Sykehusene i Helse Midt- Norge har i sine styringskrav og rammer et mål om at 70% av epikrisene skal være ferdigstilt og utsendt innen en dag etter utskrivning fra somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Helsepersonelloven § 45a, 3. ledd:
Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte.
Epikriser i Helseplattformen utarbeides og sendes i henhold til nasjonal standard for elektronisk sending av epikrise v1.2
Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere.
Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevant informasjon. Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv.
Prosedyren skal sikre at nødvendige og relevante opplysninger gis helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne yte pasienten forsvarlig oppfølging.
Prosedyren omfatter helsepersonell og merkantilt personell som skriver og sender epikriser etter døgnopphold, dagbehandling og poliklinisk kontakt.
· Ved utskrivning fra alle døgnopphold, dagkirurgi og etter poliklinisk kontakt.
· Ved overflytting mellom psykisk helsevern og somatikk.
· Ved overflytting mellom kommunale observasjons- etterbehandlings- og ØHD-senger og sykehussenger.
· Ved avslutning av en poliklinisk behandlingsserie innen psykisk helsevern og rus. Hvis behandlingsserien strekker seg ut over 6 måneder sendes sammendrag minimum hver 6 måned.
· Ved all overflytting innen samme helseforetak benyttes overflytningsnavigator med tilhørende notat (mellom somatikk og psykisk helsevern skal utskrivningsnavigator benyttes). For pasienter som er meldt til kommunale tjenester se avsnitt om foreløpig epikrise - jf prosedyre (1)
Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til hovedmottaker som er pasientens fastlege, henviser hvis dette ikke er fastlegen og de helsepersonell som har tjenstlig behov for opplysningene for å sikre forsvarlig helsehjelp. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise ikke skal sendes til.
Hovedregel: Pasienter har rett til innsyn i journalen herunder epikrise jfr
Pasient- og brukerrettighetsloven § 5.1
Unntak: Pasienten og brukeren kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær.
|
Arbeidsoppgave |
|
|
Klinikk-, divisjons-, avdelingssjefer og seksjonsledere |
|
|
Lege, behandler og |
Benytter utskrivningsnavigator og fyller inn opplysninger og sender epikrisen til aktuelle aktører
Lege/behandlers ansvar ved avslutning av døgnopphold: · Utnotat som inneholder sesjonene «Forløp og behandling» og «Vurdering og plan» · Oppdatert Problemliste · Oppdatert liste over takster og prosedyrer · Allergier og annen kritisk informasjon er oppdatert · Samstemt legemiddelliste · Vurdere prøvesvar og signere dem · Vurdere behov for videre oppfølging og iverksette nødvendige tiltak · Angi mottakere av epikrise Arbeidsflyt for epikrise etter inneliggende opphold Utskrivningsnavigatorer: Resultater siste 24 timer: Viser resultater fra undersøkelse besvart de siste 24 timene Signer resultater Her vises alle usignerte svar på undersøkelser. Alle svar skal tas stilling til og markeres som gjennomgått (signeres) ved utskrivelse. Dersom svar ikke signeres, vil de bli rutet til innboksen til utskrivende lege/behandler av sekretær Ikke besvarte forordninger Viser rekvirerte forordninger (eks. tilsyn, lab og bildediagnostiske undersøkelser) som på gitte tidspunkt ikke er gjennomført. De blir avbrutt automatisk ved utskrivelse og må forordnes på nytt som polikliniske forordninger ved indikasjon. Dersom undersøkelsen allerede er satt opp på time, behøver denne ikke å forordnes på nytt, men kan gjennomføres som avtalt poliklinisk Historikk I denne seksjonen skal man oppdatere medisinsk historikk, kirurgisk historikk, familie/ sosial anamnese og bruk av rusmidler og tobakk Problemliste- utskrivning I denne seksjonen skal man gjennomgå at riktige problemstillinger som er håndtert under innleggelsen er listet opp i problemlisten. Disse blir de endelige kodene for oppholdet og man skal her sjekke at de er assosiert til oppholdets oppgjørskonto Trykk på knappen (oppgjørskonto) for å kontrollere om riktig hoveddiagnose er valgt og at problemene er assosiert til oppholdet. Disse danner rapporten til NPR og HELFO. Her må det vurderes om problemet er av klinisk relevans for å lagres i medisinsk historikk, om det er et aktuelt problem som skal forbli på problemlisten eller om det skal markeres som løst (4) HAI- registrering Brukes til registrering av helsetjenesteassosierte infeksjoner (5) Status forordninger ved utskrivning Viser om legemiddelsamstemming er påbegynt eller gjennomført. Kontrasignere forordninger Brukes til å kontrasignere forordninger hvor kontrasignatur er påkrevd eller etterspurt under innleggelsen. Forordninger ved utskrivning Brukes til å gjennomføre legemiddelsamstemming ved utskrivelse. Takstinnhenting Brukes for å gjennomgå prosedyrekoder som er lagt inn i systemet under innleggelsen. For å få oversikt over alle prosedyrekoder under innleggelse må behandlingsdato slettes. Hvis det er mangelfullt må det legges til manuelt. Pasientsammendrag Her skrives det pasientvennlige sammendraget av forløp og behandling under en innleggelse. Denne seksjonen høstes automatisk til besøkssammendraget Besøkssammendrag Her kan man forhåndsvise og skrive ut besøkssammendraget. Besøkssammendraget genereres av systemet på bakgrunn av forordninger ved utskrivning og fritekst fra lege og sykepleier i utskrivningsnavigatoren. Besøkssammendrag opprettes som hovedregel for pasienten og deles i HelsaMi eller skrives ut. Utnotat Her beskrives den kliniske delen av innleggelsen. Her er det tre maler tilgjengelig i systemet: · en fullstendig epikrise med e-meldings avsnitt som fortrinnsvis skal benyttes ved utskrivelser. · en enklere mal der man selv kan diktere innhold, eventuelt hente inn egen smarttekst. Benyttes der fullstendig mal ikke er hensiktsmessig. · en mal som drar inn operasjonsbeskrivelsen, kan benyttes ved kortere opphold etter kirurgi. Oppgavemelding/ oppgavemelding merknad Her angir man om epikrisen ikke skal sendes ut og dersom pasienten ikke samtykker til utsending av epikrise. I «til» feltet i oppgavemeldingen velger man mottaker av oppgavemeldingen, enten lokal sekretærpostkasse eller dokumentasjonssentrets postkasse. I selve meldingen angir man mottaker av epikrisen, behov for eventuelle vedlegg og eventuelt kontrasignerende lege.
