Innledning

Epikrise - definisjon:

Helsepersonelloven § 45a, 3. ledd:

Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte.

Hensikt og omfang

Prosedyren beskriver rutiner, retningslinjer og ansvar for opprettelse, innhold og utsending av epikrise for å sikre en faglig forsvarlig overgang fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten/fastlege.

Prosedyren omfatter alt helsepersonell.

Retningslinjer

Når skal epikrise opprettes

• Epikrise skal alltid opprettes når pasient utskrives fra sykehus etter døgnopphold og dagkirurgi.
  • Merk at dette gjelder også når pasienten utskrives fra psykiatri og innlegges ved somatisk avdeling og vice versa.
• Epikrise opprettes som hovedregel etter polikliniske besøk, video-/telefonkonsultasjoner og dagbehandlinger.
  • Ved gjentatte besøk i en behandlingsserie der det ikke er tilkommet noe nytt, er det ikke nødvendig å sende epikrise med mindre mottager har behov for løpende informasjon.          

Tidspunkt for gjennomføring

• Grunnlaget for epikrisen er den informasjon sykehuset har om pasienten ved avslutning av oppholdet eller besøket.
• Opplysninger som tilkommer på et senere tidspunkt (for eksempel prøvesvar) må om nødvendig ettersendes i form av dialogmelding.
  • Hvis meldingen inneholder kritisk informasjon må dette fremgå - som en overskrift i teksten.
  • Det bør oppgis hvilket sykehusopphold opplysningene gjelder - som en overskrift i teksten.
  • Valg av meldingstype ved kommunikasjon om pasient
• Revidert epikrise lages dersom det viser seg at det var reelle feil i den opprinnelige epikrisen. Det må fremgå hva som er endret i den reviderte epikrisen.
• Ved utskriving/overflytting til andre sykehus/institusjoner eller kommunale tjenester, skal epikrisen ferdigstilles og sendes før pasienten drar.
  • Dersom det er planlagt at pasienten skal dra på kveld/helg bør epikrisen ferdigstilles, kontrasigneres hvis behov og sendes på dagtid slik at den er sendt senest når pasienten drar.
  • Pasienten må være vurdert som utskrivingsklar jamfør paragraf §9 i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. 
  • Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge
• For hjemmeboende pasienter uten kommunale tjenester skal det tilstrebes at epikrise utsendes utreisedagen, senest innen en dag. 

Epikrisens innhold

• Relevante diagnoser for oppholdet
• Allergier og annen kritisk informasjon
• Legemiddelliste skal være med i alle epikriser etter døgnopphold. Dette kan fravikes ved innleggelser der lege ikke har vært involvert, (f. eks normalfødende, brukerstyrte plasser i psykiatrien). Etter polikliniske besøk og dagbehandlinger skal legemiddelliste som minimum være med dersom det er gjort endringer i denne.

Notat

• Utskrivende lege har ansvar for at relevant informasjon fra eventuelle overflyttingsnotat tas med i utnotatet
• Under seksjonen “Forløp og behandling”/ ”Aktuelt” skrives aktuell problemstilling og en kort oppsummering av behandlingsforløp/resultat av utredning, herunder interne tilsyn.  
• Under seksjonen «Vurdering og plan» skrives en kortfattet vurdering av pasientens tilstand samt plan for videre oppfølging,
  • Det skal tydelig fremgå hvem som har ansvar for hvilken oppfølging.
  • Når sykehuslege overfører oppfølgingsansvar til fastlege så skal det angis konkrete føringer med tanke på hyppighet, innhold og varighet av kontrollene.
  • Det skal tydelig fremgå hva som er pasienten sitt ansvar.
  • Det skal presiseres dersom det er behov for spesiell kompetanse for å ivareta pasient
  • Endringer i legemiddellisten skal presiseres og begrunnes
• Andre forhold
  • Ved utskrivning til kommunale tjenester på pasient som ikke har hatt kommunale tjenester før, skal opplysninger om tidligere sykehistorie og familie/sosialt taes med.
  • Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge

Mottaker(e)

Med mindre annet er oppgitt eller fremgår, sendes epikrisen til pasientens fastlege. Dersom henviser eller henvisende tjeneste ikke er fastlegen (for eksempel legevakt), sendes epikrisen også dit. I tillegg skal epikrisen sendes til annet helsepersonell som kan ha behov for opplysningene i videre behandling/oppfølging av pasienten.

