Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre at pasienter som innlegges i sykehuset vurderes for risikoen til å utvikle trykksår (TS), og at forebyggende tiltak iverksettes tidlig dersom pasienter er i risikosone eller har utviklet TS kategori I. Prosedyren skal i tillegg bidra til at rutinene rundt vurdering, utredning og forebyggende tiltak av TS standardiseres, samt at retningslinjer beskrevet i forskning og andre faglige vurderinger implementeres i praksis (se under relatert). Prosedyren gjelder for alle ansatte i Helse Midt-Norge.

 

Definisjon og klassifisering

Et TS er en avgrenset skade på huden og/eller underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter (1). TS klassifiseres på følgende måte etter internasjonalt klassifiseringssystem:

 

•       Kategori I: Rødhet som ikke blekner ved trykk:

 

Intakt hud som ikke blekner ved trykk av et lokalisert område, vanligvis over et benfremspring. mørk hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk: fargen kan være annerledes enn det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko (1).

 

•       Kategori II: Delvis tap av dermis

 

Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk åpent sår med rød rosa sårbunn, uten dødt vev. Kan også se ut som en intakt eller revnet serumfylt eller blodfylt blemme. Ser ut som et skinnende eller tørt overflatisk sår uten dødt vev eller blåmerker. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, hudskade som skyldes tape, inkontinens assosiert med dermatitt, maserasjon eller hudavskrapning (1).

 

•       Kategori III:Tap av hele hudlaget

 

Tap av hele hudlaget hvor subkutant vev kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blottlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori III trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant fettvev, og kategori III sår kan være overfladiske. Til sammenligning kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori III trykksår. Ben/sener er ikke synlig eller direkte følbare (1).

 

•       Kategori IV: Tap av alle vevslag

 

Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller sårskorpe kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori IV trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant fettvev og disse sårene kan være overflatiske. Kategori IV trykksår kan omfatte muskel og/eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben/muskulatur er synlig eller direkte følbar (1).

 

•       Ikkje klassifiserbare trykksår: Ukjent dybde

 

Gjennomgående tap av vev der sårbunnen er dekt av dødt vev/nekrose (gul, gulbrun, grå, grønn, brun).og/eller sårskorpe (gulbrun, brun, sort). Det er ikke mulig å fastsette trykksårets egentlige dybde før dødt vev er fjernet slik at sårbunn kan observeres (1).

 

•       Mistenkt dyp vevsskade: ukjent dybde

 

Lilla eller rødbrun lokalisert område med misfarget intakt hud eller blodfylt blemme som har oppstått fordi trykk, friksjon eller skjærende krefter har medført skade på underliggende vev (1).

 

Risikofaktorer og deres bevisstyrke

 

Bevisstyrke A	Bevisstyrke B1	Bevisstyrke B2	Bevisstyrke C	Bevisstyrke God klinisk praksis
Pasienter med nedsat mobilitet, begrenset aktivitet samt risiko for friksjon og forskyvningskrefter (1)	Økt kroppstemperatur (1)	Immobilisering før kirugi, varighet av operasjon og ASA klassifikasjonssystem (1)	Pasienter med trykksår kategori 1 er i økt risiko for å utvikle ytterligere trykkskader (1)	Tidligere trykksår (1)
Pasienter med trykksår kategori 1 er i risiko for å utvikle trykksår kategori 2 eller høyere (1)	Hudens modenhet, gjennomblødning og oksygenering av blod, samt tilstedeværelse av medisinsk utstyr hos nesonatale og barn (1)	Alvorlighetsgraden av sykdommen og varigheten av opphold på intensivavdeling hos neonatale og barn ↑ (1)	Nedsatt oksygenering av blodet (1)	Følgende risikofaktorer hos kritisk syke øker risikoen:   - antall dager på intensiv avdeling respirator behandling bruk av pressorer APACHE II score (1)
Pasienter med Diabetes Mellitus (1)	Nedsatt gjennomblødning og dårlig blodsirkulasjon (1)		Dårlig ernæringsstatus (1)
			Fuktig hud (1)
			Med stigende alder øker risikoen (1)
			Tap av følelsessans (1)

 

Arbeidsbeskrivelse

 

Ansvar

Seksjonsleder har ansvar for at retningslinjer er kjent og følges, at det foreligger en plan for opplæring i TS forebyggende arbeid, og at alle helsepersonell i avdelingen har kunnskap og kompetanse om forebygging av TS. Seksjonsleder har også ansvar for at ressurser er tilgjengelige for at TS forebyggende arbeid er mulig.

 

Den enkelte helsepersonell har et selvstendig ansvar for inneha kunnskap om, samt utføre risikovurdering og forebygging av TS, at pasienter med risiko for TS blir identifisert og at dette synliggjøres i EPJ.

 

Arbeidets gang

Gjennom arbeidets gang bør pasient og pårørende involveres i planlegging og gjennomføring av trykksår-forebyggende tiltak. Videre bør det informeres om TS risiko og forebyggende tiltak ved henvisning, utskriving og overflytting (2). Dokumentasjon utføres i kateter, dren, tube og sår (KDT) og på avatar.

