Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell v. 1.2

Merk: Denne prosedyren er under utvikling

Denne prosedyren er en del av et regionalt prosjekt for å forbedre forvaltningsmodellen for regionale fagprosedyrer. Den er publisert for å støtte praksis i påvente av endelig ferdigstillelse. Innholdet kan bli justert basert på videre faglig vurdering, innspill fra sluttbrukere og oppdatert kunnskapsgrunnlag.  

Vi oppfordrer til bruk og setter samtidig pris på tilbakemelding dersom du har forslag til forbedringer.

Hensikt og omfang

Veilederen skal sikre at regionale fagprosedyrer i Helse Midt-Norge (HMN) utvikles og forvaltes i tråd med felles regional metodikk. Den skal sikre en god og ensartet praksis.

Den gjelder for alle regionale fagprosedyrer i HMN som omfatter utvikling, implementering eller revisjon av:

·         Fagprosedyrer: Gjelder for ett fagområde. For eksempel: Kardiologi

·         Tverrfaglige prosedyrer: Gjelder for flere fagområder. For eksempel: Traumeteam

·         Fellesprosedyrer: Gjelder for alle fagområder. For eksempel: Innsyn i journal, Epikrisehåndtering

Følgende prosesser er beskrevet:

·         Kartlegge kunnskapsgrunnlag

·         Kartlegge berørte parter

·         Høring og godkjenning

·         Implementering

·         Revisjon

For utfyllende beskrivelser av roller og ansvar, se forvaltningsmodellen.

Utarbeidelse av prosedyren

En prosedyre er en fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller en prosess. Prosedyrer er konkrete beskrivelser av hvordan avgrensede oppgaver skal/bør utføres. Dette skal ikke være en lærebok, men detaljert nok til at de som har utdannelse som kreves for arbeidet forstår beskrivelsen.   

 

Oppstart

Ved oppstart skal det nedsettes en arbeidsgruppe som samler inn nødvendig kunnskapsgrunnlag og kartlegger berørte parter for å sikre bred involvering.

I utarbeidelse bruk:

·         Regionale fagprosedyrer - veileder for teknisk utarbeidelse

·         Regional fagprosedyre - Mal

Dersom det er flere prosedyrer som kan være aktuelle for regionalisering, anbefales det å bruke Regionale fagprosedyrer - prioriteringsverktøy for å vurdere hvilke som bør prioriteres først. 

 

Kartlegge kunnskapsgrunnlag

Kartlegging av relevant kunnskapsgrunnlag sikrer at prosedyren bygger på oppdatert forskning, beste praksis og nødvendige lokale tilpasninger, slik at innholdet blir faglig solid og etterprøvbart.

Undersøk:

·         Eksisterende prosedyrer i EQS (Helse Nord-Trøndelag, St. Olavs hospital og Helse Møre og Romsdal)

·         Hva som finnes i ulike kunnskapskilder og vurdere om det kan brukes i utarbeidelse av prosedyren. Eksempler kan være: Nasjonale retningslinjer og veiledere, UpToDate, VAR Healthcare, Norsk Elektronisk Legehåndbok, Metodebok.no.

 

Kartlegge berørte parter

Kartlegging av berørte parter sikrer at riktige fagmiljøer involveres og/eller informeres tidlig i prosessen, slik at prosedyren får nødvendig kvalitet, forankring og aksept før godkjenning.

Arbeidsgruppen har ansvar for å gjennomføre kartleggingen. Dette innebærer å kartlegge enkeltpersoner, grupper eller organisasjoner som kan påvirkes av, eller selv kan påvirke prosedyren. Eksempler på berørte parter kan være:

·         Brukerutvalg.

·         Helsepersonell (lege, sykepleier, merkantilt personell, administrativt personell).

·         Ledelse og styringsgrupper.

·         Tillitsvalgte og verneombud.

·         Eksterne samarbeidspartnere, for eksempel: Helseplattformen (HP), kommuner, helseforetak (HF), private aktører.

·         Myndigheter og tilsynsorganer.

 

Spesielle hensyn ved:

Beskrivelse

Prosedyrer som berører Helseplattformen

 

Vurder:

·         Påvirkes eksisterende arbeidsflyt?

·         Hva er eventuelt mangelfullt?

 

Mer informasjon kommer.

 

Tverrfaglige prosedyrer

 

 

For å sikre at alle relevante fagperspektiv blir ivaretatt, skal arbeidet forankres og involvere flere fagområder. Dette gjøres ved å opprette en tverrfaglig arbeidsgruppe med representanter fra berørte fagledernettverk. Involvering kan skje gjennom direkte deltakelse eller tett samarbeid, avhengig av hva som er mest hensiktsmessig.

 

Lederen for det fagledernettverket som har hovedansvaret for prosedyren, har ansvar for å koordinere og forankre arbeidet med øvrige nettverk.

 

Fellesprosedyrer

 

Fellesprosedyrer omfatter som hovedregel mange enheter og nivåer og krever derfor en mer omfattende prosess samt involvering og forankring.

 

Arbeidet skal utføres av en regional arbeidsgruppe med representanter fra alle helseforetak.

 

 

Kategorisering av berørte parter

Vurder hvilken rolle de berørte partene skal ha i arbeidet.

·         Delta aktivt: Bidra direkte i utviklingen av prosedyren (arbeidsgrupper, faglige innspill).

·         Involveres: Konsulteres underveis.

·         Informeres: Holdes orientert om fremdrift og beslutninger.

Verktøy

Tabell kan benyttes til kartlegging av berørte parter.

Interessent

Delta aktivt i prosedyreutviklingen

Involveres i prosedyreutviklingen

Informeres om prosedyreutviklingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Høring og godkjenning

Høring og godkjenning sikrer faglig kvalitet og forankring før en prosedyre tas i bruk. Denne fasen omfatter utsending på høring, bearbeiding og vurdering av innspill, samt endelig godkjenning på riktig nivå.