Pasienten har anledning til å uttale seg om hvem epikrise skal sendes til,og kan i noen tilfeller nekte oversendelse. for mer info om dette se bakgrunn - samtykke. 

Etterspørsel etter allerede utsendt epikrise: Epikrise kan sendes til nye mottakere i henhold til Lov om Helsepersonell §45.

Henvisende behandler eller tjeneste

• Det er ikke nødvendig å sende kopi til henvisende lege fra samme legekontor som fastlege 
• Det sendes ikke kopi til henvisende tjeneste når pasienten legges inn via poliklinikk ved eget helseforetak

Kommunale helsetjenester

• Kopi sendes til sykepleietjenesten i kommunen for pasienter innen somatikk som mottar kommunale helsetjenester, og til psykisk helsetjeneste for pasienter innen psykisk helsevern og rus som mottar kommunale helsetjenester
• Kopi sendes helsestasjonstjenesten for barn fram til fylte 16 år.  
• Etter fødsel sendes epikrise på mor til fastlege og jordmortjeneste i kommunen, epikrise på barn sendes fastlege og helsestasjonstjenesten

Samhandling i og mellom sykehus

• Dersom det er behov for å iverksette utredning, eller behandling i eget eller annet sykehus - skal henvisning forordnes.
  • Epikrise kan sendes til orientering, men husk at sykehus som deler journalsystem har tilgang til journalopplysninger ved behov. 
  • Det skal ikke sendes både epikrise og henvisning til samme mottaker. En epikrise vil være overflødig siden en henvisning vanligvis inneholder samme informasjonen.
• Dersom pasienter skal transporteres med ambulansefly, skal epikrise i papirformat følge pasienten, (i tillegg til dokumenter som beskriver pågående behandling).

Arbeidsbeskrivelse

Utføres av	Arbeidsoppgave
Klinikksjef	Etablere rutiner som sørger for at utarbeidelse og godkjenning av epikrise er i tråd med denne prosedyren. Avklare hvem som har behov for kontrasignering av epikrise.
Ansvarlig behandler for oppholdet/besøket	Ansvarlig behandler skal sørge for at Det sendes epikrise når det er indisert ved å sende oppgavemelding eller opprette epikrise selv. Dersom det opprettes oppgavemelding skal mottakere angis og kontrasignatør hvis det er relevant. Dersom epikrise ikke skal sendes skal dette angis i ”Merknad oppgavemelding”. Relevante diagnosekoder er knyttet til oppgjørskonto ved inneliggende opphold og at besøksdiagnose er angitt ved poliklinisk besøk  Allergier og kritisk informasjon er oppdatert Legemiddelliste er samstemt & gjennomgått når det har vært endringer Endringer i legemiddellisten skal presiseres og begrunnes Resultater er fulgt opp og oppfølging er planlagt Pasient er informert om videre plan og pasients ansvar i henhold til denne. Notat er fylt ut i tråd med overnevnte retningslinjer.
Kontrasignerende behandler	Ansvarlig for epikrisens innhold og at innhold i epikrisen er i samsvar med denne prosedyren
Merkantilt personale som behandler oppgavemeldinger	Sikre at epikrisen ferdigstilles og sendes ut med bakgrunn i oppgavemelding. For pasienter med kommunale tjenester: Sikre at epikrisen ferdigstilles og sendes ut før utskrivningstidspunktet.

Referanser

Dokumentasjon av helsehjelp

Dokumentasjon av helsehjelp - Sykepleiedokumentasjon

Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge

Valg av meldingstype ved kommunikasjon om pasient

Dokumentasjon av helsehjelp- Problemliste

Registering av kritisk informasjon i pasientjournal og Kjernejournal Helse Midt Norge

Relevante brukerveiledninger

Kundeservice - E-meldinger HF - Samleartikkel (service-now.com)