Dokumentet beskriver innstilling og behandling med hostemaskinene Nippy Clearway 2 (Breas) og Cough Assist E70 (Philips Respironics) både til voksne og barn. Det er disse to maskinene som brukes i Helse Midt-Norge. Den er også skrevet ut i fra den nasjonale retningslinjen utarbeidet ved Oslo Universitetssykehus OUS.
Retningslinjen gjelder for fysioterapeuter og annet helsepersonell ved alle sykehus i Helse Midt-Norge som behandler pasienter som bruker mekanisk hostestøtte eller som er henvist for vurdering av dette. Dette for å sikre mest mulig lik behandling for pasienter med behov for mekanisk hostestøtte. Dokumentet kan også brukes som informasjon til samarbeidspartnere som har kontakt med de aktuelle pasientgruppene. Det er anbefalt at maskinen skal være tilgjengelig på alle avdelinger som behandler pasienter med nevromuskulære sykdommer (1).
Retningslinjen er godkjent på medisinsk faglig grunnlag av overlege i pediatri Jannicke Syltern, overlege Lars Aakerøy ved Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin og på sykepleiefaglig grunnlag av avdelingssjef Randi Salvesen ved Barne- og ungdomsklinikken og intensivsykepleier Nina Rendalsvik ved lungemedisinsk avdeling, St. Olavs hospital.
Avdelings-/seksjonsleder (avhengig av fagansvar) er ansvarlig for at retningslinjen er kjent for personalet samt at brukerne har fått nødvendig opplæring. Bruk av mekanisk hostestøtte skal gjøres i samråd med/ rekvireres av behandlende lege.
Alle innstillinger skal tydelig dokumenteres i pasientens journal. Også endringer som gjøres i ettertid må tydelig dokumenteres slik at det er enkelt å lete opp gjeldende innstillinger ved akuttinnleggelser, telefonhenvendelser etc.
Ved avvik fra prosedyren skal årsaken dokumenteres.
Hovedindikasjon for bruk av mekanisk hostestøtte er pasienter som ikke klarer å evakuere sekret på grunn av redusert hostekraft eller hosteevne. Hostekraft måles med et Peak Expiratory Flow meter (PEF) hvor verdi oppgis som Peak cough flow (PCF) (2, 3).
Pasientgruppen er primært pasienter med nevromuskulære sykdommer som rammer respirasjonsmuskulaturen, og hovedtyngden av dokumentasjon som finnes gjelder nevromuskulære sykdommer (1, 4, 5). Dette utelukker ikke bruk på andre pasientgrupper, forutsatt godkjenning av behandlende lege. Dette kan for eksempel gjelde de med høyere ryggmargskader og intuberte/nyekstuberte.
• Hos voksne og ungdommer > 12 år bør behov for mekanisk hostestøtte vurderes ved PCF under 160 l/min (5, 6, 7). PCF over 160 l/min er nødvendig for å kunne fjerne sekret (8). Ved oraltube eller tracheostomi er tilsvarende verdi for å fjerne sekret PCF <60 l/min (9).
• Hos barn < 12 år endrer lungefunksjon og hosteevne seg med alder, og percentiler benyttes som referanse på normalverdier for oppstart med mekanisk hostestøtte (se vedlegg for percentilskjema for barn) (10).
• Ved nevromuskulære sykdommer anbefales hostestøtte generelt ved PCF < 270 l/min (3, 11), i akuttsetting < 160 l/min (9). Mekanisk hostestøtte er et av de mulige hostestøtte-tiltakene.
• For personer med nevromuskulære sykdommer med SpO2 < 95 % anbefales mekanisk hostestøtte forsøkt før eventuelt O2-tilskudd iverksettes/økes (1).
Mekanisk hostestøtte benyttes hovedsakelig på personer med friske lunger.
I tilfeller hvor PCF ikke kan måles må det gjøres en individuell klinisk vurdering.
Pasientens evne til å samarbeide med maskinen er ofte avgjørende for at behandlingen skal ha god effekt. Under utprøvings- og tilpasningsfasen er det å foretrekke at det er to personer tilstede som begge har god kjennskap til maskinen samt kunnskap om respirasjon (kan benytte en sykepleier dersom pasienten henvises på vakt). En person holder masken og observerer pasienten under behandling, mens den andre følger med på trykkutslag på maskinen og holder hendene nederst på thorax for å kjenne at basal ekspansjon skjer samtidig med at maskinen øker inspirasjonstrykket.
