Mottak

•         Gjøres av lege ved innleggelse om pasienten ikke kommer via akuttmottak.

•         Ankel-arm-index (AAI= systolisk ankeltrykk/systolisk armtrykk) tas om ikke det er utført i akuttmottak.

•         EKG tas på indikasjon

•         NORKAR-skjema fylles ut

•         Informer pasienten om forberedelser og observasjoner etter behandling

Ernæring/faste

•         Faste fra midnatt hvis mulig. Hvis pasienten har spist før innleggelse gjelder faste 3 timer etter trombolysestart.

•         1000 ml Ringer henges opp på sengepost.

•         Vurder DIA-regime til pasienter med medikamentregulert diabetes.

Blodprøver før prosedyren startes

Blodprøvepakken «Trombolyse til karpasienter»

Ved PT-INR over 2.0, konferer med røntgenlege eller kirurg.

PVK

Legg inn venekanyle, gjerne en grønn i hver arm

Blærekateter

Legg inn permanent blærekateter.

Hårfjerning

Utføres i begge lysker.

Forebygging av trykksår

Vurder behov og mulighet for luftmadrass eller annen antidecubitusmadrass. Pasientene har risiko for trykksår pga. langt sengeleie. OBS avlasting av hæler.

Medikamenter og premedikasjon

Administrer morgenmedisiner. OBS: skal ikke ha blodfortynnende utover Albyl-E.
Unntak: Pasienter med mekanisk klaff må få individuell vurdering av blodfortynnende inntil trombolysestart.

Premedikasjon: 10 mg Vival® per os 30 min før undersøkelsen. 5 mg Vival® hos pasienter med redusert allmentilstand eller høy alder.

Overvåkningsplass

Plass på overvåkning/intensiv må avklares på forhånd av prosedyren.

Trombolyseskjema

(ligger under relatert)

Fylles ut av sykepleier på sengepost før pasienten kjøres ned.

Actilyse og heparin

Innleggelse av trombolysekateter utføres på angiografilabratoriet.

Introduser med slange og trombolysekateter merkes godt. 

Actilyse®:

•         20 mg Actilyse® (fast stoff) blandes med 20 ml sterilt vann, som igjen blandes i 250 ml Natriumklorid 0,9 %. Dette gir en konsentrasjon på 0,074 mg/ml.

•         Når kateteret ligger på plass, settes 20 - 30 ml av Actilyseblandingen som bolus. Resten settes via infusjonspumpe, vanligvis 13 ml pr time. Viktig at dette gjøres av radiograf umiddelbart på lab, da forsinkelse her kan medføre at kateteret går tett.

• Det settes også en bolusdose med 5000 IE heparin. Det settes så opp heparininfusjon, vanligvis via introducerporten.

Heparininfusjon®:

•         Heparin® 15000 IE/døgn, dosen deles i to slik at man bytter pose etter 12 timer.

•         Dosering Heparin®:

1,5 ml Heparin® (5000 IE/ml i 500 ml NaCl 0,9 %, totalt 7500 IE pr. 500 ml NaCl)

Blandingen gis i infusjonspumpe med 42 ml/t.

Før pasienten returneres til avdelingen, pakkes kateteret sterilt inn. Forlengelsesslangen fra kateteret merkes "Actilyse" og forlengelsesslange fra introducerens sideport merkes "Heparin".

Et eget trombolyseskjema med anmerkninger om kateterets beliggenhet, doseinnstilling på medikamentene, tidspunkt for infusjons-oppstart, tidspunkt for bolus gitt osv. følger pasienten under hele forløpet.

Postoperativ trombolyse

Kun i spesielle tilfeller:

Det gis 5 mg Actilyse® som kontinuerlig infusjon over 20 minutter. (Dosen kan gjentas, og det er beskrevet et behandlingsopplegg på 3 bolusdoser à 5 mg i løpet av 30 minutter.)

Actilyse

Ved tegn til blødning: vurder redusert eller stoppet Actilyse i samråd med karkirurg

Heparin

Ønsket APTT-tid: <60 sek. Dosen skal ikke økes ved lavere verdier.

