Dokumentasjon av helsehjelp- Sykepleiedokumentasjon v. 1.0

Innledning

I spesialisthelsetjenesten dokumenteres den sykepleien som er planlagt og gjennomført og dokumentasjonen skal inneholde relevant og nødvendig informasjon.

Dokumentasjon av sykepleie er sammen med annen dokumentasjon pasientens journal og skal sikre kvalitet på helsetjenesten og gode overganger med kontinuitet og samhandling mellom avdelinger, og ved utskriving til annen helsetjeneste. Nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen (4).

Sykepleiere setter seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten og har et ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig (8). Nærmeste leder i tjenesten har ansvar for å legge til rette for at den ansatte kan skaffe seg nødvendig kompetanse.

Denne prosedyren skal sikre at dokumentasjon av utført helsehjelp er i tråd med formelle krav og faglige krav til forsvarlig praksis, når det gjelder utredning, behandling, oppfølging og omsorg for pasienter.

Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.
For fullverdig læring må studenter gis muligheten til dokumentasjon i EPJ, men er da underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn.
All dokumentasjon utført av studenter skal derfor kontrasigneres av veileder.

Medvirkning: Pasienten har rett til informasjon og medvirkning ved planlegging, gjennomføring og evaluering av helsehjelp (8). Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse har pasientens pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.

Hensikt og omfang

Prosedyren gjelder for sykepleiefaglig og miljøterapifaglig personell samt andre som yter selvstendig helsehjelp i henhold til Lov om helsepersonell §39 til pasienter i somatiske avdelinger og i psykisk helsevern.


Arbeidsbeskrivelse

Formelle og faglige krav til dokumentasjon

 

Prinsipp (Grunnleggende prinsipp: én opplysning, én gang, ett sted) 

Plassering i HP

Innlagte pasienter - Innleggelse

Innleggelse- Alle pasienter kartlegges i en innkomstsamtale.

Dokumentasjonen skal inneholde årsak til innleggelse, anamnese og status ved innkomst, pasientens beskrivelse av sin situasjon og «Hva er viktig for deg» (4)

Informasjonen skal dateres og signeres, og helsehjelpen skal kunne kontrolleres i ettertid (4)   

Innkomstnavigator skal benyttes som arbeidsflyt ved innkomst. Innkomstnotat skal kun unntaksvis opprettes i sykepleienotat med mal for innkomstnotat, der det er uttalt behov for utfyllende dokumentasjon.

 

Navigator innleggelse

 

Pasientstatus innleggelse

Pasientplan

Alle innlagte pasienter skal ha Pasientplan, med bla annet symptomer, observasjoner, vurderinger, pågående behandling og status i gjennomføringen av planen (1,4,10). Kartleggingen ved innkomst danner grunnlag for utformingen av Pasientplan.

Problem, mål og intervensjoner (tiltak) som opprettes skal gjenspeile aktuell behandling og oppfølging, og oppdateres fortløpende ved endring. For at planen skal være oversiktlig og aktuell skal man begrense valg av områder til det som krever prioritering til enhver tid.

Sykepleier/miljøterapeut (evt. andre aktuelle) med ansvar for pasienten dokumenterer fortløpende i pasientplan i tråd med gjeldende føringer i denne prosedyren.

Nye problem, mål og intervensjoner skal vurderes, prioriteres og legges til fortløpende, parallelt med at man fullfører problem, mål og intervensjoner som er gjennomførte/oppnådd/ikke lengre aktuelle.

Pasientplan

 

Nanokurs- Pasientplan Helseplattformen

 

Sykepleiediagnose/ Problem/ Fokus / Behov (Underpunkt Pasientplan)

Utdyping av problem

Relatert til: (etiologi, årsak, bakgrunn for at problemet har oppstått)

Fører til: (symptom, konsekvenser problemet har for pasienten)

Ressurser: (eks: kognitive evner/pårørende etc.)