Dersom det er noen andre som gjennomfører den daglige behandlingen er det viktig med regelmessige kontroller for evaluering av innstillinger og effekt; spesielt hos de med progredierende sykdom.
I all hovedsak er behandling med mekanisk hostestøtte trygt (6, 12, 13, 14), men forsiktighet bør utvises ved:
Hos barn og voksne bør man være oppmerksom på og utvise forsiktighet ved oppblåst mage og gastroøsofagal reflux (2). Hos barn og voksne med refluksproblematikk tilsier erfaring at man må være varsom ved bruk av mekanisk hostestøtte kort tid etter måltid dersom mulig. Klinisk ernæringsfysiolog bør konsulteres vedrørende spørsmål om individuelle variasjoner om tid etter måltid.
|
Utføres av |
Arbeidsoppgave |
|
Førstegangs-innstilling gjøres av fysioterapeut.
|
Innstilling av CoughAssist E70 (Philips) Førstegangsinnstilling: Se vedlegg under relatert: Innstilling av hostemaskin E70 (Philips)
Innstilling av mekanisk hostestøtte Nippy Clearway 2 (Breas) Førstegansinnstilling: Se under referanser: opplæringsvideo fra BREAS |
|
Sykepleier, fysioterapeut eller annet personell som har fått opplæring.
|
Oppkobling av maskinen: · Plasser maskinen på en ren og flat overflate (ikke teppe eller mykt underlag). · Plasser maskinen slik at luftinntaksåpningene på siden og/eller bak ikke blokkeres. · Sett i kontakt. Koble til filter og slange. Bruk alltid bakterie- og virusfilter mellom luftuttaket fra maskinen og respirasjonsslangen til pasienten eller mellom masken og respirasjonsslangen. Ved mye luftveissekret kan filter benyttes i begge ender av kretsslangen for å forhindre forurensing og hyppig bytte av krets. · Utstyret er kun beregnet for intermitterende drift og det anbefales derfor at maskinen bør slås av mellom hver behandlingsserie. · Før hver behandling skal tids- og trykkinstillinger kontrolleres, og valg av riktig forhåndsinnstilt program gjennomføres. · Slå på maskinen. |
|
Oppfølgings-behandling kan gjøres av fysioterapeut, annet helsepersonell eller personer som har fått opplæring.
|
Gjennomføring av behandling med E70 / Nippy Clearway 2 En behandling med hostemaskin består vanligvis av opptil 3-6 hostesykluser, gjentatt 3-5 ganger. Syklustiden bør ikke overstige 7 sek (26). Dersom sekret mobiliseres underveis, avbrytes behandling slik at sekret kan evakueres med en gang, enten ved at pasienten spytter ut, svelger sekretet eller bruk av sug. Etter hver serie bør det minst tas 30 sekunders pause (24, 25) Forklar pasienten prosedyren og hensikten. Informer om at behandlingen kan føles fremmed, men at det ikke er smertefullt. Avtal antall planlagte hostesykluser, et oppstartssignal og et avslutningssignal om pasienten ønsker å avbryte behandlingen. Instruer pasienten i å puste inn, og hoste «sammen» med maskinen, eller puste passivt ut. Gjenta instruksjoner hver syklus. Behandlingen kan brukes i manuell eller automatisk modus. Manuell modus kan benyttes i en oppstartsfase for å finne in/eksufflasjonstid som overføres til automatisk modus. Automatisk modus kan brukes i etablerte behandlinger for å kvalitetssikre bruk mellom behandlere (15). Innstilling av mekanisk hostestøtte i automatisk modus innebærer som oftest justering av positivt og negativt trykk, tid for in- og eksufflasjon samt inspirasjonsflow. Alle innstillinger tilpasses individuelt. Ved etablerte behandlingsinnstillinger, evalueres disse jevnlig (5). Behandlingen skal være så komfortabel, skånsom og effektiv som mulig (3). · Insufflasjonstid settes over 1 sek (16). Hos voksne anbefales insufflasjonstid ≥ 2 sek (17). Pasientens egen respirasjonsfrekvens kan brukes som utgangspunkt. · Tømmingsfasen hvor luftstrømmen er høy (> 160 l/min) er raskt over (< 0,5 sek) og eksufflasjonstiden kan derfor være kort (= 1 sek), men kan forlenges hvis pasienten hoster aktivt under eksufflasjonen (18). · Start med insufflasjonstrykk på 10-15 cm H2O og øk med 5-10 cm H2O til det sees en god sidelik fylling av thorax (17, 19). Hvis personen bruker ventilasjonsstøtte settes insufflasjonstrykket til positivt inspirasjonstrykk (IPAP)/topptrykket (på sykehusrespirator) +5 cmH2O (15). · Start med samme trykk og tid på eksufflasjon som insufflasjon og juster eksufflasjonstrykket til det oppnås en høy ekspiratorisk luftstrøm og sekret flyttes. Det etterstrebes at hosten blir mer hørbar. Asymmetrisk trykkinnstilling med 5-10 cm H2O kraftigere eksufflasjonstrykk enn insufflasjonstrykk er vanlig (5). Vanlig behandlingstrykk hos voksne er 35-45 cm H2O, hos barn 25-30 cm H2O (ved maskebehandling). I Europa er det rapportert bruk av behandlingstrykk 15-60 cm H2O (20). · Bruk av cough-trak/inspirasjons-trigger kan gi pasientene bedre kontroll og synkronisering (komfort), men kan ikke brukes til pasienter uten evne til egenrespirasjon. · Ved lav SpO2 og akutt sekretstagnasjon brukes kortere tid på oppstart og tilvenning slik at effektive behandlingstrykk kan oppnås raskt.
