Innledning
I spesialisthelsetjenesten dokumenteres den sykepleien som er planlagt og gjennomført og dokumentasjonen skal inneholde relevant og nødvendig informasjon.
Dokumentasjon av sykepleie er sammen med annen dokumentasjon pasientens journal og skal sikre kvalitet på helsetjenesten og gode overganger med kontinuitet og samhandling mellom avdelinger, og ved utskriving til annen helsetjeneste. Nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen (4).
Sykepleiere setter seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten og har et ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig (8). Nærmeste leder i tjenesten har ansvar for å legge til rette for at den ansatte kan skaffe seg nødvendig kompetanse.
Denne prosedyren skal sikre at dokumentasjon av utført helsehjelp er i tråd med formelle krav og faglige krav til forsvarlig praksis, når det gjelder utredning, behandling, oppfølging og omsorg for pasienter.
Plikten
til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp
etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.
For fullverdig læring må studenter gis muligheten til
dokumentasjon i EPJ, men er da underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn.
All dokumentasjon utført av studenter skal derfor kontrasigneres av veileder.
Medvirkning: Pasienten har rett til informasjon og medvirkning ved planlegging, gjennomføring og evaluering av helsehjelp (8). Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse har pasientens pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.
Hensikt og omfang
Prosedyren gjelder for sykepleiefaglig og miljøterapifaglig personell samt andre som yter selvstendig helsehjelp i henhold til Lov om helsepersonell §39 til pasienter i somatiske avdelinger og i psykisk helsevern.
Arbeidsbeskrivelse
Formelle og faglige krav til dokumentasjon
|
Prinsipp (Grunnleggende prinsipp: én opplysning, én gang, ett sted) |
Plassering i HP |
Innlagte pasienter - Innleggelse |
||
Innleggelse- Alle pasienter kartlegges i en innkomstsamtale. Dokumentasjonen skal inneholde årsak til innleggelse, anamnese og status ved innkomst, pasientens beskrivelse av sin situasjon og «Hva er viktig for deg» (4) Informasjonen skal dateres og signeres, og helsehjelpen skal kunne kontrolleres i ettertid (4) |
Innkomstnavigator skal benyttes som arbeidsflyt ved innkomst. Innkomstnotat skal kun unntaksvis opprettes i sykepleienotat med mal for innkomstnotat, der det er uttalt behov for utfyllende dokumentasjon.
|
Navigator innleggelse
Pasientstatus innleggelse |
Pasientplan |
||
Alle innlagte pasienter skal ha Pasientplan, med bla annet symptomer, observasjoner, vurderinger, pågående behandling og status i gjennomføringen av planen (1,4,10). Kartleggingen ved innkomst danner grunnlag for utformingen av Pasientplan. |
Problem, mål og intervensjoner (tiltak) som opprettes skal gjenspeile aktuell behandling og oppfølging, og oppdateres fortløpende ved endring. For at planen skal være oversiktlig og aktuell skal man begrense valg av områder til det som krever prioritering til enhver tid. Sykepleier/miljøterapeut (evt. andre aktuelle) med ansvar for pasienten dokumenterer fortløpende i pasientplan i tråd med gjeldende føringer i denne prosedyren. Nye problem, mål og intervensjoner skal vurderes, prioriteres og legges til fortløpende, parallelt med at man fullfører problem, mål og intervensjoner som er gjennomførte/oppnådd/ikke lengre aktuelle. |
Nanokurs- Pasientplan Helseplattformen
|
Sykepleiediagnose/ Problem/ Fokus / Behov (Underpunkt Pasientplan) |
Utdyping av problem Relatert til: (etiologi, årsak, bakgrunn for at problemet har oppstått) Fører til: (symptom, konsekvenser problemet har for pasienten) Ressurser: (eks: kognitive evner/pårørende etc.) |
|
Intervensjon/ Tiltak (Underpunkt Pasientplan) Herunder hjelpetekst for beskrivelser av tiltak
Hjelpetekstene må individualiseres til aktuell pasient
Informasjon til pasient og pårørende, og hvordan pasienten medvirker i egen pleie (pasientmedvirkning) (3,8)
|
Bruk «Oppgaver» i oppgaveliste fremfor frekvens i pasientplan. Pasientplaner innen psykisk helse og rus (merket F (felles planer)) genererer automatisk frekvens første 24 timer i oppgavelister. |
|
Mål Velg aktuelle mål for pasienten, beskriv gjerne både kortsiktige og langsiktige mål |
Hjelpetekstene må individualiseres til aktuell pasient |
|
Evaluering Effekten av utført sykepleie og pasientens reaksjon på pleie og behandling, skal dokumenteres (11). Forbedres eller forverres problemet, er tiltaket aktuelt, skal det justeres?
Nærmer man seg målet?
