En forverring av astma er en akutt eller subakutt episode med forverring av symptomer og lungefunksjon fra pasientens vanlige status. De vanligste symptomer er tungpust, hvesende/pipende ekspirium, hoste, tetthet i brystet (1).
Akutt astmaforverring utløses ofte av virusinfeksjoner, allergener, luftforurensning, fysisk aktivitet med flere.
Akutt astma er en potensiell livstruende tilstand.
Retningslinjen skal sikre best mulig behandling av voksne pasienter med akutt astma forverring som behandles ved St. Olavs Hospital.
Retningslinjen gjelder for leger og sykepleiere ved St. Olavs Hospital som er involvert i behandling av pasienter med akutt astma.
Initial klinisk evaluering rettes mot differensialdiagnoser (tilstander som kan etterligne en akutt astmaforverring), alvorlighetsgrad, samt å avdekke eventuelle komorbide tilstander som kan påvirke forløpet.
Sentralt er vurdering av allmenntilstand, respirasjonsarbeid, og auskultasjon av lungene og hjertet (se tabell 1).
· Oksygenmetning
o SpO2<92% (med og uten tilførsel av oksygen) er assosiert med risiko for hyperkapni.
· Arteriell blodgass (2):
o Hos pasienter med SpO2<92% bør tas arteriell blodgass
o Gjenta blodgass ved normal eller forhøyet PaCO2 initialt eller ved forverring av tilstanden
o Normal PaCO2 kan også være et tegn på alvorlig forverring
o Hyperkapni under et akutt astmaanfall er et tegn på utmattelse og alvorlig luftstrømningsobstruksjon. Intensivlege bør kontaktes for overføring til intensivavdeling og intubasjon
· Røntgen thorax er obligatorisk ved:
o mistanke om pneumoni, pneumothorax
o livstruende astma
o manglende respons på initial behandling
o behov for respiratorbehandling
· Infeksjonsstatus (CRP, leukocytter, differensialtelling), K, Mg, kreatinin, Hb
Tabell 1: Alvorlighetsgrad av akutt astma basert på funn ved klinisk undersøkelse (2,3,4,5)
|
Alvorlig |
Livstruende |
|
|
Kan gå, snakke i hele setninger i et pust
Oksygen saturasjon (SpO2) ≥ 95%
|
Kan ikke snakke i hele setninger eller har tydelig åndedrettsstress, bruk av aksessorisk muskulatur
Oksygen saturasjon (SpO2) 91-95%
|
Endret bevissthetsnivå, agitasjon eller forvirring Lite respirasjonslyder (stille lunger) Utmattelse Cyanose Hypotensjon/hjertearytmi Bradypné Fravær respiratoriske lyder
Oksygen saturasjon (SpO2) ≤ 90% Hyperkapni |
· KOLS-forverring
· Anafylaksi
· Pneumoni
· Fremmedlegeme i luftveiene
· Hjertesvikt
· Lungeemboli
· Pneumothorax
· Akutt lungeødem
For pasienter med alvorlig og livstruende astma tas raskt kontakt med bakvakt på Lunge - og Intensivavdeling. Pasienten bør plasseres på overvåkingsenhet eller evt. Intensivavdelingen.
· Tilførsel av oksygen: mål med oksygentilførsel er saturasjon (SpO2) 94-98%
· Start behandling med høydose korttidsvirkende β2-agonister på forstøver (alternativt inhalasjonsaerosol på inhalasjonskammer).
Gjenta inhalasjoner ca. hvert 20. minutt til regress av symptomer. Klinisk respons vurderes etter hver dose av bronkodilator. Både doser og intervall titreres individuelt etter effekt, varighet av effekt og bivirkninger.
· Hos pasienter med livstruende astma kan korttidsvirkende bronkodilatorer gis kontinuerlig på forstøver i påvente av overflytting til intensivavdelingen.
o Salbutamol (Ventoline®), inhalasjonsvæske startdose 5 mg/dose eller Salbutamol Inhalasjonsaerosol:0.1mg/dose,4doser.
· Hos pasienter med akutt alvorlig eller livstruende astma og pasienter med dårlig initial respons på β2-agonist tilsett kortidsvirkende antikolinergikum til β2-agonist i forstøver:
· Systemiske steroider gis til alle med akutt astmaforverring, så tidlig som mulig:
Prednisolon 40-60 mg/dag per os. Fortsett Prednisolon (40–60 mg daglig) i minst 5 dager (2,3).
Ved alvorlig eller livstruende akutt astma gis i.v. Solu-Cortef®, 50-100 mg x 4/dag; byttes til peroralt steroid når mulig.
