rETNINGSLINJEns formål

Sikre god ernæringspraksis og at pasienter som er underernært eller i risiko for underernæring får ernæringsbehandling.

 

Retningslinjen gjelder for

 

Pasienter ≥18 år som:

·         Er innlagt på sykehus eller i annen institusjon i spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge

·         Møter på poliklinikk eller dagbehandling og har diagnoser eller tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*(se definisjoner)

Individuelle risikovurderinger gjøres for gravide og ammende og personer i livets sluttfase (terminal fase, tilsvarende forventet levetid på uker eller dager)

 

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

I følge helsepersonelloven§4, skal helsehjelpen som gis være forsvarlig, dette innebærer at helsepersonell som yter helsehjelp skal gi pasienten et helhetlig og koordinert tilbud. Samtidig som forsvarlighetskravet videre gir en generell plikt til oppfølging av pasientens medisinske og helsemessige behov uavhengig av hvor helsehjelpen ytes. Ledere skal legge til rette for at helsepersonell har kvalifikasjoner og ressurser til å gi omsorgsfull hjelp. I dette ligger blant annet en forventning at nasjonale veiledere og retningslinjer følges.

Utføres av

·         Risikovurdering: sykepleiere, vernepleiere, helsefagarbeidere

·         Kartlegging, igangsetting av og gjennomføring av tiltak: sykepleiere, vernepleiere, helsefagarbeidere. Involver klinisk ernæringsfysiolog og lege dersom det er usikkerhet knyttet til kartlegging eller kompleks sammensatt ernæringstilstand.

·         Diagnostisering av underernæring, sette diagnosekoder: klinisk ernæringsfysiolog eller lege

 

God ernæringspraksis – vurdering av risiko og tiltak

1 Vurdering av risiko for underernæring

ved bruk av MST (Malnutrition Screening Tool)

1.1 Førstegangsvurdering innen 24 timer etter innleggelse eller ved første besøk i poliklinikk eller dagbehandling for pasienter som har diagnoser eller tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*

1.2 Gjenta risikovurdering ukentlig i sykehus, månedlig i andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten, minimum hver sjette måned eller oftere ved klinisk bekymring** i poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten for personer som har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*

 

 

2. Individuell kartlegging

En score på 2 eller mer indikerer at pasienten er i risiko for underernæring. Gå videre med å kartlegge ernæringsrelevante opplysninger for å avdekke eventuelle årsaker til mangelfullt næringsinntak og som grunnlag for å lage en individuell ernæringsplan.

 

Innhold i ernæringskartlegging
Vekt, høyde, KMI og vektutvikling	Det er en fordel å veie pasienten under samme forutsetninger fra gang til gang. I sengepost fortrinnsvis før frokost. Pasienten veies i lett undertøy etter å ha tømt urinblæren. KMI (kroppsmasseindeks, kg/m2).
Faktorer som påvirker mat- og næringsinntak	Funksjonsnivå	Munn- og tannstatus, svelg- og tyggefunksjon, generell fysisk- og muskelfunksjon, syn, hørsel, smak, lukt, mental/kognitiv funksjon.
	Mat og drikke som tilbys	Utseende, lukt, smak, konsistens, temperatur, hygiene, næringsinnhold, porsjonsstørrelse, antall måltider og måltidsrytme.
	Miljø	Spiseplass (lys, lyder, lukter), behov for spisehjelp/spiseredskaper, tilrettelegging ved synsvansker.
	Medisinske faktorer	Munn- og tannhelse. Spiserelaterte symptomer (nedsatt matlyst, lukt- eller smaksendringer, munntørrhet, tidlig metthet, sår i munnen, dysfagi, refluks, forstoppelse, kvalme, oppkast, diare, utmattethet, smerter, depresjon) Faste før undersøkelse/behandling.
	Kulturelle og psykososiale	Matvaner og preferanser, sosiale faktorer i måltider, religion og etnisitet. Sorg, ensomhet, stress, uro, bekymringer. Kunnskap om mat og næringsbehov.
Mat- og næringsinntak	Kostanamnese     Kostregistrering	Mest aktuelt for pasienter i poliklinikk. Anamnesen inkluderer måltidsrytme, matvarevalg og porsjonsstørrelser.   Mest aktuelt under innleggelse. Kostregistreringen har som formål å kartlegge i hvilken grad pasienten dekker energi- og proteinbehovet. Den omfatter alt pasienten spiser og drikker eller tilføres av næring og væske på andre måter i løpet av ett eller flere døgn.
Energi-, protein- og væskebehov	Energibehov: 25–35 kcal/kg/dag Proteinbehov: 1–1,5 g protein/kg/dag Væskebehov: 30–35 ml/kg/dag Ved fedme og ved enkelte diagnoser (eks KOLS, kort tarm-syndrom) vil det være behov for egne beregningsmodeller. I slike tilfeller vurderer klinisk ernæringsfysiolog eller lege næringsbehov.
Vurdere mat – og næringsinntak opp mot energi- og næringsbehov	Dersom energiinntak er mindre enn 75 % av beregnet behov skal tiltak iverksettes. Utregning av prosentvis energiinntak gjøres slik:
Diagnosekoder	E46.00 risiko for underernæring		·         MST skår 2 eller mer
	E 44.00 moderat underernæring Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt		·         Ufrivillig vekttap >10 % siste 3–6 måneder eller >5 % siste 2 måneder ·         KMI <18,5 kg/m2 (>70 år: KMI <20 kg/m2) ·         KMI <20,5 kg/m2 (>70 år: KMI <22 kg/m2) og samtidig ufrivillig vekttap >5 % siste 6 måneder ·         Næringsinntak mindre enn halvparten av beregnet behov siste uke ved samtidig akutte/kroniske inflammasjonstilstander ·         PG-SGA grad B (2)
	E43.00 alvorlig underernæring   Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt		·         Ufrivillig vekttap >15 % siste 3–6 måneder eller >5 % siste måned ·         KMI <16,0 kg/m2 (>70 år: KMI <18,5 kg/m2) ·         KMI <18,5 kg/m2 (>70 år: KMI <20 kg/m2) og samtidig ufrivillig vekttap >5 % siste 3 måneder ·         PG-SGA grad C