 

1. Dokumentasjon i pasientjournal

Pasientplan:

·         Opprettes til alle pasienter der TS score identifiserer behov for intervensjon.

·         Egen pasientplan for TS (nasjonal). Denne er lenket til prosedyre- og kunnskapsbasen VAR for brukerstøtte.

·         Intervensjoner ut i fra faglige vurderinger (minst en gang pr vakt<) registreres i flytskjema

KDT:

·         TS vurderes daglig, og dokumenteres og visualiseres på avatar.

·         Forordning fra lege eller sårsykepleier kommer opp under fanen for Aktive forordninger.  Hvis forordningen skal repeteres, må dette legges inn som Terapiplan.

·         Anbefalt sårprosedyrer frå sykepleier legges inn som et notat i vurderingsskjematet og kan leses under fanen Bakgrunn eller Sammendrag

Bilde kokunentasjon:

·         Alle sår bør fotograferes og legges inn i journal ved hjelp av Rover.

 

2. Risikovurdering

Avdelingen skal sette risikovurdering av TS i system for å sikre at pasienter med risiko for å utvikle TS blir identifisert (1). Alle pasienter skal vurderes for trykksårrisiko innen 4 timer etter innleggelse gjennom tre spørsmål:

1. Har pasienten TS ved innleggelse/overflytting?

2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng/stol?

3. Vurderer du det som sannsynlig at TS oppstår under oppholdet?

 

Score: Dersom JA på et av spørsmålene, er pasienten i risikogruppen for TS → iverksettes tiltak umiddelbart

 

•       Gjennomfør en strukturert vurdering sammen med klinisk bedømning av de i risiko. Gjenta denne morgen og kveld, samt ved endring av pasientens tilstand, ved smerter på trykkutsatte områder og ved endring i hudstatus over trykkutsatte områder.

•       Utarbeid og implementer en individuell pasientplan for forebygging av TS hos personer med identifisert risiko for utvikling av TS.

 

3. Vurdering a hud og vev

Undersøk og vurder hud og vev for:

 

•       Røde merker hos pasienter i risiko for utvikling av TS. Rødhet kan være vanskelig å oppdage hos pasienter med mørk hudfarge (1). Differensiert rødme som ikke blekner ved trykk med finger eller gjennomsiktig plate (1). Temperatur(1).

•       Vevskonsistens og forekomst av ødem. Vurder bruk av sub-epidermal fuktighet/ødem måleinstrument som tillegg til klinisk hudvurdering samt bruk av fargekart for objektiv vudering av huden (1).

 

4. Hudpleie

•       Sørg for at huden er ren og velhydrert (1).

•       Rengjør huden straks ved inkontinens, og unngå bruk av basisk såpe (1).

•       Bruk barriereprodukter for å beskytte huden mot fukt (1).

•       Unngå kraftig skrubbing av huden til pasienter som er i risiko for TS (1).

•       Bruk høyabsorberende inkontinensprodukter til pasienter som er i risiko for å utvikle TS eller er inkontinente for urin (1).

•       Bruk tekstiler med lav friksjon til pasienter som har, eller er i risiko for å få TS (1).

•       Legg polyuretanskumbandasje på trykkutsatte beinferemspring eller områder som ofte utsettes for friksjon og skjærende krefter (1).

 

5. Ernæring

•       Foreta ernæringsscreening til risikopasienter og til pasienter som har TS både ved innleggelse og førtløpende underveis i oppholdet (1,2).

•       Opprett en individuell ernæringsplan til risikopasienter og underernærte/de som står i risiko for underernæring, og optimer kalori- og proteininntaket (1,4).

•       Tilfør minst 30 – 35 kcal/kg kroppsvekt/dag, 1,25 –1,5 g protein/kgkroppsvekt/dag og 30-35 ml væske/kg kroppsvekt/dag (1,4).

•       Gi proteinrik mat, næringsdrikke og/eller sondeernæring evt. parenteral ernæring til risikopasienter underernærte/de som står i risiko for underernæring (1,4).

•       Gi kosttilskud med høyt innhold av kalorier, protein, arginin, zink og antioksidanter til personer med kategori 2 eller høyere TS som er feilernærte eller i risiko for feilernæring.

•       Gi tilstrekkelig væske til risikopasienter tilpasset behandlingsmålet og klinisk tilstand (1).

 

6. Trykkfordelende underlag

Madrass:

 

•       Velg madrass til pasienter som trenger trykkavlastning på bakgrunn av (1,2,4)

-       Mobilitet og aktivitet

-       Fuktighet mellom hud og underlag

-       Reduksjon av skjærende krefter

-       Vekt og størrelse på pasienten

-       Eksisterende TS (antall, kategori og lokalisasjon

-       Risiko for å utvikle nye TS

•       Benytt en trykkfordelende skummadrass av høyspesifikt reaktivt skum til risikopasienter (ikke standard skummadrass) (1,4).

