Formelle krav og faglig krav til dokumentasjon

Prinsipp

Plassering i HP

Innlagte pasienter- Innleggelse

Innleggelse

For pasienter som legges inn på helseinstitusjonen, skal det føres en innkomstjournal. Denne skal inneholde sykepleieanamnese. All informasjon må dateres og signeres, slik at helsehjelpen kan kontrolleres senere. (4)

Innkomstnavigator skal benyttes som arbeidsflyt ved innkomst.

Innkomstnotat bør opprettes etter utfylling i Navigator. Mal for innkomstnotat henter strukturert data fra Navigator. Sammendrag og vurdering av pasientens problemer brukes som grunnlag for pasientplan

Navigator innleggelse Pasientstatus innleggelse

Pasientplan

Der pasienter legges inn ved helseinstitusjonen gjøres dokumentasjon av sykepleie i pasientplan. Den inneholder en sammensatt vurdering av pasients problemområder og status i gjennomføringen av planen (1,4,10). Pasientplanen opprettes ved bruk av veiledende planer.  Kartleggingen ved innkomst danner grunnlag for utarbeidelsen av Pasientplanen. De pasienter med identifisert problem/utfordring skal tildeles en pasientplan for oppfølging av mål og intervensjoner.

Problem, mål og intervensjoner (tiltak) som opprettes skal gjenspeile aktuell behandling og oppfølging, og oppdateres fortløpende ved endring. For at planen skal være oversiktlig og relevant skal man begrense valg av områder til det som krever prioritering til enhver tid.

Sykepleier/miljøterapeut (ev. andre aktuelle) med ansvar for pasienten dokumenterer fortløpende i pasientplan i tråd med gjeldende føringer i denne prosedyren. Nye problem, mål og intervensjoner skal vurderes, prioriteres og legges til fortløpende, samt avsluttes samtidig som man fullfører problem, mål og intervensjoner som er gjennomførte, oppnådd, eller ikke lenger aktuelle.

Sykepleiediagnose/problem/fokus/behov

Utdyping av problem
Relatert til: (etiologi, årsak, bakgrunn for at problemet har oppstått) Fører til: (symptom, konsekvenser problemet har for pasienten) Ressurser: (eks: kognitive evner/pårørende etc.

Som hovedregel hentes problemet (sykepleiediagnose) fra en veiledende plan som samsvarer med pasienters problem.
Imidlertid kan det aktuelle problemet i prinsippet hentes fra en hvilken som helst plan. Dette er aktuelt dersom en passende veiledende plan ikke er tilgjengelig.

Mål

Velg aktuelle mål for pasienten, beskriv gjerne både kortsiktige og langsiktige mål.

Det bør også dokumenteres hvilken informasjon som er gis til pasient og pårørende, samt hvordan pasienten deltar e egen pleie
(pasientmedvirkning) 3,8)

Hjelpetekstene må individualiseres til aktuell pasient.

Mål evalueres og endres/oppdateres fortløpende ut fra de vurderingene som gjøres. Det er disse vurderingene som danner grunnlaget for om mål bør oppdateres.

Intervensjon/ Tiltak (Underpunkt Pasientplan) Hjelpetekstene i intervensjonene må tilpasses hver enkelt pasient.

Intervensjonene genererer ikke oppgaver i oppgavelisten, bortsett fra innen psykisk helse og rus (merket F (felles planer)) som genererer automatisk frekvens de første 24 timer i oppgavelisten.

Generelt: dokumentasjon av utførelsen av intervensjonene bør gjøres i sanntid i flytskjema der det er mulig.

(Planen som er laget for pasienten er synlig i pasientplan, og endringer gjøres her, men selve utførelsen gjøres ofte i flytskjema)

Evaluering
Effekten av utført sykepleie og pasientens reaksjon på pleie og behandling, skal dokumenteres (11). Forbedres eller forverres tilstanden?
Er tiltakene fortsatt relevante, eller bør de justeres?
Nærmer man seg målet? Ved endring eller mangel på forventet endring skal begrunnelse skrives.