Ved bruk av ansiktsmaske er det viktig å påse at pasienten holder munnen åpen og nakke noe ekstendert slik at luftveiene er mest mulig avslappet og åpne under behandlingen, samt at masken er tett. For å oppnå dette må masken trykkes relativt hardt mot pasientens ansikt, og en må påse at luftkammeret rundt maska er fylt med nok luft. Påfylling gjøres vha tom sprøyte. (OBS! Skjegg hos pasient og behandlers teknikk (jevn og tilstrekkelig trykkfordeling)).
Intuberte (oral/nasal tube og tracheostomerte) pasienter bør ha fylt cuff (inflatert) under behandlingen, ellers kan behandlingen bli lite effektiv pga. stor luftlekkasje. Sykepleier er ansvarlig for at cuffen er fylt. Pasientens samarbeidsevne er ikke avgjørende for behandlingseffekt når pasienten er intubert.
Hos pasienter med lukket sug er det en fordel at slim fjernes mot slutten av eksufflasjonen og i pausen etter. Åpning for sugekateter i svivel kan benyttes for å fjerne sekret underveis (22).
Trang oraltube reduserer PCF og høyere trykk kan behøves (5, 13, 23).
Hos dårlig oksygenerte pasienter kan oksygen gis under behandling. Det benyttes da et filter med mulighet for tilkobling av oksygen. For enkelte kan det også være nødvendig med preoksygenering. Hos pasienter med nedsatt evne til egenrespirasjon kan det være hensiktsmessig å avslutte behandlingssekvensen med bare insufflasjoner for å opprettholde FRC (1). Dette gjøres ved f.eks å fjerne masken før ekspirasjon med E70. (evt omprogrammere maskinen i manuell modus på ett av programmene, eller legge det inn i programmet på Nippy Clearway 2).
Innstillinger bør justeres jevnlig ved sykdomsprogresjon. Dette er spesielt viktig dersom en nevromuskulær pasient blir innlagt ved forverring (27).
Dersom det er mulig er det gunstig hvis man kan monitorere SpO2 under behandlingen.
Bruk av mekanisk hostestøtte kan kombineres med bruk av manuell hostestøtte for økt PCF (5, 6, 13).
Etter bruk Vurder å lufte evt. sonde/PEG i etterkant ved problemer med mye luft i magen.
Data som journalføres: · Ved introduksjon av mekanisk hostestøtte: Indikasjon, godkjenning og eventuelt forsiktighetsregler, pasientkrets (lengde og ved maske; størrelse) og avtalt avslutningssignal. · Etter hver behandling: Generell vurdering av effekt og pasientens toleranse av behandlingen (3), innstillinger, antall sykluser og serier (etter hver behandling).
