Hensikt/omfang

Prosedyren beskriver generelle tiltak ved blødninger, både spontane og medikamentrelaterte.

 

 

Ansvar

Leger og sykepleiere med ansvar for pasienten.

 

 

Fremgangsmåte

Aktuelle blodprøver:

Koagulasjon: INR, APTT, faktor Xa-aktivitet (LMWH).

Fibrinolyse: D-dimer, fibrinogen, antitrombin III

Trc, Hb, Calcium, Na, K, Kreat, alat, alp, bilirubin.

 

 

Generelle tiltak

Elever og komprimer hvis mulig. Vurder om det foreligger en lokal årsak til blødningen og målrett behandlingen mot denne. Seponer platehemmer (ASA, NSAID, clopidogrel, tikagrelol, dipyridamol) og antikoagulasjonsmedikamenter (DOAK, marevan, heparin, LMWH), gi motgift hvis tilgjengelig. Korriger temp og kalsium (citrat-holdige transfusjoner kan gi hypokalsemi). Mål INR og APTT og intervener avhengig av svarene. Octostim (0.3 mikrogr per kg i.v. eller nesespay 1.5 mg/ml en dose i hvert nesebor) og cyklokapron (0.5-1.0 g x4 p.o./i.v.) er generelle hemostasemedikamenter som ofte forsøkes i tillegg til nedenforstående tiltak. Ved store blødninger bør man etter 5-6 E SAG måle INR, APTT og trc, og vurdere tilførsel av 2-4 E octaplas og 1-3 E trombocyttkonsentrat (fortynningskoagulopati).

 

 

Ved marevan

Prothromplex/Octaplex/Confidex 30-50 E/kg i.v. Konsentratet gir umiddelbar normalisering av INR ved at de K-vitaminavhengige koagulasjonsfaktorene erstattes (faktor II, VII, IX og X). Ved mindre alvorlige blødninger kan man velge plasma (Octaplas) 2-4 E.

K-vitamin 10 mg langsomt i.v. Begynner å virke etter 6 timer med normalisering av INR etter 24 t. Se for øvrig egen prosedyre om marevan (behandlingsprosedyre 4.5 for Avdeling for blodsykdommer).

 

 

Ved heparin/LMWH

Protaminsulfat 30-50 mg i.v. over 15 min. Medikamentet er en direkte antidot og nøytraliserer heparin umiddelbart. Også virksomt ved LMWH med ca 60 % nøytralisering. Virker i 2-3 timer. Kan gjentas, særlig ved nyresvikt som forlenger Klexane-aktiviteten. Men vanligvis er en dose nok da heparin og klexane har halveringstid på hhv 90 min og 4-7 t.

 

 

Ved DOAK

Etter dabigatran: Praxbind 5 g i.v. Gir umiddelbar og komplett oppheving av anikoagulasjonseffekten til dabigatran.

Etter rivaroksaban/apixaban/edoxaban: Aktivert protrombinkomplekskonsentrat aPCC FEIBA (Baxter) 50 U/kg iv, alternativt Prothromplex/Octaplex 40 U/kg iv.

 

 

Ved platedefekt

(eks ASA, clopidogrel, tikagrelor, NSAID, GPIIb/IIIa-hemmere, von Willebrand):

Octostim 0.3 mikrogr per kg i.v. eller Octostim nesespay 1.5 mg/ml en dose i hvert nesebor. Kan evt gjentas etter 12 timer. Obs hyponatremi og økt risiko for hjerteinfarkt. Ved større blødninger eller ved manglende effekt bør man i tillegg gi 2-4 E trombocytt-konsentrat.

Acetylsalisylsyre og clopidogrel: Hemmer platene irreversibelt, i hele deres levetid (10 dager). Platetransfusjon kan gis for å oppheve effekten.

Tikagrelor og NSAID: Hemmer platene reversibelt, og effekten på platene vil være liten etter 2-3 halveringstider.

 

 

Ved trombocytopeni

2(-4) E trombocytt-konsentrat.

 

 

Ved økt fibrinolyse

(eks trombolyse-behandling og DIC)

Cyklokapron 1g x4 langsomt i.v. Medikamentet hemmer plasminogen-aktiveringen. Noe økt fare for venøse og arterielle tromboser. Dosereduksjon ved nyresvikt, se felleskatalogen.

 

 

Ved forbruk av koagulasjonsfaktorer

(eks DIC, leversvikt)

Vurder i.v. fibrinogentilskudd ved hypofibrinogenemi (dosering i gram er 1.5 - fibrinogenkonsentrasjon x 0.043 x vekt (kg). Halveringstid ca 3 døgn). INR og APTT bør holdes i normalområdet, gi evt Octaplas 2-3 enheter om gangen.

 

 

Ved livstruende blødninger

der man ikke kommer til målet med overstående kan NovoSeven (rekombinant faktor VII) vurderes. Medikamentet aktiverer trombin direkte, er en effektiv prokoagulant, og stopper de fleste blødninger uansett årsak. Bakdeler er litt økt risiko for arterielle og venøse tromboser, og pris. Dosering: 4.5 kIE / kg i.v. bolus. Kan gjentas etter 2-3 timer.