Intervensjon/ Tiltak (Underpunkt Pasientplan)

Herunder hjelpetekst for beskrivelser av tiltak

 

Hjelpetekstene må individualiseres til aktuell pasient

 

Informasjon til pasient og pårørende, og hvordan pasienten medvirker i egen pleie (pasientmedvirkning) (3,8)

 

Bruk «Oppgaver» i oppgaveliste fremfor frekvens i pasientplan.

Pasientplaner innen psykisk helse og rus (merket F (felles planer)) genererer automatisk frekvens første 24 timer i oppgavelister.

Mål

Velg aktuelle mål for pasienten, beskriv gjerne både kortsiktige og langsiktige mål

Hjelpetekstene må individualiseres til aktuell pasient

Evaluering

Effekten av utført sykepleie og pasientens reaksjon på pleie og behandling, skal dokumenteres (11).                 

Forbedres eller forverres problemet, er tiltaket aktuelt, skal det justeres?

 

Nærmer man seg målet?

 

Dersom endring /ingen forventet endring, skriv begrunnelser

Dokumenter fremgang (evaluering):

Evaluering i pasientplan gjennomføres ved bruk av «knappene» fremgang, forverring, stabil, mål oppnådd, mål avsluttes, pasient utskrives.
Ved evaluering av pasientplan skal det alltid begrunnes i notatboks tilknyttet måloppnåelse i pasientplan dersom man har evaluert fremgang, forverring eller mål oppnådd. Ved evaluering stabil kreves ikke begrunnelse i notatboks.

Noen intervensjoner har flytskjema knyttet til seg. Dersom man tar inn intervensjoner med tilhørende flytskjemarader i pasientplanen må man sikre at dokumentasjon fra flytskjema inngår i evalueringsnotat (eks. at man vurderer forverring grunnet negative verdier i vitalia). 

Sammendrag og notat i pasientplan (Underpunkt til evaluering)

 

Sammendragsnotat av pasientstatus skal gjøres i sykepleienotat ved bruk av egen mal.

Det kan lages et sammendrag av evalueringer som er gjort i pasientplan under «sammendrag og notat» pasientplan. 

Avslutte pasientplan

Pasientplan avsluttes ved utskrivelse.

Unntak: pasienter i forløp FACT/ACT kan ha pasientplan over flere kontakter

Notat

Notat skal kun benyttes i tilfeller hvor man ikke kan dokumentere strukturert, eller for å sammenstille strukturerte data.

Sykepleienotat med følgende notatmaler:

 

Innkomstnotat (barn/voksen)

Overflyttingsnotat

Utskrivningsnotat (barn/voksen)

Pre-poliklinisk notat

Telefonnotat

Sammendragsnotat

Opplæringsnotat

 

 

 

Innkomstnotat (barn/voksen)

Skal kun unntaksvis opprettes i sykepleienotat med mal for innkomstnotat, der det er uttalt behov for utfyllende dokumentasjon.

 

Overflyttingsnotat

Dokumenter i navigator for overflytting. Overflyttingsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. (innenfor eget HF)

 

Utskrivningsnotat (barn/voksen)

Dokumenter i Navigator for utskriving. Utskrivningsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon.

Pre-poliklinisk notat

 

Telefonnotat

Mal skal benyttes for å dokumentere telefonkontakt knyttet til inneliggende pasienter (pasient på permisjon, pårørende, andre instanser)

 

Sammendragsnotat

Benyttes en gang i uken for sammenstilling av pasientens status. Sammendragsnotatet tagges med tagg «sammendrag» (for å kunne lett sortere ut og gjenfinne sammendrag.)

 

Opplæringsnotat

Brukes ved gitt opplæring til pasient, pårørende eller andre aktuelle

 

Overflytting innen samme HF – oppsummering

Årsak til innleggelse, tiltak, status og videre plan

Dokumenter i navigator for overflytting. Overflyttingsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon.

Navigator Overflytting

Utskriving - oppsummering

- Årsak til innleggelse, status, tiltak og videre plan

- Dersom pasienten skal ha kommunale tjenester etter utskriving, se punkt for e-meldinger

Dokumenter i navigator for utskrivning

Utskrivningsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon. 

