Denne prosedyren er utarbeidet ved avdeling for blodsykdommer og beskriver generelle tiltak ved blødninger og kirurgiske inngrep for pasienter med hemofili.
Hematologisk seksjon Rikshospitalet har landsfunksjon for blødere og skal i utgangspunktet kontaktes ved blødninger eller planlagte kirurgiske inngrep. Ved St Olav er det Blodbanken som har akuttlager av faktorkonsentrat, andre sykehus i regionen har lokale ordninger for beredskapslagringen. Husk at en bløder oftest har rett når han mener han har blødning! Blødninger ved Marevan/Heparinoverdosering har egen retningslinje.
Leger og sykepleiere med ansvar for pasienten.
Hemofili A : FVIII-mangel, hemofili B : FIX- mangel. Von Willebrands sykdom mangler oftest både FVIII og von Willebrandfaktor.
Plasmavolumet er 50 ml/kg. 1 ml normalplasma inneholder 1 IE FVIII eller FIX.
Distribusjonsvolumet for FVIII og von Willebrand faktor er lik plasmavolumet, for FIX 2 x plasmavolumet. For å øke faktornivået fra 0 til 100 % hos en 70 kg’s pasient må det initialt gis: (70 kg x 50ml) = 3500 IE FVIII. (70 kg x 50ml x 2) = 7000 IE FIX
I praksis brukes formlene:
Initialdose FVIII = ønsket faktornivå (%) x vekt (kg) x 0,5
Initialdose FIX =ønsket faktornivå (%) x vekt (kg) x 0,8
Ved behov for å opprettholde faktornivået ut over 12 timer er kontinuerlig infusjon av vedlikeholdsdøgndosen oftest å foretrekke.
Døgndosen ved kontinuerlig iv vedlikeholdsinfusjon blir omtrent lik initialdosen. Individuelle forskjeller gjør at man må tilpasse vedlikeholdsdoseringen etter faktormåling. Til kontinuerlig infusjon postoperativt tilsettes først heparin (bruk skylleheparin 100IE/ml) 5 IE/ml faktorkonsentrat, før faktorkonsentrat blandes. Advate blandes til 200IE/ml, for andre preparater se pakningsvedlegg.
Ny infusjonshastighet =
|
|
Aktuell infusjonshastighet (ml/24t) x Ønsket faktornivå (IE/ml) |
|
|
Målt faktornivå (IE/ml) |
Halveringstiden for FVIII er ca 12 timer, slik at halve initialdosen må gis ved hemofili A etter 12 timer for påny å oppnå maksimalnivået etter første dose ved intermitterende dosering. .
Halveringstiden for FIX er ca 24 timer, og halve initialdosen må gis ved hemofili B hver 24. time for påny å oppnå maksimalnivå etter første dose ved intermitterende dosering..
Ved alvorlig Von Wllebrands sykdom med behov for faktorinfusjon styrer man i praksis etter FVIII nivå som ved hemofili A, og ikke etter vWf –nivå.
Endogent FVIII og von Willebrand faktor kan frigjøres med desmopressin.
Octostim («Ferring») 0.4 ug/kg i 100 ml 0,9% NaCl iv infusjon på 30 min 1 ½ time før evt planlagt inngrep, eller
Octostim nesespray 150ug/dose 1 spray i hvert nesebor (0,3 mg). Cyklokapron 1gx4 innledes før
Octostimbehandling pga fibinolyseaktivering, og kontinueres så lenge effekt ønskes. Octostim kan gjentas etter 12 timer, deretter bør denne som hovedregel avsluttes pga hyponatremi og at effekten taper seg raskt. Suppler evt med faktorinfusjon fra 2. døgn. NB: Octostim virker ikke ved hemofili B.
Faktorkonsentrater er frysetørrete rekombinante proteiner, evt plasmabaserte og virusinaktivert. Løses forsiktig uten risting i 5-10 ml sterilt vann og bolusdoser injiseres iv over 5-10 min. Utregnet dose avrundes oppad til nærmeste hele flaske.
FVIII:
Plasmaderivert fra blodgivere: Octanate. Inneholder faktor VIII, von Willebrand faktor (lite i forhold til faktor VIII) og ristocetin kofaktor aktivitet.
Rekombinante produkter: Rekombinant faktor VIII har identisk hemostatisk effekt som plasmaderivert human faktor VIII og tilnærmet lik plasmahalveringstid in vivo. Garantert fri for humane virus. Inneholder ikke von Willebrand faktor. Det er mange preparater på markedet, f. eks Advate og ReFacto.
FIX:
Plasmaderivert fra blodgivere: Nanotiv (Baxter).
