Innledning

Epikrise - definisjon:

Helsepersonelloven § 45a, 3. ledd:

Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte.

Hensikt og omfang

Prosedyren beskriver rutiner, retningslinjer og ansvar for opprettelse, innhold og utsending av epikrise for å sikre en faglig forsvarlig overgang fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten/fastlege.

Prosedyren omfatter alt helsepersonell.

Retningslinjer

Når skal epikrise opprettes

• Epikrise skal alltid opprettes når pasient utskrives fra sykehus etter døgnopphold og dagkirurgi.
  • Merk at dette gjelder også når pasienten utskrives fra psykiatri og innlegges ved somatisk avdeling og vice versa.
• Epikrise opprettes som hovedregel etter polikliniske besøk, video-/telefonkonsultasjoner og dagbehandlinger.
  • Ved gjentatte besøk i en behandlingsserie der det ikke er tilkommet noe nytt, er det ikke nødvendig å sende epikrise med mindre mottager har behov for løpende informasjon.          

Tidspunkt for gjennomføring

• Grunnlaget for epikrisen er den informasjon sykehuset har om pasienten ved avslutning av oppholdet eller besøket.
• Opplysninger som tilkommer på et senere tidspunkt (for eksempel prøvesvar) må om nødvendig ettersendes i form av dialogmelding.
  • Hvis meldingen inneholder kritisk informasjon må dette fremgå - som en overskrift i teksten.
  • Det bør oppgis hvilket sykehusopphold opplysningene gjelder - som en overskrift i teksten.
  • Valg av meldingstype ved kommunikasjon om pasient
• Revidert epikrise lages dersom det viser seg at det var reelle feil i den opprinnelige epikrisen. Det må fremgå hva som er endret i den reviderte epikrisen.
• Ved utskriving/overflytting til andre sykehus/institusjoner eller kommunale tjenester, skal epikrisen ferdigstilles og sendes før pasienten drar.
  • Dersom det er planlagt at pasienten skal dra på kveld/helg bør epikrisen ferdigstilles, kontrasigneres hvis behov og sendes på dagtid slik at den er sendt senest når pasienten drar.
  • Pasienten må være vurdert som utskrivingsklar jamfør paragraf §9 i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. 
  • Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge
• For hjemmeboende pasienter uten kommunale tjenester skal det tilstrebes at epikrise utsendes utreisedagen, senest innen en dag. 

Epikrisens innhold

• Relevante diagnoser for oppholdet
• Allergier og annen kritisk informasjon
• Legemiddelliste skal være med i alle epikriser etter døgnopphold. Dette kan fravikes ved innleggelser der lege ikke har vært involvert, (f. eks normalfødende, brukerstyrte plasser i psykiatrien). Etter polikliniske besøk og dagbehandlinger skal legemiddelliste som minimum være med dersom det er gjort endringer i denne.

Notat

• *Utskrivende lege har ansvar for at relevant informasjon fra eventuelle overflyttingsnotat tas med i utnotatet*
• Under seksjonen “Forløp og behandling”/ ”Aktuelt” skrives aktuell problemstilling og en kort oppsummering av behandlingsforløp/resultat av utredning, herunder interne tilsyn.  
• Under seksjonen «Vurdering og plan» skrives en kortfattet vurdering av pasientens tilstand samt plan for videre oppfølging,
  • Det skal tydelig fremgå hvem som har ansvar for hvilken oppfølging.
  • Når sykehuslege overfører oppfølgingsansvar til fastlege så skal det angis konkrete føringer med tanke på hyppighet, innhold og varighet av kontrollene.
  • Det skal tydelig fremgå hva som er pasienten sitt ansvar.
  • Det skal presiseres dersom det er behov for spesiell kompetanse for å ivareta pasient
• Andre forhold
  • Ved utskrivning til kommunale tjenester på pasient som ikke har hatt kommunale tjenester før, skal opplysninger om tidligere sykehistorie og familie/sosialt taes med.
  • Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge

Mottaker(e)

Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til pasientens fastlege, henviser/henvisende tjeneste hvis dette ikke er fastlegen(f. eks legevakt), og de helsepersonell som har tjenstlig behov for opplysningene for å sikre forsvarlig helsehjelp. Pasienten har anledning til å uttale seg om hvem epikrise skal sendes til, for mer info om dette se bakgrunn - samtykke. 

