Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell v. 2.0

Hensikt og omfang

Veilederen skal sikre at regionale fagprosedyrer i Helse Midt-Norge (HMN) forvaltes i tråd med felles regional metodikk og omfatter utvikling, implementering og revisjon av:

·         Fagprosedyrer: Gjelder for ett fagområde. For eksempel: Kardiologi

·         Tverrfaglige prosedyrer: Gjelder for flere fagområder. For eksempel: Traumeteam

·         Fellesprosedyrer: Gjelder for alle fagområder. For eksempel: Innsyn i journal

Følgende prosesser er beskrevet:

·         Kartlegge kunnskapsgrunnlag

·         Kartlegge berørte parter

·         Høring og godkjenning

·         Implementering

·         Revisjon

For utfyllende beskrivelser av roller og ansvar, se Metodikk for standardisering av regionale fagprosedyrer.

Utarbeidelse av prosedyre

En prosedyre beskriver en fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller en prosess. Prosedyrer er konkrete beskrivelser av hvordan avgrensede oppgaver skal/bør utføres. Dette skal ikke være en lærebok, men detaljert nok til at de som har krevd kompetanse forstår beskrivelsen.   

 

Oppstart

Ved oppstart skal det nedsettes en arbeidsgruppe som samler inn nødvendig kunnskapsgrunnlag og kartlegger berørte parter for å sikre bred involvering.

Bruk følgende dokumenter ved utarbeidelse av prosedyrer:

·         Regionale fagprosedyrer - veileder for teknisk utarbeidelse

·         Regional fagprosedyre - Mal

Dersom det er flere prosedyrer som kan være aktuelle for regionalisering, anbefales det å bruke Regionale fagprosedyrer - prioriteringsverktøy for å vurdere hvilke som bør prioriteres først. 

 

Kartlegge kunnskapsgrunnlag

Kartlegging av relevant kunnskapsgrunnlag sikrer at prosedyren bygger på oppdatert forskning, beste praksis og nødvendige lokale tilpasninger, slik at innholdet blir faglig solid og etterprøvbart.

Undersøk:

·         Eksisterende prosedyrer i kvalitetssystemet EQS (Helse Nord-Trøndelag, St. Olavs hospital og Helse Møre og Romsdal)

·         Hva som finnes i ulike kunnskapskilder og vurdere om det kan brukes i utarbeidelse av prosedyren. Eksemplevis nasjonale retningslinjer og veiledere, UpToDate, VAR Healthcare, Norsk Elektronisk Legehåndbok og Metodebok.no.

 

Kartlegge berørte parter

Kartlegging av berørte parter sikrer at relevante fagmiljøer involveres og/eller informeres tidlig i prosessen, slik at prosedyren får nødvendig kvalitet, forankring og aksept før godkjenning.

Arbeidsgruppen har ansvar for å gjennomføre kartleggingen. Dette innebærer å kartlegge enkeltpersoner, grupper eller organisasjoner som kan påvirkes av, eller selv kan påvirke prosedyren. Eksempler på berørte parter kan være:

·         Brukerutvalg

·         Helsepersonell (lege, sykepleier, merkantilt personell, administrativt personell)

·         Ledelse og styringsgrupper

·         Tillitsvalgte og verneombud

·         Eksterne samarbeidspartnere, for eksempel: Helseplattformen (HP), kommuner, helseforetak (HF), private aktører

·         Myndigheter og tilsynsorganer

 

Spesielle hensyn ved:

Beskrivelse

Prosedyrer som berører Helseplattformen

 

Vurder:

·         Påvirkes eksisterende arbeidsflyt?

·         Hva er eventuelt mangelfullt?

 

Mer informasjon om prosessen kommer.

 

Tverrfaglige prosedyrer

 

 

For å sikre at alle relevante fagperspektiv blir ivaretatt, skal det opprettes en tverrfaglig arbeidsgruppe med representanter fra berørte fagledernettverk. Involvering kan skje gjennom direkte deltakelse eller tett samarbeid, avhengig av hva som er mest hensiktsmessig.

 

Lederen for det fagledernettverket som har hovedansvaret for prosedyren, har ansvar for å koordinere og forankre arbeidet med øvrige nettverk.

 

Fellesprosedyrer

 

Fellesprosedyrer omfatter som hovedregel mange enheter og nivåer og krever derfor en mer omfattende prosess med involvering og forankring.

 

Arbeidet skal utføres av en regional arbeidsgruppe med representanter fra alle helseforetak.

 

 

Kategorisering av berørte parter

Vurder hvilken rolle de berørte partene skal ha i arbeidet.

·         Delta aktivt: Bidra direkte i utviklingen av prosedyren (arbeidsgrupper, faglige innspill).

·         Involveres: Konsulteres underveis.

·         Informeres: Holdes orientert om fremdrift og beslutninger.

Verktøy

Tabell kan benyttes til kartlegging av berørte parter.

Interessent

Delta aktivt

Involveres

Informeres

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Høring og godkjenning

Høring og godkjenning sikrer faglig kvalitet og forankring før en prosedyre tas i bruk. Denne fasen omfatter utsending på høring, bearbeiding og vurdering av innspill, samt endelig godkjenning på riktig nivå.

Steg

Beskrivelse

Utsending på høring

 

Gjennomføres i den regionale prosedyrebanken ved bruk av høringsfunksjonen. Dokumentadministrator som er oppnevnt har ansvar.

