Pasientjournalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand og sikre at den som yter helsehjelp har tilgang på relevante og nødvendige opplysninger slik at pasientene får sikker og effektiv helsehjelp av god kvalitet. Jf pasientjournalforskriften §4
Den som yter selvstendig helsehjelp har plikt til å nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen den gir i pasientjournalen, samt de opplysningene som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller medhold av lov. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk. jf Helsepersonelloven §39 og §40.
Journalen skal føres fortløpende uten ugrunnet opphold etter at helsehjelp er gitt. Jf pasientjournalforskriften §10.
Alle former for behandling av helseopplysninger inkludert lyd og bildeopptak skal dokumenteres etter Helsepersonelloven § 39 og §40.
Alle opplysninger som er registrert om pasienten i pasientjournalen er taushetsbelagte.
I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen jfr. Helsepersonelloven § 39, andre ledd. I praksis ivaretas ansvaret av avdelingsoverlege.
Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.
Journalansvarlig har ansvaret for at journal opprettes og for at den føres og behandles i samsvar med lov- og forskriftsbestemte krav. Den journalansvarlige er tillagt ansvaret for å ta stilling til «hvilke opplysninger som skal stå i journalen». Journalansvaret innebærer et koordineringsansvar. Ansvaret innebærer også å ta stilling til krav om retting og sletting i journalen, jf. Helsepersonelloven §42 - §44 og §13 i forskrift om pasientjournal. Journalansvarlig skal ta stilling til spørsmål om innsyn i og utlevering av journal, samt å sørge for at journalen blir avsluttet på en forsvarlig måte. Ved overføring av journalansvar fra en person til en annen, for eksempel ved overflytting av pasienten fra en avdeling til en annen, eller når journalansvarlig slutter, må det fremgå av journalen hvilken dato journalansvaret opphørte.
Behandlingsansvarlig
Behandlingsansvarlig er den legen / det helsepersonellet som til
enhver tid er ansvarlig for å gjennomføre helsehjelp / behandling til en
pasient. I spesialisthelsetjenesten kan pasienten ha flere
behandlingsansvarlige i sitt forløp.
Med helsepersonell menes personell med autorisasjon etter §48 eller lisens etter §49 i Helsepersonelloven.
Pasienten har rett til innsyn i sin pasientjournal, jf pasient- og brukerrettighetsloven §5-1. Pasienten har også rett til innsyn i hvem som har hatt tilgang til eller fått utlevert helseopplysninger som er knyttet til ham, jf Pasientjournalloven §18.
Pasienten kan begjære opplysninger registrert i pasientjournalen rettet eller slettet jf Helsepersonelloven §42 og §43.
Pasienten kan motsette seg at opplysninger som er registrert i
pasientjournalen gjøres tilgjengelig for helsepersonell etter pasientjournalloven
§17 bokstav a og §19 jf Helsepersonelloven §25 og §45 og pasient- og
brukerrettighetsloven §5-3. Pasienten kan nekte informasjonsutveksling mellom
helsepersonell, selv om opplysningene er nødvendige for å yte helsehjelp.
Dersom tungtveiende grunner taler for det, kan utlevering likevel skje.
Lov om
pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
Prosedyren skal sikre at nødvendig og relevant informasjon om helsehjelp blir dokumentert. Dette omfatter blant annet vurderinger, beslutninger og tverrfaglige samhandlingsprosesser. Journalen er et redskap for å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp, herunder sikre kontinuitet i behandling ved overføring av behandlingsansvar. Journalen skal føres på en slik måte at den er lett å forstå for annet kvalifisert personell. Pasienten har rett til innsyn i egen journal og kan også kreve opplysninger rettet eller slettet.
Prosedyren gjelder alle som yter helsehjelp.
|
Krav til dokumentasjon i journal |
Ansvarlig |
|
Pasientens samtykke ev. nektelse av helsehjelp og/ eller pasientens ev. reservasjon mot informasjon skal dokumenteres. Vurdering av samtykkekompetanse. (17) |
Behandlingsansvarlig |
|
Uønskede hendelser og informasjon om NPE skal dokumenteres. Det skal dokumenteres hvilken informasjon som er gitt pasient / pårørende (3) |
Behandlingsansvarlig og annet helsepersonell |
|
Bekymringsmelding til barnevernet (4) |
Helsepersonell |
|
Skissere en tidfestet utrednings- og behandlingsplan |
Behandlingsansvarlig |
|
All dokumentasjon og svar skal signeres og kvitteres ut, ikke senere enn 14 dager (5,6,7) |
Behandlingsansvarlig |
|
Suicidalfare skal kartlegges der observasjoner kan gi mistanke om økt suicidfare. Tiltak skal defineres, dokumenteres og iverksettes på bakgrunn av denne kartleggingen |
Behandlingsansvarlig |
|
Pasientinformasjon underveis og ved utreisedagen skal journalføres Det skal fremgå av journalen hva det faktisk er informert om og hvorvidt pasienten vurderes å ha forstått informasjon. Vurder behov for oppfølging |
Helsepersonell som gir informasjon |
|
Pasient - og pårørendeopplæring-Dokumenter hva som er gjennomført av opplæring |
Den som gir opplæring |
Administrerende direktør er ansvarlig for at sykehuset har et journal og pasientadministrasjonssystem i samsvar med krav i lov og forskrift.