Transport til og fra røntgenavdeling

Actilyse® og Heparin® infusjonen skal IKKE koples ifra. 

Sirkulasjon/ blødning

•         Kontroll av BT, puls og innstikksted hver ½ time. Lokale blødninger kan reduseres med komprimerende bandasje. Hvis ikke dette er nok kan man vurdere skifte av introduser eller redusere dosen på Actilyse/Heparin.

•         Hvis større blødning (gastrointestinal eller intramuskulær) må Actilyse og Heparin stoppes straks. Actilyse har svært kort halveringstid og ytterligere tiltak for å stanse blødningen er erfaringsmessig ikke nødvendig.
Vær oppmerksom på utvikling av retroperitonealt hematom, «innvendig blødning». Ta kontakt med karkirurg. CT vurderes.

•         Hb-kontroll kl 20 eller ved mistanke om blødning.

•         OBS perifer sirkulasjon, sjekk puls perifert (palper eller med doppler) Sett kryss der puls kjennes. Sammenlign hudfarge, temperatur og kapillærfylning på begge bein.

Mobilisering/ sengeleie

Strengt sengeleie under pågående trombolyse

Cerebralt

OBS hodepine, svimmelhet, forvirring, apoplexi. Cerebral CT ved mistanke om blødning. Ved tegn på hjerneslag må Actilyse eller Heparin stoppes straks.

Smerter

Revaskularisering i beinet kan gi store smerter. Gi smertestillende etter forordning.

Ernæring

Pasienten kan spise 3 timer etter trombolysestart, men det bør tilstrebes faste 3-4 timer før hver trombolysekontroll.
OBS væskebehov.

Blodprøver

Hb tas første kveld etter oppstart.

Morgenen etter start av trombolyse tas: Hb, PT-INR, APTT, trombocytter og kreatinin.

Avslutning av prosedyren

•         Etter vellykket trombolyse er det vanligvis ikke nødvendig å gi ytterligere Heparin eller Klexane. Pasienten skal eventuelt kun fortsette med Albyl-E 75 mg.

•         Hvis resttrombose kan det bli aktuelt med Heparinbehandling eller Klexane. Det kan være aktuelt med PTA eller stenting.

•         Ved fjerning av introducer på angiografilabratoriet legges vanligvis Angioseal eller lignende. Kompresjon er da ikke nødvendig.
Hvis slik lukkemekanisme ikke kan brukes skal introducer vanligvis ligge tre timer etter avsluttet trombolyse før den fjernes, med etterfølgende manuell kompresjon til hemostase (ca. 15 min) og kompresjonsbandasje og sandsekk/femostop i fire timer.

•         Etter en time kan pasienten overflyttes til sengepost. Sengeleie minst 4 timer, forlenges ved behov.

Sirkulasjon

•         Kontroller og dokumenter blodtrykk og puls minst 2 ganger per vakt de første 4 timene. Bruk NEWS2. Kontakt lege ved endringer.

•         Blødning/hematom ved innstikksted. Dette kontrolleres vanligvis med kompresjon.

•         OBS utvikling av retroperitonealt hematom «innvendig blødning».

•         Perifer sirkulasjon. Sammenlign hudfarge, temperatur og kapillærfylling på begge bein. Palper puls eller bruk doppler. Ankel-arm-index tas før utreise.

•         Rubor, irritasjon i huden rundt innstikksted

Ernæring

Kan spise og drikke som vanlig om alt er stabilt.

Eliminasjon

Blærekateter kan seponeres etter sengeleie er ferdig.

Medikamenter

Forsiktighet v/kontrast, nyresvikt og bruk av Metformin se prosedyre Bildediagnostikk - forberedelse til Intravaskulær kontrastmiddelinjeksjon

Kreatinin og GFR kontrolleres på indikasjon.

Ved utreise

•         Ta ankel-arm-index

•         NORKAR-skjema registreres

•         Evt. resepter. OBS sekundær profylakse/langtids blodfortynnende

•         Avtale om kontrolltime

•         Informer om nødvendighet av røykestopp, fysisk aktivitet og evt kosthold.