Innledning:

Glasgow Coma Scale (GCS) er en skala for vurdering av bevissthetsnivå.

Med bevissthetsnivå menes graden av våkenhet og vekkbarhet.

Skalaen er basert på en klinisk vurdering av tre enkle nevrologiske funksjoner:

·         Øyeåpning

·         Verbal respons

·         Motorisk respons

 

GCS ble presentert i 1974 av Teasdale og Jennet og er blitt etablert som en standard for evaluering av bevissthetsnivå. Pasienten gis en tallscore etter sin reaksjonsmåte på ulike stimuli. GCS bedømmer beste øyeåpning, beste motorisk respons og beste verbale respons. Skalaen gir minimum 3 og maksimum 15 poeng som totalscore. En totalscore på 3 er uttrykk for dyp koma uten noen form for respons, mens en skår på 15 er uttrykk for at pasienten er helt våken, klar og orientert.

Omfang:

GCS kan benyttes for vurdering av bevissthetsnivå uavhengig av årsak til bevissthetsreduksjon, men har funnet sin kliniske anvendelse først og fremst ved hodeskader og nevrokirurgiske sykdommer. Skalaen er best egnet som prognostisk faktor i det akutte forløp etter hode/hjerneskade, men benyttes også for å vurdere og beskrive bevissthetsnivåets utvikling over tid.

Arbeidsbeskrivelse:

Ansvar:

Helsepersonell som har ansvar for pasient der det er behov for vurdering av bevissthetsnivå.

Glasgow Coma Scale (GCS) skal benyttes rutinemessig hos pasienter med:

·         Traumatisk hodeskade

·         Subaraknoidalblødning (gjerne i tillegg til Hunt and Hess)

·         Annen hjerneblødning hvor kirurgi er/kan være indisert

·         Postoperativ fase hos nevrokirurgiske pasienter

Ved indikasjon benyttes skalaen også for øvrige pasientgrupper med intrakraniell skade eller sykdom som påvirker bevissthetsnivået.

 

 

 

 

 

Utførelse:

 

Øyeåpning, motorisk respons og verbal respons observeres ved hjelp av en gradvis forsterking av stimuli. Stimulering avsluttes på laveste responsnivå.

1.    Pasienten observeres uten stimulans

2.    Pasienten tiltales i normalt stemmeleie

3.    Pasienten tiltales med høy stemme

4.    Pasienten stimuleres med moderat kraft

5.    Perifer stimulering

6.    Sentral stimulering

 

Ved forverring med 2 poeng eller mer skal lege varsles, da det kan gi grunnlag for diagnostisk vurdering eller behandlingstiltak

 

Stimulering:

Reaksjon på plagsomme prosedyrer som suging i trachea, stikk i forbindelse med prøvetaking kan anmerkes som respons på smertestimuli.

Fysisk stimulering vil imidlertid vanligvis være som følger:

·         Trykk mot neglesengen (med penn). Perifer stimulering.

•  Klyp på trapezius: ved hjelp av tommel og pekefinger klyp, øk trykket gradvis.

·         Trykk mot n. supraorbitalis i overgang mellom øyehule og panne. Sentral stimulering.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stimulus må opprettholdes inntil 10 sekunder, og pasienten må gis tilstrekkelig tid til å respondere.

Fysisk stimulering bør kun utføres av personell med erfaring i observasjon av bevisstløse, og bør kun anvendes i forløpets akutte fase. I stabil fase bør fysisk stimulering kun utføres dersom aktuelle funn kan være av betydning for valg av behandling

 

Det kan tilføyes at pasienter kan glippe med øynene uten at dette oppfattes som et tegn på våkenhet. Dette vil vanligvis anmerkes som øyeåpning, men skjønnsmessige vurderinger tillates. Langvarig bevisstløse pasienter vil vanligvis etter en viss tid ha perioder med spontan øyeåpning, mens de i andre perioder ikke har øyeåpning på smertestimuli. I slike tilfeller bør det anmerkes hvorvidt man opplever å ha blikk-kontakt med pasienten, og om pasienten flytter blikket i retning stimuli i rommet.

Trykk mot n. supraorbitalis er ikke egnet til å fremkalle øyeåpning.

 

Glasgow Coma Scale:

 

 

Lett eller ingen hjerneskade med ingen eller minimal påvirkning av bevissthetsnivået gir score fra 13-15.

Betydelig redusert bevissthetsnivå og moderat hjerneskade gir score fra 9-12.

Bevisstløshet og alvorlig hjerneskade gir score fra 3-8.

 

Øyeåpning:

Score 4:

·         «Spontant» anmerkes dersom pasienten har åpne øyne uten stimulus.

