Registering av kritisk informasjon i pasientjournal og Kjernejournal Helse Midt Norge v. 1.0

Innledning

Kritisk informasjon i kjernejournalen er nå nasjonal standard. Inntil integrasjon mot Kjernejournal er på plass, må kritisk informasjon vedlikeholdes både i Helseplattformen og i Kjernejournal.

Prosedyren ble første gang godkjent i regionalt fagdirektørmøte 7. september 2015. Prosedyren er nå hasterevidert pga innføring av Helseplattformen. Den har ikke vært på høring, men er godkjent på fagdirektørnivå. Det planlegges med en grundig revisjon etter at HP er innført i alle helseforetak i HMN. Det må da diskuteres rutiner for hvem som skal registrere hva av kritisk informasjon.

I denne revisjonen av prosedyren har vi lagt som hovedprinsipp at kritisk informasjon skal registreres av lege. Dette er i tråd med Kjernejournalforskriften og «Veiledning i god praksis for bruk av kjernejournal»:

Hovedprinsippet er at kritisk info kun kan registreres av lege. Det er imidlertid gjort unntak for noen sykepleiere med delegert behandlingsansvar samt kliniske psykologer som kan registrere noen elementer under "Pågående behandling". Alt annet må registreres av lege. Er du annet helsepersonell som ser at det burde vært registrert kritisk informasjon om pasienten så ta kontakt med behandlende lege om dette.

I Kjernejournalforskriften og tilhørende veileder angis kritisk informasjon i 6 kategorier:

·         Overfølsomhetsreaksjoner (legemiddelreaksjoner og kritiske allergier)

·         Komplikasjoner ved anestesi

·         Kritiske medisinske tilstander (absoluttlisten)

·         Pågående behandlinger og implantater

·         Endringer i behandlingsrutiner

·         Smitte

I Helseplattformen registreres viktige pasientopplysninger ulike steder, blant annet i Storyboard og i forskjellige navigatorer. Det er ingen teknisk sperre for hvem som kan legge inn denne informasjonen.

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre at

·         Helsepersonell får tilgang til kritisk informasjon slik at pasienten ikke utsettes for fare eller skade og får riktig behandling

·         Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon ajourføres både i Helseplattformen og i Kjernejournal

Prosedyren omfatter leger og øvrig helsepersonell ved alle helseforetak i Midt-Norge som har tatt i bruk Helseplattformen.

Ansvar

  • Klinikk- og avdelingssjef
  • Leger
  • Øvrig helsepersonell

Arbeidsbeskrivelse

Type Kritisk informasjon

Hvor registrere i Helseplattformen

Overfølsomhetsreaksjoner (legemiddelreaksjoner og kritiske allergier)

Allergier/kontraindikasjoner

Komplikasjoner ved anestesi

 

Betydningsfulle hendelser

Kritiske medisinske tilstander

 

Hentes fra Grouper;

«Diagnoser fra absoluttlisten»

Pågående behandlinger og implantater

 

Implantater

Endringer i behandlingsrutiner

 

Flagg:

HLR -, Reservasjon mot blodprodukt,

Ev. andre

Smitte

 

Infeksjonsstatus

 

Se brukerveiledning for registrering av legemiddelreaksjoner i Helseplattformen: Allergi, NB-flagg og Kjernejournalintegrasjon

 

Utføres av

Arbeidsoppgave

Klinikk- og avdelingssjef

·         Sikre at leger og øvrig helsepersonell har nødvendig opplæring i registrering av Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon for egne pasientgrupper

·         Sørge for at rutiner for registrering fungerer

Lege – mottak

·         Kvalitetssikre tidligere registrerte Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon i Helseplattformen

·         Kvalitetssikre at Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon er likt registrert i Helseplattformen og Kjernejournal

Lege - behandling

·         Registrer ev. nye Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon i Helseplattformen og i Kjernejournal. (kun leger kan registrere Kritisk informasjon i Kjernejournal, med noen få unntak der sykepleier kan registrere cytostatika, dialyse, stråleterapi, immunmodulerende behandling og implantert pacemaker og hjertestarter)

Lege - utskriving

·         Kvalitetssikre at Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon fra oppholdet er registrert både i Helseplattformen og i Kjernejournal

Sykepleiere, andre behandlere og øvrig helsepersonell

Selv om Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon som hovedregel skal registreres av lege (både i Helseplattformen og i Kjernejournal) gjelder følgende unntak

·         I konkrete behandlingssituasjoner der annet helsepersonell er delegert gjennomføringsansvar for
konkret behandling/oppfølging skal de registrere denne behandlingen og eventuelt avslutning av den i Kjernejournal ved å bruke kategorien «Pågående behandling/implantater». Samme registrering skal også gjøres i Helseplattformen.

o    Dette kan være sykepleiere som gjennomfører polikliniske cytostatikakurer og dialyse, følger opp hjerteimplantater, samt psykologer som oppretter psykiatrisk kriseplan for sine pasienter hvor de selv er ansvarlige for behandlingen

Øvrige helsepersonell har ellers ansvar for å formidle informasjon til lege om Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon som opplyses fra pasient/pårørende slik at dette kan vurderes for registrering i pasientens journal

 

Radiolog

·         Kontrastmiddelreaksjoner skal registreres i Helseplattformen og Kjernejournal. Dersom radiolog ikke registrerer selv, må rekvirenten kontaktes for å sikre at reaksjonen dokumenteres

Referanser og relevante lenker

Kjernejournalforskriften

Kjernejournal, Veiledning i god praksis for bruk av Kjernejournal

Absoluttlisten