Dokumenter vurderingene
Evaluering i pasientplan gjennomføres ved bruk av «knappene» fremgang, forverring, stabil, mål oppnådd, mål avsluttes, pasient utskrives.

Ved evaluering av pasientplan skal det alltid begrunnes i notatboks tilknyttet måloppnåelse i pasientplan dersom man har evaluert fremgang, forverring eller mål oppnådd. Ved evaluering stabil kreves ikke begrunnelse i notatboks.

Noen intervensjoner har flytskjema knyttet til seg. Dersom man tar inn intervensjoner med tilhørende flytskjemarader i pasientplanen må man sikre at dokumentasjon fra flytskjema inngår i evalueringsnotat (eks. at man vurderer forverring grunnet negative verdier i vitalia).

Evaluering gjøres fortløpende ut fra pasientens status, og oppdateres i pasientplan når det er en endring eller fravær av forventet endring.

Evalueringen danner grunnlaget videre helsehjelp og gir annet helsepersonell det nødvendige grunnlaget for videre evalueringer.

Sammendrag og notat i pasientplan (Underpunkt til evaluering)

Ved bedring og forverring i evalueringen bør den oppsummeres i et pasientplannotat ved slutten av dagen (dras inn). Dette gjør evalueringen mer synlig og tilgjengelig for alle involverte.

Sammendragsnotat av pasientstatus opprettes i sykepleienotat ved bruk av egen mal.

Avslutte pasientplan

Pasientplan avsluttes ved utskrivelse. Unntak: pasienter i forløp FACT/ACT kan ha pasientplan over flere kontakter.

Notat

Notat Benyttes ved behov for å sammenstille strukturerte data, lage sammendrag og gjøre sammensatte vurderinger.

Sykepleienotat med følgende notatmaler:
Innkomstnotat (barn/voksen), Flytskjemanotat Overflyttingsnotat Utskrivningsnotat (barn/voksen) Pre-poliklinisk notat Telefonnotat Sammendragsnotat Opplæringsnotat

Innkomstnotat (se innkomstnavigator)

Flytskjemanotat

Notat fra strukturert dokumentasjon i flytskjema. Eks ved fall - flytskjema kontakt - fylle inn og lage flytskjemanotat.

Overflyttingsnotat
(se overflytting innen samme hf)

Utskrivningsnotat (barn/voksen) Dokumenter i Navigator for utskriving. Utskrivningsnotat kan opprettes for utfyllende dokumentasjon.

Pre-poliklinisk notat
Telefonnotat
Mal skal benyttes for å dokumentere telefonkontakt knyttet til inneliggende pasienter (pasient på permisjon, pårørende, andre instanser).

Sammendragsnotat
Benyttes en gang i uken for sammenstilling av pasientens status. Sammendragsnotatet tagges med tagg «sammendrag» (for å kunne lett sortere ut og gjenfinne sammendrag.)
 

Opplæringsnotat.
Brukes ved gitt opplæring til pasient, pårørende eller andre aktuelle.

Overflytting innen samme HF – oppsummering
Årsak til innleggelse, tiltak, status og videre plan

Overflyttingsnotat skal opprettes ved behov for utfyllende dokumentasjon utover Navigator

Navigator Overflytting

Utskriving

Ved behov for å sammenstille status ved utskrivelse kan det oppsummeres årsak til innleggelse, pasientens status, utførte tiltak og videre plan. Hvis pasienten skal motta kommunale tjenester etter utskriving, se eget punkt om samhandling med kommunen (e-meldinger PLO).

Dokumentasjon av helsehjelp - Epikrise

Dokumenter i Navigator for utskrivning.
 

Utskrivningsnotat kan opprettes ved behov for utfyllende dokumentasjon utover Navigator.

Pasientstatus dras inn i utnotat hvis man oppdaterer den ved utreise.

Navigator Utskriving

Sykepleienotat med mal

Individuell plan (IP) og koordinator i spesialisthelsetjenesten (for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse og omsorgstjenester)

Kartlegg behov for IP og koordinator i spesialisthelsetjenesten. Samtykke dokumenteres.