Vurdering av videre behandling Antall daglige behandlinger vurderes individuelt ut i fra hvordan pasienten tolererer behandlingen og fortsatt indikasjon. Frekvensen av behandlingen kan være fra 1-2 ganger pr dag, men brukes ofte hyppigere ved luftveis-infeksjoner og/eller etter ekstubering/dekanylering (13, 28). Spesielle hensyn ved bruk hos barn Merk at intuberte/ tracheostomerte barn ikke har cuffet kanyle og dermed kan cuffen ikke fylles før bruk av mekanisk hostestøtte. Kun få unntak til dette (ved svelgparese og varig behov for tracheostomi). Barnets respirasjonsfrekvens varierer med alder (mindre barn, raskere frekvens og dermed kortere tid). Ta utgangspunkt i barnets egen respirasjonsfrekvens. Noe reduksjon i frekvensen tillates. Forslag til tidsinnstilling for barn (20): • < 6 år: ca 1,5 sek insufflasjon og 1,3 sek eksufflasjon • 6-12 år: ca 1,7 sek insufflasjon og 1,5 sek eksufflasjon • 12 år: ca 2 sek in og 1,5 sek eksufflasjon Inspirasjonstiden settes ikke under 1 sek (16). Renhold Ansiktsmaske/munnstykke er pasientbundet og skal rengjøres etter hver gangs bruk. Maskinen tørkes av med overflatesprit eller PeraSafe mellom hver pasient. Svivel skal skiftes dersom den fylles med sekret. Respirasjonsslange og bakterie- /virusfilter vaskes/skiftes ved behov eller senest hver 14. dag. Ved tilfeller med mye sekret kan det være behov for utskifting av filteret flere ganger i løpet av samme behandling (dette gjelder kun dersom filteret fylles med sekret). E70: Filter bak maskinen støvsuges/vaskes og tørkes hver 2. uke og skiftet hver 6. måned. Nippy Clearway: Grått filter – vaskes/støvsuges og tørkes 1 gang per uke. Hvitt filter – byttes hver 4. uke
Spesielle hensyn ved kontakt-, dråpe- og luftsmitte: Når apparatet har vært brukt hos pasienter med smitte som clostridium, norovirus (og andre nakne virus) eller tuberkulose rengjøres apparatet med PeraSafe. PeraSafe virker på alle typer mikroorganismer og kan brukes både ved synlig og ikke synlig forurensning. Virketid 10 minutter.
Desinfeksjonssprit 70 % kan brukes ved bakterielle infeksjoner, unntatt Clostridium difficile, når flaten /gjenstanden ikke er synlig tilsølt. Virketid 5 minutter. Desinfeksjonssprit 70 % har også effekt på mange virus: Herpes, simplex virus, varicella-zostervirus, influensavirus, adenovirus, rhinovirus, rotavirus, HIV og hepatitt B virus. Desinfeksjonssprit virker ikke tilstrekkelig på norovirus, hepatitt A virus, poliovirus eller parvovirus.
Ved søl av infeksiøst materiale, skal det straks utføres flekkdesinfeksjon der alt synlig søl fjernes ved hjelp av cellestoff eller lignende fuktet med PeraSafe. Deretter ny påføring av PeraSafe med virketid 10 minutter. Avslutt med vanlig rengjøring med såpe og vann.
Ved behandling av pasienter i smitteisolat må gjeldende rengjøringsprosedyrer følges før maskin flyttes ut av pasientrommet. |
Se relatert
Mekanisk hostestøtte: Apparat som gir mekanisk hostestøtte i form av en dyp insufflasjon etterfulgt av en eksufflasjon. Denne raske endringen fra positivt til negativt trykk simulerer en hoste. Mekanisk hostestøtte kan brukes via maske, oraltube, trachalkanyle eller munnstykke.
PCF: Peak Cough Flow
FRC: Funksjonell residual kapasitet
Hostesyklus med mekanisk hostestøtte består av en insufflasjonsfase, rask overgang til eksufflasjonsfase og pause.
Airway Clearance Archives - Education by Breas (Nippy Clearway 2)
1. Hull J, Aniapravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallaghet J, Gibson N, Gordon J, Hughes I, McCulloch R, Russell RR, Simonds A.
British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness.
Thorax 2012;67:i1ei40.
2. Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL. I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric and neonatal intensive care units. RevBrasTerIntensiva 2012;24(2):119-129.
3. Strickland SL, Rubin BK, Dresher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, Branson RD, Hess Dr. AARC Clinical Practice Guideline:
Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients. Respir Care 2013;58(12):2187-2193.
4. Nasjonal faglig retningslinje for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV)- 2012
5. Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves MR, Sheers N, Mellies U, Gonzales-Bermejo J, Sancho J, Fauroux B, Andersen T, Hov B, Nygren-Bonnier M, Lacombe M, Pernet K, Kampelmacher M, Devaux C, Kinnett K, Sheehan D, Rao F, Villanova M, Berlowitz
D, Morrow BM. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review. Respir Med 2018, Mar;136:98-110.
6. Bach JR. Mechanical Insufflation-Exsufflation. Comparison of Peak Expiratory Flows With Manually Assisted and Unassisted Coughing Techniques. Chest1993; 104:1553-62.