Dersom det er usikkerhet knyttet til individuell kartlegging involver klinisk ernæringsfysiolog eller lege. Vurder behov for å involvere andre faggrupper.

·         Logoped ved mistanke om spise- og svelgevansker.

·         Tannlege eller tannpleier ved munn- og tannproblematikk som for eksempel proteser eller munntørrhet.

·         Ergoterapeut ved motoriske problemer.

·         Farmasøyt for gjennomgang av legemidler som kan påvirke matlyst og matinntak.

 

3. Tilpasset og tilstrekkelig ernæring

 

For personer i risiko for underernæring skal det utarbeides en individuell ernæringsplan med formål å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring.

En individuell ernæringsplan skal inneholde:

• Resultat av risikovurderingen
• Resultat av ernæringskartleggingen
• Mål med ernæringsbehandling
• Målrettede ernæringstiltak
• Plan for oppfølging og tidspunkt for evaluering  

 

3.1 Målrettede ernæringstiltak

Ernæringstiltakene skal være tilpasset den enkeltes behov og ønsker, og rette seg mot kjente faktorer som kan påvirke matinntaket. Følg ernæringstrappen for veiledning i valg av best egnede og minst ressurskrevende tiltak.

I utgangspunktet skal man starte på laveste trinn i trappen og arbeide seg oppover trinnene hvis ønsket effekt ikke oppnås, men i noen tilfeller er det riktig å kombinere flere trinn og starte på et høyere trinn.

Ved oppstart av ernæringsbehandling vurder risiko for reernæringssyndrom og sett i gang forebyggende tiltak ved indikasjon. Se egen retningslinje

 