Etterspørsel etter allerede utsendt epikrise: Epikrise kan sendes til nye mottakere i henhold til Lov om Helsepersonell §45.

Henvisende behandler eller tjeneste

• Det er ikke nødvendig å sende kopi til henvisende lege fra samme legekontor som fastlege 
• Det sendes ikke kopi til henvisende tjeneste når pasienten legges inn via poliklinikk ved eget helseforetak

Kommunale helsetjenester

• Kopi sendes til sykepleietjenesten i kommunen for pasienter innen somatikk som mottar kommunale helsetjenester, og til psykisk helsetjeneste for pasienter innen psykisk helsevern og rus som mottar kommunale helsetjenester
• Kopi sendes helsestasjonstjenesten for barn til og med 15 år  
• Etter fødsel sendes epikrise på mor til fastlege og jordmortjeneste i kommunen, epikrise på barn sendes fastlege og helsestasjonstjenesten

Samhandling mellom sykehus

• Epikrise sendes henvisende tjeneste i annet sykehus i annet HF. Dersom mottaker skal iverksette utredning, eller behandling, skal henvisning forordnes istedet.
  • Det skal ikke sendes både epikrise og henvisning til samme tjeneste.
• Dersom pasienter skal transporteres med ambulansefly, skal epikrise i papirformat følge pasienten, (i tillegg til dokumenter som beskriver pågående behandling).

Arbeidsbeskrivelse

Utføres av	Arbeidsoppgave
Klinikksjef (HMR/STO) Klinikkleder (HNT)	Etablere rutiner som sørger for at utarbeidelse og godkjenning av epikrise er i tråd med denne prosedyren. Avklare hvem som har behov for kontrasignering av epikrise.
Ansvarlig behandler for oppholdet/besøket	Ansvarlig behandler skal sørge for at Det sendes epikrise når det er indisert ved å sende oppgavemelding eller opprette epikrise selv. Dersom det opprettes oppgavemelding skal mottakere angis og kontrasignatør hvis det er relevant. Dersom epikrise ikke skal sendes skal dette angis i ”Merknad oppgavemelding”. Relevante diagnosekoder er knyttet til oppgjørskonto ved inneliggende opphold og at besøksdiagnose er angitt ved poliklinisk besøk  Allergier og kritisk informasjon er oppdatert Legemiddelliste er samstemt & gjennomgått når det har vært endringer Resultater er fulgt opp og oppfølging er planlagt Pasient er informert om videre plan og pasients ansvar i henhold til denne. Notat er fylt ut i tråd med overnevnte retningslinjer.
Kontrasignerende behandler	Ansvarlig for epikrisens innhold og at innhold i epikrisen er i samsvar med denne prosedyren
Merkantilt personale som behandler oppgavemeldinger	Sikre at epikrisen ferdigstilles og sendes ut med bakgrunn i oppgavemelding. For pasienter med kommunale tjenester: Sikre at epikrisen ferdigstilles og sendes ut før utskrivningstidspunktet.

Referanser

Dokumentasjon av helsehjelp

Dokumentasjon av helsehjelp - Sykepleiedokumentasjon

Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester - Sending av PLO eMeldinger i Helse Midt Norge

Valg av meldingstype ved kommunikasjon om pasient

Dokumentasjon av helsehjelp- Problemliste

Registering av kritisk informasjon i pasientjournal og Kjernejournal Helse Midt Norge

Relevante brukerveiledninger

Kundeservice - E-meldinger HF - Samleartikkel (service-now.com)