Prosedyren gjelder alle fagområder og alle ansatte.
Et problem er en diagnose eller sykdomstilstand.
Tidligere sykehistorie er strukturert i Helseplattformen og delt opp under to kategorier: Historikk og Problemliste.
Historikk er alle historiske problemer/diagnoser som er gjennomgått tidligere og anses som ferdigbehandlet for eksempel tidligere operasjon eller gjennomgått infeksjon, evt. andre gjennomgåtte tilstander som ikke krever oppfølging eller behandling lenger.
Problemliste gir en oversikt over pasientens aktuelle sykdommer/diagnoser, både akutte og kroniske tilstander for eksempel diabetes, hypertensjon, akutt infeksjon, brudd, psykisk lidelse, sår.
Problemlisten er et samhandlingsverktøy som helsepersonell over tid kan bruke innad og på tvers av behandlingsnivåer. Det er behandler som beslutter å avgrense eller verifisere diagnosene som er oppført.
En kliniker/behandler kan med utgangspunkt i et oppført problem/diagnose oppdatere denne til en mer spesifikk diagnose basert på nye kliniske opplysninger, funn, vurderinger og kunnskap, og helst framstå i samsvar med aktuelle tilstander under sykdomshistorikk og kritisk info fra Kjernejournal.
Problemlisten bør oppdateres fortløpende på poliklinikk og under innleggelse. I løpet av en utredning vil gjerne en eller flere av tilstandene bli mer presist diagnostisert. Dette bør avspeiles i problemlisten.
Alle tilstander som behandles må være på problemliste.
Problemer/diagnoser som ikke lenger er aktive eller ferdigbehandlet, bør fjernes fra problemlisten ved å registreres som løst og/eller legges inn i historikkdelen.
Hvis det fremkommer klare dobbeloppføringer av et problem/diagnose, bør kliniker/behandler slette den minst spesifikke på problemlisten.
Eksempler på medisinsk og kirurgisk historikk
Medisinsk historikk beskriver sykdommer og tilstander pasienten har gjennomgått, men som pasienten ikke lenger lider av. Legg merke til at dette er tilstander som sorterer under medisin (inkl. psykiatri/rus), så vel som kirurgi.
Eksempler:
Hjerteinfarkt, ketoacidose, ileus, appendicitt, lårhalsbrudd, akutt psykose
Pasienten kan legges inn med et akutt hjerteinfarkt. Dette blir behandlet under innleggelsen, men pasienten utvikler hjertesvikt. Under innleggelsen skal man oppføre både hjerteinfarkt og hjertesvikt i Problemlisten. Ved utskriving skal hjerteinfarkt «løses» og legges til i medisinsk historikk, mens hjertesvikt forblir et aktivt problem, siden det er en kronisk tilstand.
Kirurgisk historikk inneholder kirurgiske inngrep pasienten har gjennomgått. De kan beskrives helt generelt eller mer spesifikt.
Kirurgisk historikk oppdateres automatisk når en operasjon dokumenteres i Helseplattformen. Kirurgi gjennomgått før innføring av HP eller ved andre sykehus, må oppdateres manuelt ved innleggelse eller eventuelt på poliklinikk når det er relevant for aktuelle besøk/spesialitet.
Besøksdiagnoser/Arbeidsdiagnoser og Problemlisten
Besøksdiagnose er diagnosekoden man bruker under en poliklinisk konsultasjon. Hvis tilstanden er kjent fra tidligere og oppført i Problemlisten, kan besøkskoden legges inn fra Problemlisten. Ny tilstand kan søkes opp/ legges til som besøksdiagnose. Evt. kan man bruke en hurtigknapp, dersom diagnosen er forhåndsdefinert som mest vanlig innenfor en spesialitet.
Epikrise/Oppgjørskonto – sammenheng med Problemlisten
Problemlisten brukes for å velge diagnosekoder til Epikrisemeldingen. Diagnoser/koder som håndteres under innleggelsen skal markeres som «Aktuelt problem». I tillegg må de knyttes til Oppgjørskonto.
NB! Det må knyttes til oppgjørskonto for at aktiviteten skal medregnes i aktivitetsinformasjon og finansiering.
Tilstand som ikke er håndtert under innleggelsen knyttes ikke til Oppgjørskonto, dvs. tilstanden forblir poliklinisk.
På Oppgjørskonto angis hva som er primært problem (tidligere kjent som hoveddiagnose), samt bidiagnoser. Blå diamant indikerer primært problem.
|
Ansvar |
Utføres av |
Arbeidsoppgave |
|
Ledere |
Utførende lege/Utførende behandler |
Når behandling er ferdig bør problemlisten oppdateres med tilstand(er) som krever videre oppfølging og oppmerksomhet fra helsetjenesten. Fra historikkdelen kan også tilstander/diagnoser gjenåpnes og aktiveres opp til problemlisten senere ved behov. Problemlisten bør ved forskrivning og fornyelse av faste medisiner for langtidsbehandling oppdateres med diagnose(r) som gjenspeiler tilstand(er) pasienter behandles for. Det anbefales å dokumentere sammenhengen mellom diagnose og behandling. Hvis et problem ble lagt til ved en feiltakelse, skal det slettes og ikke legges i historikkdelen. |
|
Knytte diagnosekoder til epikrisemelding. Koble diagnosekoder til Oppgjørskonto for døgnopphold og dagkirurgi. Registrere besøksdiagnose i poliklinisk kontakt. |
Pasientene kan se sine registrerte problemer/diagnoser som er delt med pasienten i pasientportalen HelsaMi (under Mine Tilstander) og foreslå endringer. Det er behandler som beslutter å avgrense eller verifisere diagnosene som er oppført.
Relatert dokumentasjon/informasjon
Nanoundervisning, Problemliste, KILDEN
Policydokument Problemliste
Problemliste medisinsk- og kirurgisk historikk
PPT Problemliste og Koding
Koding av sengepostopphold
Dagkirurgi- koble diagnosekoder og prosedyrekoder
Helseplattformen AS, Læring Helseplattformen, 2022, side 14 og 15