Navigator Utskriving

Sykepleienotat med mal

Individuell plan (IP) og koordinator i spesialisthelsetjenesten (for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester) 

Spør pas om han ønsker/ vurder behov for IP.  Pasientens svar skal dokumenteres.

Spør pas om han ønsker/ vurder behov for koordinator i spes- helsetjenesten relatert til IP. Pasientens svar / vurdering skal dokumenteres (6)

Individuell plan dokumenteres i fanen individuell plan, i pasientplan og i planverktøy.

Individuell plan

Planverktøy

 

 

Palliativ plan

Helhetlig Palliativ plan bør utarbeides i samarbeid med pasient og pårørende

Skal inneholde beskrivelse, oppfølging av og bestemmelser om ulike utfordringer i den palliative fasen (12).

 

Palliativ plan

Barn som pårørende

Gjelder alle barn som er pårørende til alvorlig syk forelder, eller søsken (§10a)

 

Kartlegg ev barn / søsken under 18 år

 

Innhent samtykke til å foreta oppfølging som helsepersonellet anser som hensiktsmessig

informasjon og nødvendig oppfølging (1, 8)

Barn som pårørende dokumenteres i navigator (innleggelse).

 

Navigator

Ved død pasient/ mors

Tilstand før døden inntrådte, klokkeslett for død, hvem var tilstede

 

Lytting utført av, hvilke pårørende er varslet, eiendeler utgitt til hvem, avtaler for syning gjort.

Dødsfall dokumenteres i navigator.

 

 

 

 

Navigator Dødsfall

Etterlatte-samtale med pårørende

Ta utgangspunkt i utskrivnings-dokumentasjonen i avdødes journal

 

Dokumenter kun dato for samtalen og hvem som møtte/ ev ikke møtte.

Etterlattsamtale dokumenteres i navigator – dødsfall

Kan v/behov opprette eget notat

Observasjoner, målinger, screeninger

Kateter, dren, tuber, sår (KDT)

All dokumentasjon av gjennomføring og evaluering for KDT skal gjøres i Avatar. Forebyggende tiltak skal dokumenteres i pasientplan.

KDT Avatar

 

Nanokurs- Kateter, dren,tuber,sår(KDT)- Helseplattformen

Væske inn og ut/ væskebalanse

Dokumentasjon av væske skal gjøres i flytskjema.

Flytskjema

Ernæring

Ernæringsrelatert dokumentasjon gjøres i navigator og flytskjema.

Dokument «Ernæringsscreening og ernæringsbehandling- God ernæringspraksis», ID 1280 - EQS

Navigator og flytskjema

Vitale parametere

Vitale parametere dokumenteres i flytskjema.

Flytskjema

Screeninger

Screeninger dokumenteres i navigator og flytskjema i tråd med gjeldende prosedyrer.

Dokument «Ernæringsscreening og ernæringsbehandling- God ernæringspraksis», ID 1280 - EQS

Dokument «Risikovurdering og forebygging av trykksår», ID 1281 - EQS (helsemn.no)

Dokument «Fall - Retningslinje for kartlegging og forebygging av fall i sykehus», ID 1097 - EQS (helsemn.no)

Navigator og flytskjema

Legemidler forberedelser og administrering

All dokumentasjon av legemidler gjøres i LMA.

Dokument «Legemiddelhåndtering - Legemiddelprosess», ID 1171 - EQS (helsemn.no)

 

Alle legemidler skal dokumenteres i LMA, med unntak av systemisk kreftbehandling(cytostatika/immunterapi) som dokumenteres i ELAS og notat som tidligere.

LMA

 

Nanokurs Legemiddeladministrering (LMA)- Helseplattformen

Samstemming av legemiddellister

Dokumentasjon av samstemming av legemiddellister gjøres i navigator og fane for legemiddelsamstemming.

Navigator og legemiddel-samstemming

Samhandling med kommunen

Gjelder kun pasienter som skal ha kommunale tjenester ETTER utskriving (5, 7, 9).