Rekombinante produkter: Strukturelle og funksjonelle egenskaper tilnærmet som
plasmaderivert faktor IX. Garantert fri for humane virus. In vivo utbytte etter intravenøs infusjon er ca. 30 % lavere enn for plasmaderivert faktor IX, hvilket antas å bero på strukturforskjeller. Dette må tas hensyn til ved utregning av dosene. Det er mange preparater på markedet, f. eks Idelvion og Alprolix.
Von Willebrand faktor: Haemate P inneholder ca 2,4 IE vWf pr IE FVIII.
Vitamin K-avhengige faktorer (II, VII, IX, X): Prothromplex, Octaplex, Confidex. Se egen retningslinje.
Alle faktorer: Octaplas inneholder ca 0,8 IE FVIII og FIX/ml. Lite egnet ved behov for fullkorreksjon fordi stort tilført volum blir nødvendig.
Leddblødning: Hev faktornivået til 30-50 %. (1000-1500 IE Advate ved alvorlig hemofili A, 1000 IE FVIII Haemate ved alvorlig Von Willebrand, 2000-3000 IE Nanotiv ved hemofili B til 70 kg’s pasient). Gjenta etter 24 timer hvis fortsatt symptomer. Kompresjon, elevasjon og immobilisering 1-2 døgn, så rask mobilisering når smertene bedres. Ved større blødninger 2-3 dagers behandling.
Hematomer: Husk lokal hemostase: I mmobilisation , C ompression, E levation.
Farlige lokalisasjoner er iliopsoas, underarm, legg (fare for compartmentsyndrom), og svelg/ hals (fare for luftveis/svelgproblemer).
Ved større hematomer eller farlig lokalisasjon: Hev faktornivået til 50 % (1500 IE Rekombinant faktor VIII (eks Advate)/1000 IE Haemate P/3000 IE Nanotiv), og vedlikehold med kontinuerlig infusjon i ca 1 uke. (ca. 3000 IE Rekombinant faktor VIII (eks Advate) / Nanotiv/døgn til 70 kg’s pasient, justert etter faktornivå).
Hodetraume: Viktig dødsårsak, behandling som startes etter at kliniske tegn på blødning er utviklet lykkes sjelden. Alle pasienter med mistenkt hodetraume og alvorlig hemofili skal behandles med faktorinfusjon. Start behandlingen før diagnostisk utredning (CT etc). Hev faktornivået til 100 % (3500 IE Rekombinant faktor FVIII (eks Advate), 2000IE HemateP (von Willebrand), 7000 IE Nanotiv(FIX) til 70 kg’s pasient). Vedlikehold med laveste nivå 60-70 % (kontinuerlig infusjon av ca 5000 IE/døgn til 70 kg’s pasient, justert etter faktornivå) i 1 uke.
Slimhinneblødning: Munnskylling med Cyklokapron (en 500mg ampulle til iv bruk blandes med like deler vann og holdes lenge i munnen). Cyklokapron (iv-preparat) dryppes på Spongostan i nesen. Kompresjon i sittende stilling i minst 10 min..
Kirurgi: Elektiv kirurgi skal som hovedregel sentraliseres til Rikshospitalet. Mindre prosedyrer med lett tilgang og god kirugisk hemostase hos pas. uten inhibitor kan være aktuelt å utføre ved St Olavs hospital/lokal-sykehus i regionen.
Behov for akutt kirurgi: Se regimet for hodetraume.
Kontroller at tilsiktet faktornivå er oppnådd etter infusjon preoperativt (Faktorbestemmelse, i nødsfall: APTT i normalområdet). Octostim brukes der det er mulig (lett/moderat hemofili, mindre prosedyrer).
Daglig kontroll av faktornivå/APTT postoperativt. Hold faktornivået over 50-70 % i 2-7 dager postoperativt.
Ved tanntrekning tilstrebes 30-60 % under inngrepet og i minst 3 dager, avhengig av inngrepets omfang. Lokal Cyklokapron kan brukes ved blødning (løsning til iv bruk dryppes på tampong og bites over tannsenga) Systemisk Cyklokapron 1 g x 4 i 5-7 dager.
Inhibitorer: 10-15 % av alvorlig hemofili-pasienter har antistoffer. Lavdosert behandling gir anamnestisk respons med rask titerstigning på få dager og må unngås. Ved kjent inhibitor: Octostim og cyklokapron forsøkes. Ved større blødning Novoseven (FVIIa, svært dyrt) 90 ug/kg iv initialt.
Hemodynamisk stabilisering med SAG-blod og volum (Albumin, elektrolyttløsning). Lokal hemostase.
Kontakt Rikshospitalet.
Kontroll av behandling: Citratplasma (blå kork). Ved hemofili A: FVIII- nivå, ved von Willebrand: FVIII og von Willebrand aktivitet. Ved hemofili B FIX- nivå. På vakt: APTT som bør ligge i normalområdet etter infusjon hvis faktornivå på >30-50 % er oppnådd.