7. Bach JR, Saporito LR. Criteria for Extubation and Tracheostomy Tube Removal for Patients With Ventilatory Failure. A Different Approach to Weaning. Chest 1996; 110:1566-71.
8. Epstein SK. UpToDate. Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Clinical manifestations and evaluation.
Literature review current through: Apr 2021. This topic last updated Febr 04, 2021.(b – clinical manifestations)
9. Terzi N, Guerin C, Goncalves MR. What’s new in management and clearing of airway secretion in ICU patients? It is time to focus on cough augmentation. Intensive Care Med (2019) 45:865-868.
10. Bianchi C, Baiardi P. Cough peak flows: standard values for children and adolescents. Am J Phys Med Rehabil, 2008;87:461–467.
11. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(4):456–65.
12. Garstang SV, Kishblum SC, Wood KE. Patient preference for in-exsufflation for secreation management with spinal cord injury. J Spinal Chord Med., 23 (2) (2000), pp. 80-85
13. Epstein SK. UpToDate. Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Management. Literature review current through: Apr 2021. This topic last updated Febr 09, 2021.(a - Management)
14. Nunes LdC, Rizzetti DA, Neves D, Vieira FN, Kutchack FM, Wiggers GA, Pecanha FM. Mechanical insufflation/exsufflation improves respiratory mechanics in critical care: Randomized crossover trial. Respiratory Physiology & neurology 266 (2019) 115-120.
15. Chatwin M, Simonds AK. Lon-Term mechanical Insufflation-Exsufflation Cough Assistance in Neuromuscular Disease:
Patterns of Use and Lessons for Application. Respiratory Care 2019
16. Striegl AM, Redding GJ, DiBlasi R, Crotwell D, Salyer J, Carter ER. Use of a Lung Model to Assess Mechanical In-Exsufflator Therapy in Infants With Tracheostomy. Pediatr Pulmonol 2011;46:211-217.
17. Chatwin M. How to use a mechanical insufflator–exsufflator "cough assist machine". Breathe 2008, vol 4, no 4.
18. Hov B, Andersen T, Toussaint M, Fondenes O, Carlsen KCL, Hovland v. Optimizing expiratory flows during mechanical cough in pediatric neuromuscular lung model. Pediatric Pulmonology. 2020;55:433-440.
19. Bach JR, Burke L, Chiou M. Noninvasive Respiratory Management of Spinal Cord Injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 31(2020) 397–413.
20. Hov B, Andersen T, Hovland V, Toussaint M. The clinical use of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular disorders in Europe. Paediatr Respir Rev. 2018, 27:69-73.
21. Andersen T, Sandnes A, Brekka AK, Hilland M, Clemm H, Fondenes O, Tysnes OB, Heimdal JH, Halvorsen T, Vollsæter M, Røksund OD.
Laryngeal response patterns influence the efficacy of mechanical assisted cough in amyotrophic lateral sclerosis. Thorax, 72 (3) (2017), pp. 221-229
22. Toussaint M. The use of MI-E via artificial airways. Respiratory Care. 2011;56(8):1217-9.
23. Guerin C, Bourdin G, Leray V, Belannoy B, Bayle F, Germain M, Richard JC. Performance of the CoughAssist Insufflation-Exsufflation Device in the Presence of an Endotracheal Tube or Tracheostomy Tube: A Bench Study. Respir Care 2011;56
(8):1108 –1114.
24. Whitney J, Harden B, Keilty S. Assisted cough – a new technique. Physiotherapy April 2002, vol 88, no 4, 201-207.
25. Gruis KL, Lechtzin N. Respiratory Therapies for amyotrophic lateral sclerosis: A primer. Muscle Nerve 2012, 46:313-331.
26. Haas CF, Loik PS, Gay SE. Airway clearance application in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise. Respiratory care. October 2007, vol 52, no 10.
27. Andersen T, Sandnes A, Fondenes O, Nilsen R, Tysnes OB, Heimdal JH, Clemm H, Halvorsen T, Vollsæter M, Røksund OD.
Laryngeal Responses to Mechanically Assisted Cough in Progressing Amyotrophic Lateral Sclerosis. Respiratory Care May 2018, 63 (5) 538-549.
28. LoMauro A, D’Angelo MG, Aliverti A. Assessment and management of respiratory function in patients with Duchenne muscular dystrophy: current and emerging options. Ther Clin Risk Manag 2015;11:1475–88.