I Helseplattformen dokumenteres pasientens nåværende og tidligere sykdommer strukturert i henholdsvis problemliste og historikk.
Problemliste:
Problemlisten skal gi en oversikt over pasientens aktuelle eller kroniske problemer som pasienten mottar eller forventes å motta helsehjelp for.
Historikk:
Alle historiske tilstander/diagnoser som pasienten har gjennomgått tidligere, for eksempel tidligere operasjoner, gjennomgått infeksjon og andre gjennomgåtte tilstander som ikke krever oppfølging eller behandling lenger.
For informasjon ytterlige informasjon om koding i de enkelte situasjonene – Se bakgrunn
Det er leder som har ansvaret for å gjøre innholdet i prosedyren kjent og legge til rette for at prosedyren kan følges. Det enkelte helsepersonell har ansvar for å utføre de oppgaver som følger av prosedyren. I tillegg finnes det et kurs i læringsportalen
Det skal fremgå av journaldokumentasjon at alle tilstander som er knyttet til oppgjørskonto har hatt en reell betydning for behandlingen under oppholdet. Se bakgrunn for mer info.
Den som gjennomgår eller oppdaterer problemlisten må merke problemlisten som gjennomgått.
Endringer i fagområder skal gjøres i tråd med følgende prosedyre:
Ved endring av fagområdet for innleggelsen må den nye ansvarlige for pasienten gjøre en egen vurdering av aktuelle problemer for sitt fagområde.
|
Utføres av |
Oppgave |
| Alle | Alle skal sørge for:
|
|
Lege/behandler/opplært sykepleier som tar imot pasienten |
Den som tar imot pasienten skal:
|
|
Lege på visitt |
Lege på visitt skal:
|
| Lege som overfører pasienten til nytt fagområde |
Legen som overfører pasienten skal sørge for at
|
| Lege ved nytt fagområde som tar imot overført pasient |
Legen som tar imot overført pasient skal sørge for at
|
| Utskrivende lege |
Utskrivende lege skal:
|
|
Kontrasignerende lege |
Kontrasignerende legen skal:
|
|
Lege/behandler/opplært personell på poliklinikk |
Den som møter pasienten på poliklinikk skal:
|
| Lege i akuttmottak og akuttpoliklinikk |
Lege i akuttmottaket og akuttpolilinikk skal:
Se også lege/behandler/opplært sykepleier som tar imot pasienten |
Pasientens sykehistorie er systematisk dokumentert i problemlisten og historikken i Helseplattformen. Strukturert dokumentasjon gir helsepersonell mulighet til raskt og enkelt å få en oversikt over pasientens sykdomshistorie.
Problemlisten brukes av helsepersonell både internt og på tvers av behandlingsnivåer og fagområder. Den gir en oversikt over alle gjeldende medisinske problemer, både akutte og kroniske, som krever behandling og oppfølging, eller som påvirker den helsehjelpen som gis til pasienten. Det er forventet at problemlisten oppdateres kontinuerlig, både ved polikliniske konsultasjoner og under sykehusopphold.
Utfyllende informasjon om et problem dokumenteres i det tilknyttede oversiktsnotatet. Dette notatet oppdateres fortløpende ved endringer. Følgetilstander, sekveler og tilstander som har blitt residiverende eller kroniske føres i problemlisten, helst med tilleggsopplysninger nedtegnet i tilknyttede oversiktsnotat
Relevant tidligere gjennomgåtte og ferdigbehandlede sykdommer som pasienten ikke har noen aktiv oppfølging for - både somatisk og psykisk - registreres i medisinsk historikk.
Tidligere gjennomgåtte operasjoner registreres og finnes i kirurgisk historikk. Helsepersonell i opererende fag skal oppdaterer generiske koder til en grad av spesifisitet som er hensiktsmessig. Operatører har ansvar for at kirurgisk historikk for den aktuelle operasjon er registrert riktig.
Besøksdiagnose er påkrevd for poliklinisk besøk. Den gir grunnlag for aktivitetsinformasjon og finansiering
Et poliklinisk besøk kan ha en eller flere besøksdiagnoser. For besøk med flere besøksdiagnoser markeres hovedtilstanden med en diamant.
Ny tilstand skal søkes opp og legges til som besøksdiagnose. Vanlige diagnoser for fagområde eller problemer pasienten allerede har på problemlisten kan gjenfinnes som hurtigknapper eller i hurtigliste.
Problemer som skal følges opp videre eller kronisk av karakter kan legges til problemlisten ved å klikke på det grønne «pluss-tegnet» bak besøksdiagnosen
Dersom man bruker prosedyredokumentasjon (procdoc og iproc) vil prosedyrekoden registreres automatisk, når prosedyrenotatet signeres.
Alle takster og andre prosedyrekoder som man ikke dokumenterer med prosedyredokumentasjon skal legges til manuelt.
Ved sykehusopphold må det vurderes hvilke av pasientens eksisterende problem fra problemlisten som skal håndteres i løpet av innleggelsen og hvilke nye problem som skal tilføyes. Alle problem som er håndtert under en innleggelse skal stå oppført som aktuelle problemer på problemlisten og knyttes til oppgjørskontoen. Et problem er tilknyttet oppgjørskontoen dersom det står en rød-blå ring foran problemet.
Problemer markeres som aktuelt på problemlisten hvis det tas hensyn til under innleggelsen, men hvis det har liten betydning for helsehjelpen skal det ikke tilknyttes oppgjørskonto (eksempel: en diabetiker som styrer insulin selv under oppholdet vs. en diabetiker som trenger administrering av insulin på pumpe under oppholdet).
Hvis det er flere aktuelle problem på problemlisten for innleggelsen markeres primærproblemet (hoveddiagnosen) med en diamant.
Problemer som er ferdigbehandlet under et opphold skal løses, og eventuelt legges i historikk, etter at de er knyttet til oppgjørskonto. Selv om problemet er løst og ikke lenger ligger i problemlisten er det fortsatt knyttet til oppgjørskontoen.
Dersom man bruker prosedyredokumentasjon (procdoc og iproc) vil prosedyrekoden registreres automatisk, når prosedyrenotatet signeres.
Alle prosedyrekoder som man ikke dokumenterer med prosedyredokumentasjon skal legges til manuelt. Det er en egen seksjon med Takster i Utskrivingsnavigator.
Alle pasienter skal ha minimum en Tentativ diagnose (innleggelse) / Diagnose (poliklinisk) etter besøk i akuttmottaket.
En tentativ diagnose vil vises i pasientlisten på sengepost. Tentativ diagnose skal legges til av personell i akuttmottaket.
Poliklinisk:
Diagnose gir diagnosekoden når en pasient behandles poliklinisk. Man kan ha flere Tentative diagnoser / Diagnoser. Hovedtilstanden markeres med diamant. Legg diagnosen til på problemliste om tilstanden ikke er løst / ferdigbehandlet.