuell

·         For duplikater tas nyeste resept inn, øvrige tilbakekalles (lege).

·         Marker Merk eksterne legemidler som gjennomgått ved godtakelse når trinn 1 er fullført. Dette kommuniserer at alle resepter er tatt stilling til i trinn 1. Banner vil da bli grønt.

 

Trinn 2 - Legemiddelsamstemming – pasientintervju (lege/medhjelper)

·         Sjekk at trinn 1 er fullført (grønt banner øverst i trinn 2). Ved oransje banner, gå tilbake til ekstern info og fullfør trinn 1.

·         Avklar etterlevelse for hvert legemiddel (Dispenseringsrapport viser alle utleveringer fra apotek).

·         Legg inn ev. manglende legemidler som pasientrapportert.

·         Sett Status samstemming – Viktig for å dokumentere hva som er utført og hva som gjenstår.

o Fullført: Trinn 1 og 2 er fullført.

o Følges opp: Trinn 2 (og ev. trinn 1) er ikke ferdigstilt. Bruk statuskommentar for å beskrive behov for oppfølging.

·         NB! Marker alltid Merk som gjennomgått uavhengig om samstemming er fullført eller ikke. Dette lagrer et øyeblikksbilde av legemiddellisten som kan være nyttig senere i pasientforløpet.

·         For Helse Møre og Romsdal HF: bruk sjekklisten i sidepanelet i pasientsamtalen.

 

Trinn 3 - Forordne legemidler for innleggelsen (lege)

·         Sjekk Status samstemming for trinn 1 og 2

·         Ta stilling til funn og kommentarer fra trinn 2.

·         Beslutte hvilke legemidler pasienten skal ha under innleggelsen (Forordne, Forordne og nulle, Ikke forordne, Seponere)

o   Seponer: resepten tilbakekalles.

o   Ikke forordne: for legemidler pasienten skal ha resept på, men ikke bruker for øyeblikket, f. eks. sesongbehandling av allergi.

·         Når alle legemidlene på venstre side er tatt stilling til, vil banner i sidepanel bli grønt.

 

Valg av arbeidsflyt

Før legemiddelsamstemmingen starter, undersøk hvor pasienten kommer fra og om noen andre har startet arbeidet. Bruk tabellen under for å velge arbeidsflyt.

Pasientgruppe	Valg av arbeidsflyt ved innleggelse
Pasienten håndterer legemidler selv	Gjennomfør alle 3 trinn
Pasienten har hjelp av hjemmetjeneste til legemiddelhåndtering Kommunen bruker HP	Sjekk NB-flagget eller hjerteikonet øverst i storyboard om grad av bistand. Der hjemmetjenesten har totalansvar for legemidlene: ·         Gå rett til trinn 3 Forordne for innleggelse (Hjemmetjenesten har utført trinn 1 og 2) ·         Sett status samstemming til «Fullført». Der hjemmetjenesten leverer ut multidose/dosett · Dersom det ligger resepter i trinn 1 som hjemmetjenesten ikke administrerer, må disse tas stilling til. Legemidlene i trinn 2 gir en oversikt over hvilke legemidler hjemmetjenesten har lagt i dosett eller som inngår i multidose · Sjekk når listen sist ble gjennomgått · Undersøk ev. etterlevelse med pasient/ pårørende   Der hjemmetjenesten bare bistår pasient med enkeltlegemidler (eks. insulin) · Gjennomfør alle 3 trinn
Pasienten har hjelp av hjemmetjeneste til legemiddelhåndtering Kommunen bruker ikke HP	·         Gjennomfør alle 3 trinn ·         Innleggelsesrapport fra kommunen er aktuell som tilleggskilde i trinn 2
Pasienter som innlegges fra sykehjem Kommunen bruker HP	Fra langtidsplass: · Gjenforordne fra forrige innleggelse ·         Sett status samstemming til «Fullført». Fra korttidsplass: · Gjenforordne fra forrige innleggelse under Forordninger for innleggelse i trinn 3 · Sjekk alltid om det er relevante resepter i trinn 1 som skal hentes inn og forordnes for innleggelse
Pasienter som innlegges fra sykehjem Kommunen bruker ikke HP	Fra Langtidsplass: · Nyforordne alle legemidler basert på innleggelsesrapport fra sykehjemmet. Bør gjøres i fanen Aktive forordninger ·         Sett status samstemming til «Fullført».   Fra korttidsplass: · Nyforordne alle legemidler basert på innleggelsesrapport fra sykehjemmet · Sjekk i tillegg om det er relevante resepter i trinn 1 som skal hentes inn og forordnes for innleggelse
Pasienter som re-innlegges fra hjemmet i løpet av 3 dager	·         Gjenforordne fra forrige innleggelse under Forordninger for innleggelse i trinn 3 ·         Sjekk alltid om det er relevante resepter i trinn 1 som skal hentes inn og forordnes for innleggelse ·         Henvisning eller epikrise fra forrige innleggelse benyttes som støtte i tillegg.
Pasienter som overflyttes internt i sykehuset Annen avdeling eller annet sykehus i samme HF	·         Inneliggende forordninger ligger klare i fanen Aktive forordninger ·         Ved mottak av pasient sjekk status for samstemming (trinn 2), og fullfør legemiddelsamstemming dersom ikke gjort.
Pasienter som overflyttes mellom somatikk og psykiatri/rus Pasienter som overføres fra sykehus i annet HF med HP	· Gjenforordne fra forrige innleggelse ·         Ved mottak av pasient vurder om det er nødvendig å gjennomføre legemiddelsamstemming
Pasienter som overflyttes fra sykehus i annet HF uten HP	· Gjennomfør alle 3 trinn · Epikrise må brukes som kilde sammen med resepter i trinn 1