 

Alle relevante berørte parter skal få prosedyren på høring. Vurdere om det er flere som bør involveres, for eksempel lederlinje, medisinskfaglig sjef og/eller helsefaglig sjef.

 

Høringsfrist: 3 uker. Kan forkortes eller forlenges ved behov.

 

I kommentarfeltet til rundedeltakere:

·         Gi en kort innledning med formål for opprettelse eller revisjon.

·         Klargjør hva det ønskes tilbakemelding på.

·         Beskriv hva som kan føre til endringer.

·         Beskriv hvilke berørte parter som har vært involvert i arbeidet.

 

Bearbeiding og vurdering av innspill

 

Juster prosedyren der det er hensiktsmessig. Ved omfattende justeringer må man vurdere ny høring.

 

Vesentlige innspill, vurderinger og justeringer dokumenteres i kommentar til godkjenning. Ved vedvarende uenighet løftes saken til fagdirektørnettverket.

 

Manglende svar tolkes som aksept (konkludent atferd).

 

Før godkjenning

Gjelder fellesprosedyrer:

Etter høring sendes prosedyren til alle fagdirektørene/aktuelle direktører med en kort oppsummering av prosess for utarbeidelse og deltakere i arbeidsgruppen.

Godkjenning

Dokumentadministrator sender prosedyren til godkjenning:

·         Fagprosedyrer godkjennes av leder av fagledernettverket.

·         Tverrfaglige prosedyrer godkjennes av leder for det fagledernettverket som har hovedansvaret for prosedyren.

·         Fellesprosedyrer godkjennes av aktuelt direktørnettverk. Ved spørsmål, send epost til fagprosedyrer@helse-midt.no

 

Implementering

Implementering av regionale fagprosedyrer sikrer at godkjente dokumenter tas i bruk i praksis. Tabellen viser hovedstegene og ansvar for implementeringen.

Steg

Beskrivelse

Godkjenning og varsling

 

Dokumentadministrator gir beskjed til hvert HF om ny godkjent prosedyre i regional prosedyrebank. Send epost til: eqs@stolav.no, eqs.hjelp@helse-nordtrondelag.no og hmr.eqs.brukerstotte@helse-mr.no

 

Publisering og lokal kobling

 

Toppadministrator i hvert HF kobler prosedyren til lokal EQS, endrer lokal dokumentadministrator og informerer relevante kvalitetsrådgivere om ny prosedyre.

 

Implementering og informasjonsdeling

 

Hvert HF har selv ansvar for sin implementeringsprosess, inkludert opplæring og informasjonsdeling.

 

Aktuell leder i samråd med kvalitetsrådgiver ved hvert HF skal koordinere og støtte implementeringsarbeid lokalt.

 

Implementeringsplan kan inneholde:

·         Hvem skal informeres (for eksempel: ledere, fagpersoner, brukere og/eller støttefunksjoner). 

·         Hvordan skal informasjonen gis (for eksempel: e-post, intranett, møter og/eller opplæring).

·         Når informasjonen gis (tidsplan). 

·         Behov for opplæring og oppfølging etter publisering. 

 

Utfasing og revisjon av lokale dokumenter

 

Nærmeste kvalitetsrådgiver sørger for:

·         Utfasing av lokale dokumenter.

·         At lokale prosedyrer som påvirkes av den regionale prosedyren revideres.

 

 

Revisjon

Revisjon er nødvendig for å sikre at prosedyrer forblir oppdaterte og er i samsvar med gjeldende kunnskap, lovkrav og praksis. Det bør også vurderes hvor vidt prosedyren brukes og om den har ønsket effekt. Tabellen under gir en oversikt over revisjonstyper og hvilke hendelser som utløser de.

Type revisjon

Beskrivelse

Rutinemessig revisjon

 

Dokumentadministrator får varsel 30 dager før revisjonsfrist og sørger for at fagledernettverket orienteres for å kunne påbegynne revisjon.

 

Hendelsesstyrt revisjon

 

Dokumentadministrator, dokumentets forfattere eller fagledernettverket tar initiativ til hendelsesstyrte revisjoner.

Dette gjøres på bakgrunn av innkomne brukerkommentarer, ny forskning eller hendelser som gjør det nødvendig å endre dokumentet før rutinemessig revisjon.

 

Det vurderes i hvilken grad av deltakelse som er nødvendig ved hendelsesstyrte revisjoner. Arbeidsgruppen skal informeres.

 

Typer hendelsesstyrte revisjoner:

·         Språklig revisjon: Språklige forbedringer som tydeliggjør budskapet eller retter skrivefeil. Høringsrunde ikke nødvendig.

·         Fremskyndet revisjon: Mangelfull kvalitet på godkjent prosedyre som bør forbedres. Følger vanlig høringsprosess.

·         Akutt revisjon: Umiddelbar revisjon basert på eksempelvis akutt legemiddelmangel eller feil i prosedyre som kan føre til, eller har forårsaket uønsket hendelse. Revisjonen må gjøres så raskt som mulig. Høringsrunde ikke nødvendig.

 

Årsaken til en hendelsesstyrt revisjon må dokumenteres i revisjonskommentaren.

Eksempel: «Akutt revisjon: Endret prosedyre for legemiddelhåndtering etter rapportert legemiddelmangel. Høringsrunde ikke gjennomført på grunn av hastebehov.»