Steg i ernæringstrapp	Ernæringstiltak	Beskrivelse av ernæringstiltak
Underliggende faktorer	Symptomlindring	Lindre smerter, kvalme, munntørrhet Behandle refluks, forstoppelse, diare og soppinfeksjon i munn
Måltidsmiljø	Tilpasse fysisk miljø	Tilpasse belysning, luft, temperatur, lukt og lyder
	Måltidet	Tilrettelegging for pasientens behov og ønsker Spise sammen med andre, medspising Sørg for en god sittestilling, tilpasning av spiseredskaper eller spisehjelp Sørg for nok tid og ro under måltidet
	Presentasjon av maten	Menyvariasjon Tilpasset porsjonsstørrelse Pynt med farger
Mattilbudet	Riktig kosttype	Vurdere behov for energi- og næringstett kost, konsistenstilpasset kost eller spesialkost.
	Måltidsrytme	5-8 måltider pr dag fordelt på 3-4 hovedmåltid og 1-4 mellommåltid Eksempel å mellommåltid: yoghurt evt. med kornblanding, rislunsj, en håndfull nøtter og tørket frukt. Kjeks med ost, muffins, havrekjeks, vafler, bakst, kakestykke, helmelk, drikkeyoghurt, juice, kakao med krem, kaffe/te med sukker og fløte. Smoothie med yoghurt, fløte eller is.
	Energi- og proteinberikning	Berik maten ved å tilsette ekstra fett (olje, margarin, smør, fløte, rømme, majones, helmelk) der det passer. Bruk kjøtt, fisk, egg eller meieriprodukter til hvert måltid. Bruk dobbelt lag pålegg på brødskiver Klare drikker (vann, juice, saft, brus, kaffe og te) kan berikes med energipulver. Merk at dette ikke øker proteininnholdet. Velg helfete melkedrikker istedenfor magre
Næringstilskudd	Næringsdrikker, kremer, fettemulsjon, berikningspulver	Fullverdige næringstilskudd kan erstatte måltider eller gis som mellommåltid. Fettfrie tilskudd gis som mellommåltid. Vurder behov for spesialprodukt Serveringsstips ·         Server i et eget glass ·         Serveres godt avkjølt (gjerne med isbiter) for å redusere bismak ·         Smakstilpasses med 1-2 ss eplemost, solbærsirup, farris o.l Ved bruk i hjemmet søk HELFO om dekning på blåresept.
Sondeernæring	Sondeernæring	Sondeernæring brukes som supplerende eller eneste næring når matinntaket ikke er tilstrekkelig (<60 % av estimert behov for 1-2 uker), dersom mage-tarmkanalen fungerer.
Intravenøs ernæring	Intravenøs ernæring	Intravenøs ernæring brukes dersom det ikke er mulig å ernære en pasient tilstrekkelig peroralt eller med sonde.

 

3.2 Evaluering og justering av tiltak

Planen kontrolleres, evalueres og justeres:

• Minimum ukentlig under innleggelse på sykehus
• Minimum månedlig under innleggelse i andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten
• Regelmessig og minimum hver sjette måned i poliklinikk eller dagbehandling for personer med diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*

Evaluering vil omfatte

• en vurdering av om tiltak er gjennomført, og om man gjennom iverksatte tiltak når målene som er satt i planen
• vekt, KMI og vektutvikling
• næringsinntak vurdert opp mot beregnet behov
• indikasjon for å justere tiltak (vurdere andre trinn i ernæringstrappen)

Ved tiltak som omhandler høyere trinn i ernæringstrappen, som sondenæring og intravenøs ernæring, vil evaluering av ernæringstiltak også kunne omfatte

• sykdomssituasjonen
• ny gjennomgang av faktorer som påvirker mat- og næringsinntak
• status på spesifikke næringsstoffer, eksempelvis vitamin- og mineraler
• mage- og tarmfunksjon, avføringsmønster
• tegn på overernæring, eksempelvis hyperglykemi, hypertriglyseridemi
• toleranse av behandlingen og eventuelt symptomer, for eksempel kvalme eller oppkast
• væskestatus og diurese
• organfunksjon (lever, nyre, respirasjon)

 

4. Videreformidling av ernæringsrelevant informasjon

Dokumenter informasjonen i pasientjournal.  Ernæringsplan sendes med overflyttingsdokumenter, som epikrise og pleie- og omsorgsmelding. 

Denne informasjonen omfatter 

• Resultat av risikovurderingen
• Resultat av kartleggingen og aktuell underernæringskode
• Mål
• Tiltak
• Plan for oppfølging og evaluering

La det fremgå i dokumentasjon hvilke tiltak som gjennomføres i det pasientovergangen finner sted.

 

Oppsummer og beskriv tiltak som pasienten selv kan gjennomføre i et besøkssammendrag.

 

Pasientinformasjon

·         Kreftklinikken St.Olavs pasientinformasjonsportal Dokument «Kostråd», ID 27529 - EQS

·         For deg som spiser for lite Tine

·         For deg som spiser lite - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)

·         Energi- og proteinrik kost - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)

·         Energirik mat som er lett å tygge og svelge - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)

·         Kostråd ved dårlig passasje i mage-tarmkanalen - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)

·         Kostråd ved stent i spiserøret - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)

 

Relatert dokumentasjon/informasjon

Dokument «Reernæringssyndrom, retningslinjer for forebygging», ID 24714 - EQS

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Kosthåndboken. Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet 2012.

 

Referanser

Helsedirektoratet (2021). Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. mars 2022, lest 27. oktober 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-og-behandling-av-underernaering

2. Ottery FD, Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) [Internett]. PT Global; 2005 [Oppdatert 2018]. Hentet 27.10.22. Tilgjengelig fra: https://pt-global.org/wp-content/uploads/2018/05/PG-SGA-Norwegian-18-004-v05.01.18.pdf