Dersom endring /ingen forventet endring, skriv begrunnelser |
Dokumenter fremgang (evaluering): Evaluering
i pasientplan gjennomføres ved bruk av «knappene» fremgang, forverring,
stabil, mål oppnådd, mål avsluttes, pasient utskrives. Noen intervensjoner har flytskjema knyttet til seg. Dersom man tar inn intervensjoner med tilhørende flytskjemarader i pasientplanen må man sikre at dokumentasjon fra flytskjema inngår i evalueringsnotat (eks. at man vurderer forverring grunnet negative verdier i vitalia). |
|
Sammendrag og notat i pasientplan (Underpunkt til evaluering)
|
Sammendragsnotat av pasientstatus skal gjøres i sykepleienotat ved bruk av egen mal. Det kan lages et sammendrag av evalueringer som er gjort i pasientplan under «sammendrag og notat» pasientplan. |
|
Avslutte pasientplan |
Pasientplan avsluttes ved utskrivelse. Unntak: pasienter i forløp FACT/ACT kan ha pasientplan over flere kontakter |
|
Notat |
||
Notat skal kun benyttes i tilfeller hvor man ikke kan dokumentere strukturert, eller for å sammenstille strukturerte data. Sykepleienotat med følgende notatmaler:
Innkomstnotat (barn/voksen) Overflyttingsnotat Utskrivningsnotat (barn/voksen) Pre-poliklinisk notat Telefonnotat Sammendragsnotat Opplæringsnotat
|
Innkomstnotat (barn/voksen) Skal kun unntaksvis opprettes i sykepleienotat med mal for innkomstnotat, der det er uttalt behov for utfyllende dokumentasjon.
Overflyttingsnotat Dokumenter i navigator for overflytting. Overflyttingsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. (innenfor eget HF)
Utskrivningsnotat (barn/voksen) Dokumenter i Navigator for utskriving. Utskrivningsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. Pre-poliklinisk notat
Telefonnotat Mal skal benyttes for å dokumentere telefonkontakt knyttet til inneliggende pasienter (pasient på permisjon, pårørende, andre instanser)
Sammendragsnotat Benyttes en gang i uken for sammenstilling av pasientens status. Sammendragsnotatet tagges med tagg «sammendrag» (for å kunne lett sortere ut og gjenfinne sammendrag.)
Opplæringsnotat Brukes ved gitt opplæring til pasient, pårørende eller andre aktuelle |
|
Overflytting innen samme HF – oppsummering Årsak til innleggelse, tiltak, status og videre plan |
Dokumenter i navigator for overflytting. Overflyttingsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. |
Navigator Overflytting |
Utskriving - oppsummering - Årsak til innleggelse, status, tiltak og videre plan - Dersom pasienten skal ha kommunale tjenester etter utskriving, se punkt for e-meldinger |
Dokumenter i navigator for utskrivning Utskrivningsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. |
Navigator Utskriving Sykepleienotat med mal |
Individuell plan (IP) og koordinator i spesialisthelsetjenesten (for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester) Spør pas om han ønsker/ vurder behov for IP. Pasientens svar skal dokumenteres. Spør pas om han ønsker/ vurder behov for koordinator i spes- helsetjenesten relatert til IP. Pasientens svar / vurdering skal dokumenteres (6) |
Individuell plan dokumenteres i fanen individuell plan, i pasientplan og i planverktøy. |
Individuell plan Planverktøy
|
Palliativ plan Helhetlig Palliativ plan bør utarbeides i samarbeid med pasient og pårørende Skal inneholde beskrivelse, oppfølging av og bestemmelser om ulike utfordringer i den palliative fasen (12). |
|
|
Barn som pårørende Gjelder alle barn som er pårørende til alvorlig syk forelder, eller søsken (§10a)
Kartlegg ev barn / søsken under 18 år
Innhent samtykke til å foreta oppfølging som helsepersonellet anser som hensiktsmessig informasjon og nødvendig oppfølging (1, 8) |
Barn som pårørende dokumenteres i navigator (innleggelse).
