Beskrive klassifisering og behandling av aplastisk anemi for leger og sykepleiere i blodsykdommer for helseregion Midt-Norge.
Leger har ansvar for diagnostikk, legemiddelordinasjon og oppfølging av pasienten under behandling. Legen angir totalt legemiddelbehov, og må få oppgitt pasientens vekt.
Sykepleier har ansvar for korrekt gjennomføring av pleie, bestilling av legemiddel i Delta for 2 dager om gangen, legemiddeladministrasjon og observasjon av pasienten.
Medikamentanamnese, beinmargsbiopsi, cytogenetikk, DAT, flowcytometri med tanke på PNH, CMV, HIV, Hepatitt A,B og C, ANA.
Aktuell differensialdiagnostisk utredning: DNA fragilitetstest, telomeranalyse og genpanel for medfødte benmargssviktsyndromer.
Behandlingstrengende AA er vanligvis:
Alvorlig aplastisk anemi (SAA): to av tre kriterier:
1. Neutrofile < 0,5 x 109/L
2. Trc < 20 x 109/L
3. Reticulocytter < 0,2 x 1012/L absolutt, <1% (korrigert)
4. < 25 % cellularitet i benmargen Svært alvorlig aplastisk anemi (VSAA):
Neutrofile < 0,2 x 109/L og kriterium 2 og/eller 3 samt 4.
Begrenses til et minimum særlig hos pasienter aktuelle for transplantasjon. (Hgb < 6 g/l, uttalte anemisymptomer og blødning som skyldes trombocytopeni). Bestrålte blodprodukter bør gis til alle pasienter som har fått immunsuppressiv behandling, eller hvor det planlegges eller er gjennomført transplantasjon. Bestrålte blodprodukter gis også i 6 måneder etter antithymocyttglobulin (ATG)-infusjon
Hos pasienter som ikke er aktuelle for transplantasjon kan Hgb >8 og trc >10 være behandlingsmål.
Hos unge pasienter med familiegiver gir allogen stamcelletransplantasjon med stamceller høstet fra benmarg lav behandlingsrelatert død og gode langtidsresultater. Men tilsvarende gjelder for moderne medikamentell behandling med kombinasjonen ATG/CyA/TPO-analog, og det er omdiskutert hva som bør være førstevalg.
ATG-behandling anses som universitetssykehusoppgave og gis ved avd blodsykdommer St Olavs hospital. Dersom pasienten er allergisk for kanin eller hest velges fortrinnsvis ATG-preparat fra den dyreart pasienten er minst allergisk for.
• ATGAM (Pfizer) er ATG fra hest: 40 mg/kg/dag iv i 4 dager. Preparatet er ikke registrert i Felleskatalogen. Brukes som førstevalg (Scheinberg NEJM 2011)
• Thymoglobulin (Genzyme) fra kanin er rimeligst, registert, godkjent til behandling av forkastelse av nyretransplantat i Norge, men også til aplastisk anemi i Danmark. Doseres 3 mg/kg/dag i 5 dager. Effekten er i en sammenlignende studie dårligere enn ATGAM, og er derfor andrevalg.
Samtidig med ATG gir vi Solu-Medrol 1 mg/kg/dag iv, så Prednisolon 1 mg/kg med avtrapping til 14 dager mot serumsyke
|
Trombocytopeni kan forverres betydelig de første dager under og etter ATG-behandling og krever transfusjon. Logistikk: Behandlingen foregår med tett overvåkning og skal så langt som mulig gjennomføres fra mandag til fredag. Dette betyr at legemiddel må være på avdelingen mandag morgen. Pga leveringstid må dette bestilles opp uken før! Bestill for to dager i Delta og varsle apotek om at det antageligvis vil bli 4 eller 5 dagers behandling totalt, slik at grossisten har substans tilgjengelig i Norge. Ved bruk av ATGAM er det tilstrekkelig at pas begynner infusjon på tirsdag. Sentralvenøs aksess bør være i orden senest dagen før infusjon og de fleste pasienter trenger det. Overlege skal angi totalt legemiddelbehov (dose) og organisere sentralvenøs aksess (CVK eller Hickmann). |
(Sandimmun) startes sammen med ATG, 5 mg/kg/dag delt i to doser peroralt., justert til serumkonsentrasjon 200-300 ng/ml, evt. 150-200 ved kreatininstigning. Seponeres hvis ingen respons etter 3 mnd. Ved respons fortsettes CyA inntil det ikke lenger opptrer bedring (platå), deretter forsøkes meget langsom nedtrapping over 12-18 måneder (f eks 25 mg reduksjon /mnd) til minste effektive vedlikeholdsnivå. Noen pasienter trenger en liten dose på ubestemt tid.
150mg daglig fra dag 1 til 6 måneder gir høyere andel komplett responser, og responsene kommer raskere og transfusjons-uavhengighet likeså (Townsley, NEJM 2017).
Ved manglende effekt av ATG etter 2-3 mndr eller residiv kan oksymetolon (Anasteron) 250 mg/dag po forsøkes i tillegg til cyklosporin A. Danazol (Danol) 200mg x 2-3 er også et alternativ. Alternativt kan ny ATG-kur fra den art som ikke ble brukt første gang forsøkes.