Score 3:

·         «Ved tiltale» anmerkes dersom pasienten åpner øye(ne) etter verbal oppfordring.

Score 2:

·         «Ved smertestimulering» anmerkes dersom pasienten åpner øye(ne) etter trykk mot fingernegl, trapezius eller supraorbitalt.

Score 1:

·         «Ingen reaksjon» anmerkes dersom det er ingen øyeåpning, ingen forstyrrende omstendigheter.

IT:

·         «Lukket av lokal årsak» anmerkes dersom klinisk testing av denne funksjonen ikke er testbar

 

Verbal respons:

Score 5:

·         Pasienten scores som «orientert» dersom hen oppgir korrekt navn, sted og dato.

Score 4:

·         «Setninger, desorientert» scores dersom pasienten ikke er orientert, men kan kommunisere sammenhengende.

Score 3:

·         «Ord, usammenhengende» scores dersom pasienten har forståelige enkeltord.

Score 2:

·         «Uforståelige lyder» anmerkes dersom pasienten har uforståelige lyder, stønning.

Score 1:

·         «Ingen reaksjon» benyttes dersom pasienten ikke har lydrespons, ingen forstyrrende omstendigheter.

IT:

·         «Ikke testbar» anmerkes dersom det finnes faktorer som forhindrer kommunikasjon.

 

Motorisk respons:

Score 6:

·         «På oppfordring» scores dersom pasienten følger todelt oppfordring. Dette kan være å klemme/slippe hånden, gape/lukke munnen. Dersom pasienten har alvorlige lammelser kan hen bes om å blunke med øynene 2 ganger.

Score 5:

·         «Lokaliserer smerte» anmerkes dersom pasienten løfter armer ovenfor kravebenene på stimuli mot hode eller hals.

 

Score 4:

·         «Adekvat avverge (fleksjon)» anmerkes dersom pasienten bøyer raskt i albue, men ikke overveiende unormalt bevegelsesmønster.

 

Score 3:

·         «Unormal fleksjonsbevegelse» anmerkes dersom pasienten bøyer i albue, men har et klart unormalt bevegelsesmønster.

Score 2:

·         «Ekstensjonsbevegelse» anmerkes dersom pasienten reagerer med ekstensjon i albue.

Score 1:

·         «Ingen reaksjon» anmerkes dersom ingen bevegelse i armer eller ben, ingen forstyrrende omstendigheter.

IT:

·         «Ikke testbar» anmerkes dersom det er paralyse eller faktorer som hindrer bevegelse.

 

Ved stimulering av ekstremiteter er det alltid beste respons som skal anmerkes. Ved hemiparese skal derfor den friske siden stimuleres ved vurdering av GCS.

 

 

 

 

 

 

GCS har følgende begrensninger:

·         Skalaen er kun egnet til vurdering av bevissthetsnivå og gir begrenset eller ingen informasjon om kognitive og motoriske funksjoner eller øvrige nevrologiske utfall

·         Skalaen har begrenset verdi hos intuberte/tracheostomerte pasienter og pasienter med skade eller hevelse i eller rundt øyet

·         Skalaen kan ikke benyttes dersom pasienten holdes sedert

·         Skade, paralyse eller parese i ekstremiteter begrenser mulighet for respons på stimulering

·         GCS er mindre egnet ved vurdering av pasienter med afasi eller dysartri

·         GCS benyttes vanligvis ikke til små barn (eget GCS-scoringssystem finnes for små barn)

 

Anmerk begrensende faktorer under IT (ikke testbar).

For intuberte pasienter benyttes vanligvis score IT (ikke testbar), og det anmerkes at pasienten er intubert. Dersom pasienten likevel åpenbart er våken og kan samarbeide, kan man forsøke å evaluere orienteringsevne ved hjelp av lesing på leppene, stemmevibrator, peke-hjelpemidler eller lignende. Alternativt kan luften fjernes dersom pasienten har cuffet kanyle og lege har gitt klarsignal til det.

 

For pasienter med språk- eller taleforstyrrelser anmerkes den faktiske respons, men det må kommenteres at pasienten har afasi eller dysartri. Dersom pasienten er i stand til å skrive, kan det erstatte verbal respons.

 

 

Referanse:

 

·         Tidligere utgave av retningslinjen med forfatter Viggo Mastad

·         Gulbrandsen, T og Stubberud, D G: «Intensivsykepleie» 3 utg. Cappelen Damm, 2015

·         Morton, P og Hudak, C: “Critical Care Nursing”. Lippincott Williams and Wilkins, 2005

·         https://www.glasgowcomascale.org

o   GCS-Assessment-Aid_final_Norwegian (glasgowcomascale.org)