Registering av kritisk informasjon i pasientjournal og Kjernejournal Helse Midt Norge v. 2.0

Innledning

Kritisk informasjon må vedlikeholdes både i Helseplattformen og i Kjernejournal inntil integrasjon mot Kjernejournal er på plass. 

Allergier/legemiddelreaksjoner og annen kritisk informasjon ble migrert fra Doculive i oktober 2024. Det er tidligere migrert kritisk informasjon også fra andre fagsystemer. Denne informasjonen må struktureres inn i Helseplattformen.

Prosedyren vil bli revidert etter at Helseplattformen er innført i alle helseforetak i HMN. Rutiner for hvem som skal registrere hva av kritisk informasjon i Helseplattformen vil da bli nærmere spesifisert.

Prosedyren har regional konsensus.

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre at

·         Helsepersonell får tilgang til kritisk informasjon slik at pasienten ikke utsettes for fare eller skade og får riktig behandling

·         Allergier/kontraindikasjoner og annen kritisk informasjon ajourføres både i Helseplattformen og i Kjernejournal

Prosedyren omfatter leger og øvrig helsepersonell ved alle helseforetak i Midt-Norge som har tatt i bruk Helseplattformen.

Ansvar

  • Klinikk- og avdelingssjef
  • Leger
  • Øvrig helsepersonell

Arbeidsbeskrivelse

Type Kritisk informasjon i Kjernejournal

Hvor registrere i Helseplattformen

Overfølsomhetsreaksjoner (legemiddelreaksjoner og kritiske allergier)

Allergier

Komplikasjoner ved anestesi

-

Kritiske medisinske tilstander

Problemliste

Pågående behandlinger og implantater

NB-flagg/ Implantater

HLR status

Velg riktig forordning; Full HLR/ HLR minus/ Tilpasset HLR

Smitte

Infeksjoner og isolasjoner

 

Se brukerveiledning for registrering av legemiddelreaksjoner i Helseplattformen: Allergi, NB-flagg og Kjernejournalintegrasjon

Se brukerveiledning for registrering av implantat i Helseplattformen: Registrering av historiske implantater

 

Utføres av

Arbeidsoppgave

Klinikk- og avdelingssjef

·    Sikre at leger og øvrig helsepersonell har nødvendig opplæring i registrering av allergier og annen kritisk informasjon for egne pasientgrupper

·    Sørge for at rutiner for registrering fungerer

Lege – ved mottak av pasient og i poliklinikk

·    Kvalitetssikre tidligere registrerte Allergier/ og annen kritisk informasjon i Helseplattformen

·    Samstemme migrerte allergier/legemiddelreaksjoner fra Doculive og ev. andre eksterne fagstystemer. Gjennomgå all kritisk informasjon i migrert notat. Deaktiver NB-flagget om migrert kritisk informasjon etter gjennomgangen, for fremgangsmåte. Se brukerveiledning, se kap. 3

·    Kvalitetssikre at allergier og annen kritisk informasjon er korrekt registrert i Helseplattformen og Kjernejournal

Lege - underveis i oppholdet og ved  utskriving av pasient

·    Registrere ev. nye allergier og annen kritisk informasjon i Helseplattformen og i Kjernejournal

Sykepleiere, andre behandlere og øvrig helsepersonell

·    Øvrige helsepersonell har ansvar for å formidle informasjon til lege om allergier og annen kritisk informasjon       som opplyses fra pasient/pårørende slik at dette kan vurderes for registrering i pasientens journal 
Lege - anestesi ·    Registrer komplikasjoner ved anestesi i Helseplattformen

Lege - radiologi

·    Kontrastmiddelreaksjoner skal registreres i Helseplattformen og Kjernejournal av radiolog

Referanser og relevante lenker

Kjernejournalforskriften

Kjernejournal, Veiledning i god praksis for bruk av Kjernejournal

Absoluttlisten