Individuell plan dokumenteres i fanen individuell plan, i pasientplan og i planverktøy.

Individuell plan Planverktøy

Denne må utdypes mer

Barn som pårørende
Gjelder alle barn som er pårørende til en alvorlig syk forelde, foresatt, eller søsken (§10a). Kartlegg eventuelle barn eller søsken under 18 år. Innhent samtykke til å utføre oppfølging som helsepersonellet anser som hensiktsmessig, inkludert nødvendig informasjon og oppfølging (1, 8)

Barn som pårørende dokumenteres i Navigator (innleggelse).

Vær oppmerksom på at gammel informasjon ikke videreføres ved nye registreringer av annen informasjon i samme flytskjema-gruppe.

Denne vil bli med i synopsis - og da vil tidligere dokumentasjon bli med der.
Om det skal registreres endringer eller ny informasjon i samme flytskjema under innleggelsen må man derfor forsikre seg om at det er haket av "ja" for barn som pårørende ved hver registrering om dette fortsatt er gjeldende.

Navigator

Ved død pasient/ mors
Dokumenter tilstanden før døden inntrådte, klokkeslett for død og hvem som var til stede.
Noter hvem som utførte lytting, hvilke pårørende er varslet, og til hvem eiendeler er utlevert. Avtaler for eventuell syning skal dokumenteres.

Dødsfall dokumenteres i Navigator.

Navigator dødsfall

Etterlatte-samtale med pårørende
Ta utgangspunkt i utskrivnings-dokumentasjonen i avdødes journal. Dokumenter kun dato for samtalen og hvem som deltok eventuelt ikke deltok.

Etterlattsamtale dokumenteres i Navigator – dødsfall. Kan v/behov opprette eget notat

Observasjoner, målinger, screeninger

Kateter, dren, tuber, sår (KDT)

All dokumentasjon av gjennomføring og evaluering for KDT skal gjøres i Avatar. Plan for sykepleie skal dokumenteres i pasientplan.

Det gjøres en vurdering om KDT skal fjernes ved utskrivelse.  

KDT Avatar

Nanokurs- kateter, dren, tuber, sår (KDT) –Helseplattformen
Lenke

Væske inn og ut/ væskebalanse

Dokumentasjon av væske skal gjøres i flytskjema. Her må det lenkes inn – egen aktivitet

Flytskjema

Væskebalanse BV-304-112-Nov23.pdf (service-now.com)

Screeninger

Screeninger dokumenteres i Navigator og flytskjema i tråd med gjeldende prosedyrer.

Ernæringsscreening og ernæringsbehandling- God ernæringspraksis
Trykksår - risikovurdering og forebygging
Fall - Retningslinje for kartlegging og forebygging av fall i sykehus

Generelt

Samhandling med kommunen (e-melding PLO).
Gjelder kun pasienter som skal ha kommunale tjenester ETTER utskriving (5, 7, 9). Alle norske kommuner kan ta i mot ha e-meldinger, uavhengig av HP

Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge

Innleggelsesrapport

Gjøres i Navigator under fanen e-meldinger.

eMelding

Avvik, uønskede hendelser og uventede dødsfall eller alvorlige hendelser.

Alle avvik og uønskede hendelser skal rapporteres i EQS. for ytterligere informasjon se eget helseforetaks rutiner.

Dokumentasjon av samstemming av legemiddellister gjøres i Navigator og fane for legemiddelsamstemming.

Polikliniske pasienter/ ambulant oppfølging

Observasjoner og målinger

Alle observasjoner og målinger som kan dokumenteres strukturert dokumenteres i flytskjema.

Flytskjema

Informasjon til pasient og pårørende

For å ha en oversikt over hvilken informasjon pasienten har fått og når denne er gitt så må alle notater hvor informasjon blir gitt tagges med "informasjon". Slik slipper man å gi samme informasjon flere ganger.

Notat

Telefonsamtaler
Vurdering, rådgiving og veiledning gitt til pasient/pårørende

Telefonsamtaler med polikliniske pasienter og pårørende/samarbeidsparter skal dokumenteres i «telefonsamtale».

Telefonsamtale