Hensikt og omfang:

Formålet er å begrense hjerneskaden i den hyperakutte fasen etter hjerneslag ved å fange opp tilstander som kan bidra til å øke hjerneskaden eller øke faren for komplikasjoner. Hjerneskaden begrenses ved å sikre best mulig oksygentilførsel og sirkulasjon til hjernen gjennom optimal fysiologisk homeostase. Pasienter med hjerneslag skal behandles i slagenhet, med mindre intensivbehandling er nødvendig.

Retningslinjen gjelder i hovedsak pasienter med hjerneslag med debut siste 72 timer.

Pasient som kommer etter 72 timer observeres etter prosedyren fram til neste dags visitt. Etter individuell vurdering kontinueres observasjonen hvis nødvendig.

For pasienter behandlet med trombolyse og/eller trombektomi - se følgende prosedyrer
Dokument «Hjerneslag. Trombolysebehandling av hjerneinfarkt », ID 42615 - EQS (Gjelder kun for St. Olavs)
Dokument - Trombolyse behandling av hjerneinfarkt HMR - ID 8503 (GJelder kun for HMR)

Hjerneslag - Trombolyse av hjerneinfarkt i tidsvindu 4,5-9 timer etter iktus

 ID: 36710 Trombektomi av hjerneinfarkt ved påvist karokklusjon (Gjelder kun for St. Olavs)

Systematisk observasjon av pasient:

Observasjoner	Behandlingsmål	Tiltak
Respirasjon	SAT ≥ 92%	O2-tilførsel ved SAT < 92 % Obs. redusert O2-tilførsel ved KOLS.
Sirkulasjon	Hjerneinfarkt: 140/90 – 220/120 mmHg Trombolyse: <185/110  Under/etter trombektomi: <185/110   Hjerneblødning: 120-140 mmHg systolisk blodtrykk	Trandate jmf. prosedyre ved blodtrykk høyere enn behandlingsmål, lenke Hjerneslag - Behandling av blodtrykk (mm Hg) ved akutt hjerneslag   Væske iv. ved blodtrykk lavere enn behandlingsmål.     Pressor kan vurderes hos utvalgte pasienter. Kan fravikes hos unge stabile pasienter med blodtrykk <140, særlig etter vellykket rekanalisering.
Væsketilførsel		Alle pasienter med FAST-symptomer siste 12 timer bør få 1-2 liter Ringer Acetat eller NaCl innleggelsesdag. Individuell vurdering mtp. pasienter med hjerte-/nyresvikt.
Hjertefrekvens/hjerterytme	Puls mellom 50-100 slag/minutt	Pasienter bør utredes med telemetri/scop i 24-72 timer for å avdekke eventuell uregelmessig hjerterytme og avvik i hjertefrekvens. Ved AF med HR >110 vurderes frekvensregulering. Sjelden indikasjon for å behandle bradykardi uten blokk og symptomer.
Nevrologisk overvåkning	Observasjonsscore utføres av sykepleier             NIHSS utføres av lege	Scandinavian Stroke Scale utføres når pasient ankommer sengepost, og deretter følges observasjonsscore i henhold til oversikt (se vedlegg)     NIHSS skal utføres i akuttmottak, ca 2 timer etter oppstart trombolyse og etter trombektomi, ved visitt første dag, ved forverring og ved utreise. NIHSS
Bevissthet	Glasgow Coma Scale	Tas ved fall i bevissthet ved observasjonsscore/klinikk. Rutinemessig kun ved utvalgte pasienter. Kontakt lege ved fall i GCS ≥2  ID: 1968 Glasgow Coma Scale (Gjelder kun for St. Olavs) Eventuelt se regional prosedyre for traumemottak for GCS Traumatologi - Traumemottak i Helse Midt-Norge
Temperatur	Temperatur <37,5° C	Paracetamol 1 g po/rektalt/iv gis ved ankomst. Videre Paracetamol ved temperatur >37,5° C. Blodkulturer og urindyrkning ved temperatur >38° C.
Blodsukker	Glukose 4-10 mmol/L	Glukose måles rutinemessig ved innkomst og ankomst post, deretter kun ved avvik eller DM. Hurtigvirkende insulin sc. ved glukose >10 Vurdere glukose iv. ved blodsukker <4

Ved avvik fra måloppnåelse må vakthavende lege kontaktes.

Kontaktliste

Se vedlegg 

For hyppighet av observasjoner hos forskjellige pasientgrupper

Se vedlegg

Pasienter som bør tilses hyppig utover dette:

-        Lav oksygenmetning til tross for oksygenbehandling

-         Fall i observasjonsscore med minst2 poeng (kontakt lege ved fall ≥3 poeng)

-         Hypo-/hyperglykemi

o   Glukose <3 mmol/L eller >15 mmol/L

-          Andre tilstander

o   Pasienter med brystsmerter, dyspné, kvalme eller brekninger. Ved sikre tegn til akutt hjerteinfarkt bør overflytting til Hjertemedisinsk avdeling vurderes.

 NEWS

Alle pasienter bør scores iht prosedyre National early warning score (NEWS2), men man kan velge å se bort fra poeng som skyldes slaget i seg selv når man bestemmer hyppighet.

Antitrombotisk behandling

Antitrombotiske behandling ved hjerneinfarkt er beskrevet i egen prosedyre: Hjerneslag - Antitrombotisk behandling i hyperakutt og akuttfasen av hjerneinfarkt

Mobilisering

Lenke til mobiliseringsprosedyre kommer når prosedyren er klar

Svelgfunksjon

Svelgeproblemer – dysfagi – kan oppstå som følge av problemer med munn-, tunge- og svelgmuskulatur, eller når nerveforsyninger til disse musklene svikter. Pasienter med redusert bevissthet, dysartri og paralyse er spesielt utsatt for aspirasjon.

Alle pasienter som legges inn med mistanke om hjerneslag eller TIA skal gjennomføre svelgtest før inntak av mat eller drikke per os. Sykepleier gjennomfører svelgtest iht. vedlegg  

Ved svelgeproblematikk som tilsier at pasient ikke er i stand til å dekke sitt behov for ernæring og medikamenter over 24 timer, bør det gjøres kostregistrering, nasogastrisk sonde vurderes Regional retningslinje - Sondeernæring til voksneog pasient bør henvises til logoped for utredning

Blærefunksjon

Pasienter med akutt hjerneslag kan ha urinretensjon, resturin og/eller inkontinensproblemer og blærefunksjonen må kartlegges.

Alle pasienter med akutte FAST-symptomer bør blærescannes innen 4 timer etter ankomst sengepost, og det bør tas urinprøve ved klinisk mistanke om UVI, inkludert uro/desorientering.

Pasienter bør kateteriseres om blærevolum overstiger 400 ml, eller hvis resturin overstiger 200 ml. Pasienten bør forsøke spontan vannlating før man kateteriserer. Steril intermitterende kateterisering foretrekkes fremfor permanent kateter.