Den journalansvarlig har ansvar for at det blir opprettet journal for den enkelte pasient.
Ledere skal legge til rette for at prosedyren følges.
Det enkelte helsepersonell har ansvar for å dokumentere helsehjelp de yter.
|
Aktivitet |
Ansvarlig |
|
Ved innsjekking av pasient for alle kontakter |
|
|
1. Smittescreening (registrer eventuell infeksjonsstatus og isolasjonsstatus) 2. Sjekk om pasientens fastlege og helsefaglig team stemmer 3. Registrer om pasienten har behov for tolk 4. Personalia: Sjekk at nærmeste pårørende står oppført med telefonnummer. (Pårørende er den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende). Eventuelt hent inn oppdatert opplysninger fra kjernejournal. Eventuelt hak av for pårørende som ikke skal ha informasjon 5. Kartlegg om pasienten har barn eller søsken under 18 år som pårørende (av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter) (10) |
Ansvarlig helsepersonell |
|
Krav til innkomstdokumentasjon ved sengeopphold Innkomstdokumentasjon skal foreligge innen påfølgende morgen etter ø-hjelp-innleggelse. Ved elektive innleggelser kan dokumentasjon gjøres ved innleggelse eller i forveien ved preoperativ poliklinikk |
|
|
Oppdatere livsstilsfaktorer og sosial dokumentasjon |
Sykepleier |
|
Oppdatere relevant medisinsk, kirurgisk og obstetrisk historie |
Lege |
|
Oppdatere problemliste (16) |
Lege |
|
Oppdatere allergier, implantater og NB flagg og sjekk at informasjonen samsvarer med kjernejournal.(8) |
Lege |
|
Sjekke at legemiddelliste er samstemt og forordne legemidler under oppholdet (11) |
Lege |
|
Dokumenter relevant pasientstatus ved innkomst: · Høyde, Vekt · NEWS, PEVS, ONEWS/ vitalparametre · Aktuelle screeninger · Dokumentasjon av sår og KDT (kateter, dren og tuber) |
Sykepleier |
|
Notat som inneholder: · Aktuell sykehistorie · Symptomer og klinisk undersøkelse · Vurdering og videre plan |
Lege |
|
Krav til dokumentasjon under opphold Sammendragsnotat utarbeides minst hver uke |
|
|
For pasienter som har, eller skal ha kommunale tjenester etter utreise, skal dokumentasjon skje fortløpende gjennom E-meldinger til kommunen(13,14) |
Lege Sykepleier |
|
Pasientplan og flytskjema se Dokumentasjon av helsehjelp- Sykepleiedokumentasjon (13) |
Sykepleier |
|
Krav til dokumentasjon ved overflytning Overflytning er når pasienten overføres til annet omsorgsnivå eller annen klinikk innen samme helseforetak |
|
|
Ved overflytning skal: · Overflytningsnotat skrives · Aktive forordninger gjennomgås · Prøvesvar signeres |
Lege |
|
Krav til dokumentasjon ved utskrivning til hjem eller til annet HF eller helseinstitusjon |
|
|
Ved utskrivning skal det: · kvalitetssikres at det foreligger riktige diagnoser og prosedyrekoder · sikres at utredningssvar følges opp · samstemmes legemiddelliste, og opprettes nødvendige resepter · gis nødvendig pasientinformasjon. Pasienten skal være informert om videre behandlingsopplegg og ev. bivirkninger av legemidler · vurderes behov for oppfølging og kontroll og planlegge dette · skrives utnotat som gir grunnlag for epikrise (15) Ved utskrivning skal pasient få med seg «Besøkssammendrag» |
Behandlingsansvarlig lege og kontrasignerende overlege
Helsepersonell med annen bakgrunn enn lege kan foreta utskrivning forutsatt at alle prøvesvar er ivaretatt, legemiddelliste er gjennomgått og signer av lege eller at pasienten ikke står på reseptbelagte legemidler ved utskrivning |
1) STO lokal EQS- 4990 Innsyn i pasientjournal - utlevering av journalkopi - regional prosedyre
2) STO lokal EQS- 32487 Elektronisk pasientjournal - retting, sletting og begrensning av innsyn/ sperring av opplysninger - regional prosedyre
3) STO lokal EQS- 32327 Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag internt ved St Olavs hospital HF
4) STO lokal EQS- 24379 Bekymringsmelding til barnevernet
5) STO lokal EQS- 13704 Signering av laboratoriesvar
6) STO lokal EQS- 33436 Signering av radiologisvar
7) STO lokal EQS- 37760 Signering av journaldokumenter
9) Smittevern - Reise og smittescreening, MRSA, ESBL, VRE og tuberkulose
10) STO lokal EQS- 30469 Barn som pårørende. Hoveddokument
11) Legemiddelhåndtering - Legemiddelprosess
12) Preoperativ screening av pasienter før operasjon
13) Dokumentasjon av helsehjelp- Sykepleiedokumentasjon Helse Midt Norge
14) Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester Helse Midt Norge
15) Dokumentasjon av helsehjelp-Epikrise
16) Helseplattformen- Bruk av Problemliste
17) Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4