•       Vurder behovet for luftmadrass og vekseltrykkmadrass (1,4).

•       Velg spesielle trykkfordelende underlag til pasienter med TS dersom det ikke er mulig å avlaste avlaste eksisterende TS, har TS på to eller flere kroppsflater, har TS som ikke heler til tross for optimal sårbehandling, er i høy risiko for å utvikle flere TS, eller støter på bunnen i nåværende underlag (1)

•       Iverksett leieforandringer og snuregime til pasienter som er utstyrt med trykkfordelende underlag (1,4).

 

Pute:

•       Velg en trykkavlastende pute på bakgrunn av pasientens kroppsstørrelse og kroppsfasong (1).

•       Bruk puter for å unngå kontakt mellom benfremspring på knær, hæler, ankler (1,4).

•       Bruk puter under leggene eller spesial hælavlastere for totalavlastning av hæler (Bevisstyrke = B1) (1,4).

•       Bruk trykkfordelende pute til risikopasienter for å forebygge TS i sittende stilling og til pasienter med redusert mobilitet som sitter i stol/rullestol (1).

 

*Studier har vist at naturlig saueskinn kan bidra til å forebygge TS (1,4), men anbefales ikke brukt på sykehus på grunn av hygieniske forhold (utfordring med rengjøring).

 

7. Stillingsforandring og tidlig mobilisering

Stillingsforandring:

•      Hyppigheten av stillingsforandring bør vurderes individuelt (Bevisstyrke = B1) ut fra (1,2,4):

-       Valgt underlag

-       Pasientens vevstoleranse

-       Aktivitetsnivå og mobilitet

-       Generelle medisinske tilstand

-       Overordnede mål for behandling

-       Vurdering av hudens tilstand

 

•       Bruk forflytningsteknikk og hjelpemidler ved snuing og forflytning av pasienten. Bruk løfteutstyr for å unngå friksjon og skyvning av pasienten ved forflytning, snuing og leieforandring (1,4).

 

Sideleie:

 

•       Stillingsforandring bør gjøres med personen i 30 graders sideleie (vekselvis høyre side, rygg, venstre side) eller liggende flatt på magen dersom mulig og den medisinske tilstanden tillater det (1,4).

•       Unngå stillinger som øker trykk slik som 90 graders sideleie eller halvveis sittende stilling (1,4).

 

Ryggleie:

 

•       Ved ryggleie med hevet overkropp bør hodeenden av sengen innstilles i den laveste innstilling som er i overensstemmelse med individets medisinske tilstand, samt restriksjoner for å redusere skyveeffekt. Unngå innstilling av hodeenden av sengen til mer enn 30 grader (1,4).

 

Sittende:

 

•       Vurder fordeling av vekt, kroppsstilling og støtte til føttene hos individer som tilbringer lengre perioder i stol eller rullestol (1,4).

•       Begrens tiden en person sitter i stol uten trykkfordeling/avlastning  (1,4).

 

8. Medisinskteknisk utstyr

•       Utfør rutinemessig hudobservasjon i forhold til tegn på trykk fra utstyret, og oppfordre pasienten til å justere selv eller gi beskjed dersom utstyret føles ubehagelig eller utøver trykk (1)

•       Minimer og/eller fordel trykk på huden fra utstyret, bruk avlastende materiale eller forebyggende bandasje under utstyr for å minimere trykk og/eller skjærende kraft (1).

•       Fjern utstyr som fort som mulig etter avsluttet behandling (1).

•       Skift mellom korrekt tilpasset maske og nesekateter til neonatale, barn og voksne som får oksygen for å redusere trykk på nese og ansikt (1).

 

 

Referanser

1. National Pressure Injury Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Advisory Panel (EPUAP) and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: clinical practice guideline. Perth, Australia; 2019.

2. Pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender 24-7". Forebygging av trykksår; 2014

3. Pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender 24-7". Tiltakspakke for forebygging av trykksår; 2014

4. Berlowitz D. Prevention of pressure-induced skin and soft tissue injury. UpToDate; 2022 [Hentet fra: Prevention of pressure-induced skin and soft tissue injury - UpToDate

 

Relaterte vedlegg:

Forebygging og behandling av trykksår: kortutgave av retningslinje (pdf, dansk utgave). (Forebygging og behandling av trykksår: kortutgave av internasjonale retningslinjer fra NPUAP/EPUAP/ NPIAP (pdf, dansk utgave).)

Tiltakspakke for forebygging av trykksår (Tiltakspakke for forebygging av trykksår - Pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender")

 

Relaterte lenker:

Forebyggelse og behandling af tryksår/trykskader (Dansk kortversjon av internasjonale retningslinjer utarbeidet av European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National American Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) og Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) utgitt i 2019)

Pasientsikkerhetsprogrammet - Trykksår (Generell informasjon, risikofaktorer og intervensjoner fra pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender 24-7".)

Tiltakspakke for forebygging av trykksår (Tiltakspakke utarbeidet av pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender 24-7" utgitt i 2014)