1. Idiopatisk autoimmun hemolyse 25%
2. Sekundær autoimmun hemolyse 60% (Lymfoproliferativ malignitet, autoimmunsykdom, infeksjon, mm.) 3. Medikamentutløst 15%
Blodprøver: Hb, reticulocytter, hvite, trc, utstryk, forlik, bilirubin (evt konjugert og ukonjugert), LDH, haptoglobin, DAT / Coombs test, S-elfo, ANA, U-stix, U-mikro. Serologier: HIV, Hep B og C, CMV, EBV. Vurder beinmargsaspirat og biopsi og lymfomutredning. Vurder kuldeagglutinin-analyse.
1. Har pasienten økt erythrocyttnedbrytning?
Haptoglobin vil oftest være lav (ved akutt fasereaksjon og lavgradig hemolyse kan haptoglobin være normal).
LDH vil være økt.
Bilirubin (ukonjugert) er vanligvis 20-60 umol/l (høyere ved nedsatt leverfunksjon).
2. Kompenserer margen med økt produksjon?
Retikulocytt-tall vil være økt, absolutt >0.08 x 1012/l eller relativt >2.5%.
3. Foreligger erythrocyttantistoff?
DAT / Coombs test (direkte). Ved IgG-mediert hemolyse påvises IgG på erytrocyttene, og ofte også C3d. Be om gradert DAT test. Svak pos IgG er vanlig og gir ikke nødvendigvis vesentlig hemolyse.
Ved kuldehemolytisk anemi påvises C3d på erytrocyttene. Det er da nesten alltid IgM-mediert hemolyse gjennom aktivering av komplement i perifer (kald) sirkulasjon. Svak pos IgG kan forekomme, men ved samtidig sterk pos C3d er det likevel mest sannsynlig kuldehemolytisk anemi. Kuldeantistoff/-agglutininer kan oftest påvises (sendeprøve, vanskelig prøvehåndtering). Blod som skal testes for DAT og kuldeantistoff må holdes varmt (37o) til serum er atskilt. Ved ikke-infeksjonsrelatert kuldehemolytisk anemi vil det oftest foreligge et indolent benmargslymfom ("Berentsens lymfom").
NB:
Pos Coombstest eller tilstedeværelse av kuldeantistoff viser ikke at pasientens har hemolyse, bare at antistoff er tilstede.
Beskrive utredning og behandling av autoimmun hemolytisk anemi.
Leger og sykepleiere i blodsykdommer i helseregion Midt-Norge.
Ved sekundær AIHA må årsaken forsøkes fjernet: Vurder medikamentseponering, infeksjonsbehandling, lymfombehandling.
• Transfusjon hvis nødvendig (Hb<5, raskt fallende hb, manglende reticulocyttstigning, alvorlige anemisymptomer med hypovolemi, svikt, coronarsymptomer, CNS-symptomer). Best forlikelige blod gis, med samme ABO og Rh-type som pasienten. Langsom initial infusjon (20 ml infusjon) under klinisk overvåking (20 min obs før videre transfusjon). Ved reaksjon tas EDTA-blod, sentrifuger og inspiser plasma sammenliknet med pretransfusjonsprøve for evt. fritt hb. Sjekk urin for hb (stix). Ved hemoglobinuri gis rikelig iv væske 3-5 liter/døgn.
• Høydose iv immunglobulin: 1g/kg iv dag 1-(2). Har mindre effekt ved AIHA enn ved ITP, men kan ha forbigående effekt på erythrocyttdestruksjon i vanskelige situasjoner.
• Kortikosteroider: Prednisolon 1(-2) mg/kg/døgn, initialt delt i tre doser hvis svær aktivitet. Denne dosen må uansett respons reduseres etter 1-2-(3) uker. Ved respons: Rask nedtrapping til 20-30 mg/d, deretter gradvis dosereduksjon med 5-10 mg/mnd. Ingen respons på tre uker: Ikke steroidsensitiv, rask nedtrapping til seponering. Alternativ: Dexametason 20-40 mgx1 p.o. i fire dager hver 2.-4. uke. Eller Solumedrol 0.5-1 g i.v. hver 2. uke. Ikke respons på 2-3 kurer dexametason/SoluMedrol: Ikke steroidsensitiv.
• Rituximab 1 g iv to ganger med to ukers mellomrom. Kan gis sammen med steroider, eller som andrelinje.
• Splenektomi. 70 % får remisjon. Så snart det er klart at splenektomi vurderes gis pneumokokk-, meningokokk- og hemofilusvaksine, se egen prosedyre. Tromboseprofylakse med Klexane gis perioperativt.
• Ved underliggende indolent lymfoproliferativ sykdom er rituximabholdig lymfombehandling ofte effektiv.
• Danazol 200 mg x 1-3 kan forsøkes, evt i kombinasjon med Azathioprin 50-150 mg/d. Cyclosporin A 2-3 mg/kg/d.
Infeksjonsassosiert (eks mononukleose, mycoplasma, hep C) kuldehemolyse går oftest i remisjon uten spesifikk hemolyse-behandling.
• Unngå kulde. Varm påkledning, spesielt på ekstremiteter.
• Evt transfusjon bør gis gjennom blodvarmer.
• Vurder behandling i forskningsprotokoll (komplementhemmere).
• Rituximab 375 mg/m2 iv ukentlig fire ganger. Evt Rituximab kombinert med Bendamustin 70-90 mg/m2 iv dag 1-2. Fire ukers kurintervall.
• Steroider og splenektomi har liten eller ingen effekt.
Osteoporoseprofylakse (Calcium, D.vitamin, bisfosfonat) ved langvarig steroidbehandling. Det er vanlig å gi folatsubstitusjon f eks 1mg/d ved betydelig hemolyse.