Ved manglende effekt av immunsuppressiv behandling.
Profylakse mot Pneumocystis i 6 mnd etter ATG.
Hudtest er ikke nødvendig og erstattes av langsom infusjon intravenøst (se kapittel ”testdose”). Fare for avbrudd av behandlingen er til stede. Siden preparatet er veldig dyrt blandes bare et begrenset antall ampuller (2-4) ut om gangen.
• Tørrstoff i hetteglass oppbevares i kjøleskap (2-8 grader). Må ikke fryses.
• ATG skal gis gjennom et filter på 0,2-1,0 µm. I tillegg til vanlig infusjonssett / pumpesett, må en da bruke et standard 0,2 µm filter som kobles på mellom infusjonssettet og pasienten.
• Gis fortrinnsvis via sentralt venekateter men kan også gis i en stor perifer vene med god blodgjennomstrømning. Kan gi kjemisk flebitt ved perifer tilgang.
• NB! Blandingen må ikke ristes da det kan oppstår uttalt skumming. Ved utblanding av tørrstoff tilsettes vannet svært forsiktig!
• Blandingen skal ha romtemperatur. Holdbar i romtemperatur i 24 timer.
• Ferdig blanding som oppbevares i kjøleskap bør også brukes innen 24 timer.
• Sjekk alltid blandingen for partikler eller misfarging før administrering.
• Pasienten skal ha fastvakt under de første 2 timer av infusjonen på første dag. Deretter skal pasienten ha regelmessig tilsyn med 15-30 minutters mellomrom. Lege tilgjengelig på posten første 2 timer på første infusjonsdag.
• Anafylaktiske reaksjoner kan oppstå under hele behandlingen, selv om pasienten har fått ATG tidligere uten reaksjoner. Vanligvis oppstår dette tidlig i behandlingsforløpet
• Blodtrykk, puls og Sat O2 måles hvert 30 min første 3 timer, deretter 1 gang pr. time alle dager
Følgende utstyr skal være på rommet under administrering:
• Adrenalin 1 mg/ml: sett 0,2 – 0.5 ml subkutant ved anafylaksi
• O2-maske tilkoblet O2- uttak
• Blodtrykksapparat
• Pulsoksimeter
Bivirkninger:
• Feber og frysninger.
• Utslett/urticaria.
• Kløe.
• Anafylaksi.
• Hemolyse.
• Smerter i bryst, flanke eller rygg – kan indikere anafylaksi eller hemolyse.
• Hodepine.
• Hypotensjon – kan indikere anafylaksi.
• Trombocytopeni.
Proteiner skummer lett ved risting. ATG må løses veldig forsiktig med langsom tilsetting av vann pga dette. Aspireres like forsiktig.
ATGAM (250 mg/hetteglass): Totaldose 40 mg/kg/dag iv i 4 dager. Løs 2 ampuller i 100 mL isotont NaCl 0.9 % Dette gir konsentrasjon 5 mg/mL.
Thymoglobulin (25mg/hetteglass): Totaldose 3 mg/kg/dag i 5 dager. Benytt 5 ml sterilt vann til å løse pulveret i hetteglasset. Løs 2 ampuller i 100ml NaCl 0.9 %. Dette gir konsentrasjon 0.5mg/mL.
Premedikasjon: 1g paracetamol, Deksklorfeniramin (5mg/ml) 1ml iv. Pasienten bør også få i.v Solu-Medrol 1 mg/kg/dag som angitt ovenfor. Alle gis 30 min før infusjonen alle infusjonsdager.
Testdose (kun første gangs infusjon): Vi skal lage en fortynning 1:20 av løsning angitt ovenfor for enten ATGAM eller Thymoglobulin. Ta 5 ml slik løsning og fortynn denne i en 100ml-bag isotont NaCl. Denne 100mlbagen gis over 60 minutter.
Går testdosen greit fortsetter en som angitt i ruten under. På de neste behandlingsdager gis ikke testdose.
|
Standard infusjonshastighet ATGAM: 1,5 ml/t x kg kroppsvekt (av 5 mg/mL løsning) Thymoglobulin : 1 ml/t x kg kroppsvekt (av 0,5 mg/mL løsning) |
Dette gir en gjennomsnitts infusjonstid på ca 6 timer for å få gitt døgndosen. Det er ikke lurt å blande ut mer tørrstoff enn 2 hetteglass om gangen. Dette for å kaste minst mulig dyrt legemiddel i tilfelle problemer.
Problemtakling: Ved frostanfall, urticaria, blodtrykksfall, betydelig dyspne eller lignende stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene har klinget av 15 minutter starter man opp igjen på halv takt av den som ga symptomer, og dersom det går bra i 1 time økes til vanlig takt. Nye reaksjoner kan komme og man kan gi totaldosen langsomt over 12-18 timer i jevn dråpetakt. Ofte brenner slike anafylaktoide reaksjoner ut under infusjonen.
Observasjonsskjema, se relatert.