Dokumentasjon av helsehjelp- Problemliste v. 2.2

Innledning

I Helseplattformen dokumenteres pasientens nåværende og tidligere sykdommer strukturert i henholdsvis problemliste og historikk.

Problemliste:

Problemlisten skal gi en oversikt over pasientens aktuelle eller kroniske problemer som pasienten mottar eller forventes å motta helsehjelp for.

  • Oversiktsnotat: Relevant utfyllende informasjon om problemet kan nedtegnes og gjenfinnes i oversiktsnotatet tilknyttet problemet.
  • Konstatert dato: En (omtrentlig) dato for når problemet oppsto.
  • Diagnostisert dato: Når diagnosen ble bekreftet av helsepersonell.

Historikk:

Alle historiske tilstander/diagnoser som pasienten har gjennomgått tidligere, for eksempel tidligere operasjoner, gjennomgått infeksjon og andre gjennomgåtte tilstander som ikke krever oppfølging eller behandling lenger.

For informasjon ytterlige informasjon om koding i de enkelte situasjonene – Se bakgrunn

Arbeidsbeskrivelse og ansvar

Ansvar

Det er leder som har ansvaret for å gjøre innholdet i prosedyren kjent og legge til rette for at prosedyren kan følges. Det enkelte helsepersonell har ansvar for å utføre de oppgaver som følger av prosedyren. 

Dokumentasjonskrav

Det skal fremgå av journaldokumentasjon at alle tilstander som er knyttet til oppgjørskonto har hatt en reell betydning for behandlingen under oppholdet. Se bakgrunn for mer info.

Fagområde for innleggelse

Endringer i fagområder skal gjøres i tråd med følgende prosedyre: 

Fagområde for innleggelse

Ved endring av fagområdet for innleggelsen må den nye ansvarlige for pasienten gjøre en egen vurdering av aktuelle problemer for sitt fagområde.  

Arbeidsoppgaver:

Utføres av

Oppgave
Alle Alle skal sørge for:
  • Å oppdatere Problemlisten ved endringer (inklusiv ikke ferdigbehandlede tilstander/problemstillinger)
  • at problemene på Problemlisten er relevant og gjeldene for pasienten.

Lege/behandler/opplært sykepleier som tar imot pasienten

Den som tar imot pasienten skal:

  • Oppdatere Problemlisten
  • Dokumentere relevant tidligere sykehistorie i Historikk
  • Rette eventuelle feil eller mangler i Problemliste og Historikk
  • Sørge for at alle polikliniske opphold har en besøksdiagnose

Lege på visitt

Lege på visitt skal:

  • Oppdatere Problemlisten ved endringer
  • Sørge for at tidligere sykehistorie dokumenteres strukturert i Problemliste og Historikk
  • Tilknytte problem som har betydning for behandlingen til oppgjørskonto.
Lege som overfører pasienten til nytt fagområde

Legen som overfører pasienten skal sørge for at 

  • Problemlisten er oppdatert før overføring
  • Sørge for at alle problem på Problemliste som var håndtert knyttes til oppgjørskonto.

 
Lege ved nytt fagområde som tar imot overført pasient

Legen som tar imot overført pasient skal sørge for at

  • Det angis nytt primærproblem etter overføringen
  • Tilknytte problem som har betydning for behandlingen til oppgjørskonto.
Utskrivende lege

Utskrivende lege skal:

  • Gjennomgå Problemliste og sørge for at alle problem er lagt til.
    • Ferdigbehandlede tilstander eller tilstander som ikke lenger er gjeldende markeres som «løst».
  • Angi primærproblem (hoveddiagnose).
  • Sørge for at alle problem på Problemliste som var håndtert under oppholdet knyttes til oppgjørskonto.

Kontrasignerende lege

Kontrasignerende legen skal:

  • Verifisere og evt. oppdatere Problemliste og valg av primærproblem

Lege/behandler/opplært personell på poliklinikk

Den som møter pasienten på poliklinikk skal:

  • Oppdatere problemlisten ved endringer
  • Sørge at alle polikliniske opphold har en besøksdiagnose
Lege i akuttmottak og akuttpoliklinikk

Lege i akuttmottaket og akuttpolilinikk skal:

  • Ved innleggelse
    • Sørge for at pasienter får en tentativ diagnose.
      • Denne bør legges i Problemlisten
  • Ved poliklinisk opphold
    • Sørge for at besøket får en diagnose

Se også lege/behandler/opplært sykepleier som tar imot pasienten

 

Pasientinformasjon

Pasientene kan se sine registrerte problemer/diagnoser som er delt med pasienten i  HelsaMi (under Mine Tilstander) og foreslå endringer.  Det er behandler som beslutter å avgrense eller verifisere diagnosene som er oppført.

Fagområde for innleggelse