Kommunikasjon, e-meldingsskjema Verktøy for å sende e-meldinger Sykmelding Verktøy for å sende sykemelding
Arbeidsflyt ved poliklinisk epikrise: Journalnotat i poliklinikken danner grunnlaget for e-meldingen (teknisk navn: brev av notat) som sendes til henviser/fastlege og andre relevante mottakere. Man kan kun opprette et notat per poliklinisk kontakt, dersom flere yrkesgrupper skal dokumenter i samme kontakt må de skrive i samme notat og markere i tekst hvem som er forfatter. Legemiddelliste inkluderes automatisk i e-meldingen dersom man klikker på «merk som gjennomgått» i legemiddelseksjonen i «videre plan». Man skal derfor ikke skrive legemiddellisten i notatet. Oppgavemelding brukes for å kommunisere til merkantilt personale for hvem som skal være mottaker av e-meldingen. Besøkssammendrag opprettes som hovedregel for pasienten og deles i HelsaMi eller skrives ut.
Pasienter med kommunale tjenester. Foreløpig epikrise- utskrivningsklar (St. Olav og HMR) Lege/behandler oppretter utnotat i utskrivningsnavigator. Oppgavemelding fylles ut med mottakere og merkes med foreløpig epikrise. Merkantilt personell oppretter brev med foreløpig epikrise mal og sender denne til relevante mottakere. Det skal sendes melding om utskrivningsklar pasient til kommunen. Ved endelig utreise oppdateres allerede eksisterende utnotat i utskrivningsnavigatoren.
Sending av epikrise/e-melding Sending av epikrise/e-melding direkte fra navigator Dersom man ønsker å opprette epikrise e-melding direkte (når merkantilt personell ikke er tilgjengelig), kan man fra utskrivningsnavigator opprette e-meldingsskjema og sende dette. Se brukerveiledning for epikrise ved kunnskapsbasen i Helseplattformen. Sending av epikriser fra rapport (merkantil arbeidsflyt) Kjør rapportene endelig epikrise OP -sekretær (1188181) og eller endelig epikrise IP- sekretær. Rapportene viser om diagnose er registrert, utnotatet er skrevet og om epikrisemelding er sendt. Kontrasignerende lege/behandler kan enten kommunisere med LIS for å få gjennomført endringer, eller gjennomføre endringer selv i utnotat og utskrivningsnavigatoren direkte. Behov for kontrasignering avgjøres av lokale prosedyrer. |
|
Helse- og kontorpersonell |
Etterspørsel etter allerede utsendt epikrise Epikrise kan sendes til nye mottakere i henhold til Lov om Helsepersonell §45. |
|
|
Revidert epikrise Når ny informasjon av betydning for helsehjelp tilsier at epikrisen må endres etter at den er sendt skal epikrise revideres og sendes til aktuelle mottakere slik at de får oppdatert og korrekt informasjon. Dette gjøres ved å gå inn i aktuelle kontakt. Ved mindre endringer revideres eksisterende med å opprette tilføyelse til eksisterende utnotat. Ved større endringer må ny opprettes. For utsending må man benytte direkte kontakt eller personalmelding til merkantilt personell. Oppgavemelding kan ikke benyttes i denne arbeidsflyten. |
|
Personell som er delegert oppgaven med kontrollrutine for å sikre diagnosesetting og oppfølging og kontroll av epikrisetid |
Kontrollrutine Det skal gjøres daglig gjennomgang av oversikt over pasienter som er utskrevet eller overflyttet. Benytt rapporter knyttet til epikrise. Rapport for usignerte resultat Merkantilt personell kjører rapport for å fange opp usignerte prøvesvar for utskrevne pasienter og legger disse manuelt til signering hos utskrivende lege/ ansvarlig behandler eller stedfortreder. |
1. Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester Helse Midt Norge
2. STO lokal EQS 11166- Epikrise-revisjon ved endring av diagnose/innhold
3. STO lokal EQS 17753- Informasjon om videre legemiddelbehandling etter utskrivning
4. Helseplattformen- Bruk av Problemliste
5. Smittevern - Overvåking av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i Helseplattformen
6. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) - Lovdata
7. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) - Lovdata