Alle norske kommuner skal ha e-meldinger om de er i HP eller ikke

Gjøres i navigator under fanen e-meldinger

Dokument «Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester Helse Midt Norge», ID 1284 - EQS

eMelding

 

Polikliniske pasienter/ ambulant oppfølging

Observasjoner og målinger

Alle observasjoner og målinger som kan dokumenteres strukturert dokumenteres i flytskjema.

Flytskjema

Legemidler forberedelse og administrering

All dokumentasjon av legemidler gjøres i LMA. Se egen prosedyre.

 

Alle legemidler skal dokumenteres i LMA, med unntak av systemisk kreftbehandling(cytostatika/immunterapi) som dokumenteres i ELAS og notat som tidligere.

LMA

Samstemming

Dokumentasjon av samstemming av legemiddellister gjøres i navigator og fane for legemiddelsamstemming.

Bakgrunn

Informasjon til pasient og pårørende

 

Benytt sykepleienotat med mal for informasjon.

Notat

 

Oppsummering etter poliklinisk besøk

 

Notat

Telefonsamtaler

Vurdering, rådgiving, veiledning gitt til pasient/pårørende

Telefonsamtaler med polikliniske pasienter og pårørende/samarbeidsparter skal dokumenteres i «telefonsamtale».

Telefonsamtale

 

Referanser

1.    Lov om helsepersonell

2.    Lov om spesialisthelsetjenesten 

3.    Lov om pasient og brukerrettigheter

4.    Forskrift om pasientjournal

5.    Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

6.    Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7.    Bruk av pleie og omsorgsmeldinger i pasientforløp (Direktoratet for e-helse 2021)

8.    Yrkesetiske retningslinjer sykepleie

9.    Dokument «Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester Helse Midt Norge», ID 1284 - EQS

10. Veileder for utvikling, kunnskapsbasering og forvaltning av Veiledende planer i sykepleie (versjon 1.0 2020)

11. Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (KITH rapport R14/03) 

12. Pasientens palliative plan bør oppdateres i livets sluttfase - Helsedirektoratet

 

Begreps-avklaringer

Pasientplan er hovedmetoden når sykepleie dokumenteres, og sykepleieprosessen er den mest beskrevne problemløsende arbeidsmetoden i sykepleie. Den bidrar til systematikk og struktur for planlegging av sykepleie, og gir retning for hva som skal nedtegnes i EPJ (Moen, Hellesø & Berge 2008). Sykepleieprosessen er med andre ord den faglige rammen som skal ligge til grunn for dokumentasjon, koding og klassifikasjon av sykepleie. I nasjonal standard for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (KITH 2003), beskrives hvordan IKT-systemer bør utvikles slik at de er tilpasset bruk av sykepleieprosessen.

ICNP (International classification of nursing practice). ICNP er en standardisert og maskinlesbar sykepleiefaglig terminologi som beskriver sykepleiepraksis. ICNP er utviklet for EPJ og inneholder sykepleiediagnose, mål, intervensjoner og resultater. Dekker alle deler av sykepleiepraksis og brukes over hele verden på en rekke forskjellige språk (nsf.no) – denne kan benyttes sammen med SnoMed CT.

VIPS: Akronym for Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. I EPJ benyttes VIPS-modellen i kartleggingen ved innkomst, Sykepleieanamnesen og i Status ved innleggelse.

NEWS: National Early Warning Score. Benyttes for tidlig å observere forverring/endring av pasientens tilstand.

Screening: Ulike verktøy for å kartlegge situasjon/ funksjon hos pasienten. Eksempel: ernæringsrisiko, kartlegge risiko for fall, trykksår, UVI osv.

Start: START brukes til gjentatte målinger over tid og munner ut i en kortfattet risiko- og behandlingsvurdering. Risikovurderingen gjennomføres på enkelte pasienter i Psykisk helsevern.

E-melding Elektronisk kommunikasjon mellom nivåer i behandlingskjeden. E-meldinger kan være eks: epikriser, henvisning og pleie og omsorgsmeldinger (PLO- meldinger).