Dersom ikke respons på initial behandling i løpet av den første timen kontaktes bakvakt Lungemedisinsk avdeling og bakvakt på Intensiv avdeling for intubasjonsberedskap. Bruk av Magnesium sulfat og Teofyllin bør diskuteres
· Magnesiumsulfat 1 mmol/ml – 10 ml; 10 ml unneh.: Magnesiumsulfatheptahydrat 2.46 g. Intravenøs infusjon over 20 minutter. Maksimum dose: 1, 2 - 2 g.
· Aminophylline amdipharm** injeksjonsvæske 25 mg /ml (virkestoff Teofyllinetylendiamin).
· Støtdose IV : 5,7 mg/kg Aminophylline amdipharm blandes med NaCl 9mg/ml – 250 ml og gis over 20 minutt intravenøst, forutsatt at pasienten ikke fått teofyllinbehandling i de foregående 24 timene. Ved bivirkninger under infusjon kan hastighet på infusjon reduseres ellers stanses i 5-10minutt.
· Vedlikeholdsdose IV : 0,4 mg/ kroppsvekt/time Aminophilline amdipharm hos voksne ikke røykere i alder < 60 år ( total dose skal ikke overstige 900 mg/dag) og 0,3 mg / kroppsvekt/time hos i alder > 60 år (total dose skal ikke overstige 400 mg/dag).
· Serum speil tas etter 12-24 timer. Terapeutisk plasma teofyllin konsentrasjon 10–20 mg/L (55–110 micromol/L).
· ** Aminophylline amdipharm er uregistrert preparat som er tilgjengelig på sykehus (også tilgjengelig på eget lager på Medisin- og Lungeovervåking). For mer informasjon om legemiddel i https://www.drugs.com/pro/aminophylline-injection.html
Parenteral bruk av beta- agonister (iv, im, sc) ikke anbefalt med unntak (4):
1) Ved mistanke om anafylaksi som manifesterer seg som en astma forverring, gi intramuskulært lateralt på låret adrenalin, 1 mg/ml oppløsning) 0.3 til 0.5 mg. Dose kan gjentas etter 5-10 minutter ved mangelfull effekt. Adrenalinpenn/Adrenalin autoinjektor (oftest 0.3 mg adrenalin 1 mg/ml) kan også benyttes.
2) For pasienter som ikke kan bruke inhalerte bronkodilatatorer, kan terbutalin (Bricanyl ® injeksjonsvæske 0,5 mg/ml) 0.25 mg, subkutant administreres hver 20 minutt opp til tre doser.
Adrenalin og terbutalin bør ikke kombineres.
· Akutt astma i svangerskapet bør behandles umiddelbart ved presentasjon, for å minimere risiko både for fosteret og kvinnen. Gravide pasienter med akutt astma behandles som ikke-gravide. Graviditet er ikke en kontraindikasjon for systemiske steroider eller hurtigvirkende β2-agonister på forstøver. I alvorlige tilfeller kan intravenøse β2-agonister, aminophyllin eller intravenøs bolus magnesiumsulfat benyttes etter konf. med fødselslege.
· Hos pasienter med diabetes eller nedsatt glukosetoleranse øker kortikosteroider blodsukkernivået. Hos disse pasientene anbefales blodsukkermåling (for eksempel morgen og kveld) under behandling med systemiske steroider.
En pasient som har vært innlagt med alvorlig/livstruende astmaanfall følges opp av lungespesialisten etter utskrivelse fra sykehus. Pasientene bør få individuell behandlingsplan ved utskrivelse fra sykehus.
1. Astma hos voksne. Helsebiblioteket.no. Publisert 28.09.2018.
2. British Guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. Revised edition published July 2019. https://www.sign.ac.uk/media/1773/sign158-updated.pdf. Accessed September 2021.
3. Bourdin A, Bjermer L, Brightling C, et al. ERS/EAACI statement on severe exacerbations in asthma in adults: facts, priorities and key research questions. Eur Respir J. 2019 Sep 28;54(3):1900900.
4.
The National
Asthma Council Australia. Australian Asthma Handbook.
Acute Asthma. Clinical management
https://www.asthmahandbook.org.au/acute-asthma/clinical
.
Accessed September 2021.
5. Christopher H Fanta. Acute exacerbation of asthma in adults: Emergency department and inpatient management. Literature review current thorough: Mar 2020.Topic last updated: August 2021. www.uptodate.com. Accessed September 2021.
6. Acute asthma exacerbation in adults. BMJ Best Practice. Last updated: 08.Jul 2021. .Last Reviewed 28.08.2021 : March 2020. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/45. Accessed April 2020.
7. Kirkland SW, Vandenberghe Ch, Voaklander B, Nikel T, Campbell S, Rowe BH. Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. Database of Systematic Reviews 2017. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001284.pub2
8. Bricanyl. Felleskatalogen. http://felleskatalogen.no. Accessed September 2021.
9. Aminophylline injection – FDA prescribing information, side effects and uses. https://www.drugs.com/pro/aminophylline-injection.htm . Accessed September 2021