|
Navigator |
Ved død pasient/ mors Tilstand før døden inntrådte, klokkeslett for død, hvem var tilstede
Lytting utført av, hvilke pårørende er varslet, eiendeler utgitt til hvem, avtaler for syning gjort. |
Dødsfall dokumenteres i navigator. |
Navigator Dødsfall |
Etterlatte-samtale med pårørende Ta utgangspunkt i utskrivnings-dokumentasjonen i avdødes journal
Dokumenter kun dato for samtalen og hvem som møtte/ ev ikke møtte. |
Etterlattsamtale dokumenteres i navigator – dødsfall Kan v/behov opprette eget notat |
|
Observasjoner, målinger, screeninger |
||
Kateter, dren, tuber, sår (KDT) |
All dokumentasjon av gjennomføring og evaluering for KDT skal gjøres i Avatar. Forebyggende tiltak skal dokumenteres i pasientplan. |
KDT Avatar
|
Væske inn og ut/ væskebalanse |
Dokumentasjon av væske skal gjøres i flytskjema. |
Flytskjema |
Ernæring |
Ernæringsrelatert dokumentasjon gjøres i navigator og flytskjema. Dokument «Ernæringsscreening og ernæringsbehandling- God ernæringspraksis», ID 1280 - EQS |
Navigator og flytskjema |
Vitale parametere |
Vitale parametere dokumenteres i flytskjema. |
Flytskjema |
Screeninger |
Screeninger dokumenteres i navigator og flytskjema i tråd med gjeldende prosedyrer. Dokument «Ernæringsscreening og ernæringsbehandling- God ernæringspraksis», ID 1280 - EQS Dokument «Risikovurdering og forebygging av trykksår», ID 1281 - EQS (helsemn.no) |
Navigator og flytskjema |
Legemidler forberedelser og administrering |
All dokumentasjon av legemidler gjøres i LMA. Dokument «Legemiddelhåndtering - Legemiddelprosess», ID 1171 - EQS (helsemn.no)
Alle legemidler skal dokumenteres i LMA, med unntak av systemisk kreftbehandling(cytostatika/immunterapi) som dokumenteres i ELAS og notat som tidligere. |
LMA
|
Samstemming av legemiddellister |
Dokumentasjon av samstemming av legemiddellister gjøres i navigator og fane for legemiddelsamstemming. |
Navigator og legemiddel-samstemming |
Samhandling med kommunen Gjelder kun pasienter som skal ha kommunale tjenester ETTER utskriving (5, 7, 9). Alle norske kommuner skal ha e-meldinger om de er i HP eller ikke |
Gjøres i navigator under fanen e-meldinger |
eMelding
|
Polikliniske pasienter/ ambulant oppfølging |
||
Observasjoner og målinger |
Alle observasjoner og målinger som kan dokumenteres strukturert dokumenteres i flytskjema. |
Flytskjema |
Legemidler forberedelse og administrering |
All dokumentasjon av legemidler gjøres i LMA. Se egen prosedyre.
Alle legemidler skal dokumenteres i LMA, med unntak av systemisk kreftbehandling(cytostatika/immunterapi) som dokumenteres i ELAS og notat som tidligere. |
LMA |
Samstemming |
Dokumentasjon av samstemming av legemiddellister gjøres i navigator og fane for legemiddelsamstemming. |
Bakgrunn |
Informasjon til pasient og pårørende
|
Benytt sykepleienotat med mal for informasjon. |
Notat
|
Oppsummering etter poliklinisk besøk |
|
Notat |
Telefonsamtaler Vurdering, rådgiving, veiledning gitt til pasient/pårørende |
Telefonsamtaler med polikliniske pasienter og pårørende/samarbeidsparter skal dokumenteres i «telefonsamtale». |
Telefonsamtale |
Referanser
1. Lov om helsepersonell
2. Lov om spesialisthelsetjenesten
3. Lov om pasient og brukerrettigheter
4. Forskrift om pasientjournal
5. Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
6. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
7. Bruk av pleie og omsorgsmeldinger i pasientforløp (Direktoratet for e-helse 2021)
8. Yrkesetiske retningslinjer sykepleie
11. Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (KITH rapport R14/03)
12. Pasientens palliative plan bør oppdateres i livets sluttfase - Helsedirektoratet
Begreps-avklaringer
Pasientplan er hovedmetoden når sykepleie dokumenteres, og sykepleieprosessen er den mest beskrevne problemløsende arbeidsmetoden i sykepleie. Den bidrar til systematikk og struktur for planlegging av sykepleie, og gir retning for hva som skal nedtegnes i EPJ (Moen, Hellesø & Berge 2008). Sykepleieprosessen er med andre ord den faglige rammen som skal ligge til grunn for dokumentasjon, koding og klassifikasjon av sykepleie. I nasjonal standard for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (KITH 2003), beskrives hvordan IKT-systemer bør utvikles slik at de er tilpasset bruk av sykepleieprosessen.
ICNP (International classification of nursing practice). ICNP er en standardisert og maskinlesbar sykepleiefaglig terminologi som beskriver sykepleiepraksis. ICNP er utviklet for EPJ og inneholder sykepleiediagnose, mål, intervensjoner og resultater. Dekker alle deler av sykepleiepraksis og brukes over hele verden på en rekke forskjellige språk (nsf.no) – denne kan benyttes sammen med SnoMed CT.
VIPS: Akronym for Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. I EPJ benyttes VIPS-modellen i kartleggingen ved innkomst, Sykepleieanamnesen og i Status ved innleggelse.
NEWS: National Early Warning Score. Benyttes for tidlig å observere forverring/endring av pasientens tilstand.
Screening: Ulike verktøy for å kartlegge situasjon/ funksjon hos pasienten. Eksempel: ernæringsrisiko, kartlegge risiko for fall, trykksår, UVI osv.
Start: START brukes til gjentatte målinger over tid og munner ut i en kortfattet risiko- og behandlingsvurdering. Risikovurderingen gjennomføres på enkelte pasienter i Psykisk helsevern.
E-melding Elektronisk kommunikasjon mellom nivåer i behandlingskjeden. E-meldinger kan være eks: epikriser, henvisning og pleie og omsorgsmeldinger (PLO- meldinger).