Steg

Beskrivelse

Utsending på høring

 

Gjennomføres i den regionale prosedyrebanken ved bruk av høringsfunksjonen.

·         Dokumentadministratoren i fagledernettverk har ansvar for fagprosedyrer og tverrfaglige prosedyrer.

·         Regional gruppe for fellesprosedyrer (navn kommer) har ansvar for fellesprosedyrer.

 

Alle relevante berørte parter skal få prosedyren på høring. Vurdere om det er flere som bør involveres, for eksempel, lederlinje, medisinskfaglig sjef, helsefaglig sjef.

 

Høringsfrist: 3 uker. Kan forkortes eller forlenges ved behov.

 

I kommentarfeltet til rundedeltakere:

·         Gi en kort innledning med formål for opprettelse eller revisjon.

·         Klargjør hva det ønskes tilbakemelding på.

·         Hvilke deler som kan føre til endringer.

·         Beskrive hvilke berørte parter som har vært involvert i arbeidet.

 

Bearbeiding og vurdering av innspill

 

Juster prosedyren der det er hensiktsmessig. Ved omfattende justeringer må man vurdere ny høring.

 

Vesentlige innspill, vurderinger og justeringer dokumenteres i kommentar til godkjenning. Ved vedvarende uenighet løftes saken til fagdirektørnettverket.

 

Manglende svar tolkes som aksept (konkludent atferd).

 

Godkjenning

Dokumentadministrator sender prosedyren til godkjenning:

·         Fagprosedyrer godkjennes av leder for fagledernettverk.

·         Tverrfaglige prosedyrer godkjennes av leder for det fagledernettverket som har hovedansvaret for prosedyren.

·         Fellesprosedyrer godkjennes av aktuelt direktørnettverk. Ved spørsmål, ta kontakt med regional gruppe for fellesprosedyrer.

 

 

Implementering

Implementering av regionalfaglige prosedyrer sikrer at godkjente dokumenter tas i bruk i praksis. Tabellen viser hovedstegene og ansvar i implementeringen.

Steg

Beskrivelse

Godkjenning og varsling

 

Dokumentadministrator gir beskjed til hvert HF om nytt godkjent dokument i regional prosedyrebank. Send epost til: eqs@stolav.no, eqs.hjelp@helse-nordtrondelag.no og hmr.eqs.brukerstotte@helse-mr.no

 

Publisering og lokal kobling

 

Toppadministrator i hvert HF kobler dokumentet/prosedyren til lokal EQS og endrer dokumentadministrator til lokal fagrepresentant.

 

Implementering og informasjonsdeling

 

Hvert HF har selv ansvar for sin implementeringsprosess, inkludert opplæring og informasjonsdeling.

 

Aktuell leder i samråd med kvalitetsrådgiver ved hvert HF skal koordinere og støtte implementeringsarbeid lokalt.

 

Implementeringsplan kan inneholde:

·         Hvem skal informeres (for eksempel: ledere, fagpersoner, brukere, støttefunksjoner). 

·         Hvordan skal informasjonen gis (for eksempel: e-post, intranett, møter, opplæring).

·         Når informasjonen gis (tidsplan). 

·         Behov for opplæring og oppfølging etter publisering. 

 

Utfasing og revisjon av lokale dokumenter

 

Nærmeste kvalitetsrådgiver sørger for:

·         Utfasing av lokale dokumenter.

·         At lokale prosedyrer som påvirkes av den regionale prosedyren revideres ved behov.

 

 

Revisjon

Revisjon er nødvendig for å sikre at prosedyrer forblir oppdaterte og i samsvar med gjeldende kunnskap, lovkrav og praksis. Tabellen under gir en oversikt over revisjonstyper og hvilke hendelser som utløser ulike revisjoner.

Type revisjon

Beskrivelse

Rutinemessig revisjon

 

Dokumentadministrator får varsel 30 dager før revisjonsfrist og sørger for at fagledernettverket orienteres for å kunne påbegynne revisjon.

 

Hendelsesstyrt revisjon

 

Dokumentadministrator, dokumentets forfattere eller fagledernettverket tar initiativ til hendelsesstyrte revisjoner.

Hendelsesstyrt revisjon gjøres på bakgrunn av innkomne brukerkommentarer på selve dokumentet, andre tilbakemeldinger, ny forskning eller hendelser som gjør det nødvendig å endre dokumentet.

 

Årsaken til en hendelsesstyrt revisjon må dokumenteres i revisjonskommentaren.

Eksempel: «Akutt revisjon: Endret prosedyre for legemiddelhåndtering etter rapportert legemiddelmangel. Høringsrunde ikke gjennomført på grunn av hastebehov.»

 

Arbeidsgruppen vurderer hvilken grad av deltakelse som er nødvendig ved hendelsesstyrte revisjoner.

 

Typer hendelsesstyrte revisjoner:

·         Språklig revisjon: Språklige forbedringer som tydeliggjør budskapet eller retter skrivefeil. Arbeidsgruppen informeres. Høringsrunde ikke nødvendig.

·         Fremskyndet revisjon: Mangelfull kvalitet på godkjent prosedyre som bør forbedres før tidspunkt for rutinemessig revisjon. Arbeidsgruppen informeres. Kort høringsrunde på 24-48 timer.

·         Akutt revisjon: Umiddelbar revisjon basert på eksempelvis akutt legemiddelmangel eller feil i prosedyre som kan eller har forårsaket uønsket hendelse. Revisjonen må gjøres så raskt som mulig. Arbeidsgruppen informeres. Høringsrunde ikke nødvendig.