Arbeidsflyt under innleggelse

Hvor pasienten kommer fra er av betydning for hvordan man gjennomfører legemiddelsamstemmingsprosessen. Dette er beskrevet i tabell under Valg av arbeidsflyt.

Innleggelse

 

Figur 1 viser arbeidsflyt ved innleggelse via akuttmottak

 

I akuttmottak

·         Legemiddelsamstemming skal som hovedregel gjennomføres i akuttmottak.

·         Dersom ikke mulig å gjennomføre alle tre trinn, skal trinn 1 og 3 gjøres i akuttmottak. Sett status Følges opp og beskriv hva som må følges opp i statuskommentar.

·         Trinn 2 må da gjøres på sengepost.

På sengepost

Medhjelper:

·         Ved mottak av pasient sjekk status for samstemming (trinn 2), og fullfør samstemming dersom ikke gjort. Sett status til Fullført.

·         Ved avvik som krever snarlig oppfølging, ta kontakt med ansvarlig lege.

Lege:

·         Ved førstedags visitt følg opp status og ev. resultat av samstemmingen.

·         Ved behov for endringer i legemidlene som følge av legemiddelsamstemmingen, skru på side-ved-side visningen i Aktive forordninger og endre aktuelle legemidler.

 

Innleggelse rett til sengepost (elektiv innleggelse) eller prepol

Figur 2 viser arbeidsflyt ved innleggelse sengepost

 

Rett til sengepost:

·         Utfør aktuelle trinn i rekkefølge (1à2à 3).

Innleggelse via prepol:

·         Gjennomfør legemiddelsamstemmingstrinnene i fremtidig kontakt (innleggelsesklargjøring). Dersom fremtidig kontakt ikke er opprettet, utfør trinn 1 og 2 i prepol-kontakten.

·         Lege forordner med Signer og hold.

·         Ved innleggelse må legemidlene frigis. Sjekk at det ikke har tilkommet endringer i legemidlene etter utført samstemming.

Innleggelse fra poliklinikk:

·         Utfør aktuelle trinn i rekkefølge (1à2à3) i Direkte innleggelse

·         Om det ikke er mulig å gjennomføre trinn 2, sett da status Følges opp. Bruk statuskommentar for å beskrive behov for oppfølging.

·         Sluttføres på sengepost.

Poliklinikk og dagbehandling

Legemiddelsamstemming bør gjennomføres for alle konsultasjoner som omfatter legemiddelbehandling og endringer i LIB.

Poliklinikk

Legemiddellisten i aktiviteten Videre plan viser legemidler som allerede er lagt inn i journal. Sjekk trinn 1 (ekstern info) og hent inn aktuelle resepter.

Avklar etterlevelse for hvert legemiddel og utfør endringer så reseptene stemmer med faktisk legemiddelbruk.

Dagbehandling

·         Kirurgi: trinn 1 og 2 bør være fullført før kirurgi.

·         Annen dagbehandling: vurder behovet

Utskrivning

Til annen institusjon med eller uten HP («fra seng til seng»)

Kontroller og oppdater legemidlene under Aktive forordninger. Legemiddellisten i utnotat, som epikrisen er basert på, hentes fra Aktive forordninger. Legemiddelsamstemming (oppdatering av resepter) i utskrivningsnavigator skal ikke utføres.

Til hjemmet

Ved utskrivning til hjemmet må resepter oppdateres og legemiddelsamstemming gjennomføres i navigator for utskrivning.

·         Fullført legemiddelsamstemming (grønt banner) er forutsetningen for at riktig legemiddelliste, basert på resepter, kommer med i utnotatet.

·         Endringer i legemiddelbehandling under oppholdet må beskrives i tillegg.

 

Tidspunkt for når utnotat opprettes og legesamstemming utføres har betydning:

·         Dersom legemiddelsamstemming utføres før utnotat opprettes (anbefalt arbeidsflyt), vil samstemt legemiddelliste trekkes inn.

·         Dersom legemiddelsamstemming utføres etter at utnotat er opprettet, må notatet oppdateres ved å trykke på knapp for oppdatering.

Overflytting

Til annen klinikk eller annet fagområde innenfor samme sykehus, og til sykehus innenfor samme Helseforetak

·         Kontroller og oppdater legemidlene under Aktive forordninger.

·         Legemiddelsamstemming (oppdatering av resepter) i utskrivningsnavigator skal ikke utføres. Dette gjøres av lege ved utskrivning til hjemmet.

 

Relaterte dokumenter og vedlegg (referanser)

Brukerveiledninger fra HP relatert

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Rundskriv: Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp