Hensikt og omfang

Prosedyren gjelder for alle pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester innen somatikk, psykiatri og rus. Gjelder både voksne og barn.

Prosedyren skal bidra til å:

•         Ivareta god og nødvendig oppfølging av den enkelte pasient som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester.

•         Sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med behandling i sykehus og i forbindelse med overgang til andre tjenesteytere.

•         Sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.

 

Prosedyren omhandler ikke barnekoordinator da dette er et kommunalt ansvar. Men barn har likevel rett på ordinær koordinator i spesialisthelsetjenesten.

 

Ansvar

Klinikkleder er ansvarlig: 

•         for at pasienter med behov for koordinerte tjenester får oppnevnt koordinator.

•         for at det utarbeides interne supplerende rutiner der det er nødvendig.

 

Når pasienten mottar tjenester på tvers av avdelinger bør avdelingene seg imellom avklare hvem som bør ha koordinator rollen. Ved behov for hjelp til avklaring kan koordinerende enhet bistå.

 

 

Arbeidsbeskrivelse

•         Rollen som koordinator skal ivaretas av helsepersonell.

•         Koordinator utpekes etter en vurdering av behovet til den enkelte pasient. Hensynet til forsvarlighet og kontinuitet i oppfølgingen skal vektlegges.

•         Bytte av koordinator vurderes ut fra forsvarlighetshensyn og behov for kontinuitet.

•         Ved overføring mellom avdelinger/seksjoner sørger den som har koordinatoransvaret for at det blir vurdert bytte av koordinator.

•         Navn og profesjon på koordinator dokumenteres i pasientens journal. Se kunnskapsbase: Saksteam og Helsefaglig team HV-765-024

•         Pasienten skal ha kontaktinformasjon om sin koordinator.

 

Rollen som koordinator innebærer å:

•         Være det faste kontaktpunktet for pasienten og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet og ved polikliniske tjenester.

•         Ha en koordinerende funksjon i forhold til pasienten og de behandlingstjenestene som pasienten får.

•         Samarbeide med kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.

•         Samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen.

•         Sikre framdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator i kommunen.

•         Initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter behandling.