Dokumentasjon av helsehjelp v. 1.0

Innledning

 

Pasientjournalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand og sikre at den som yter helsehjelp har tilgang på relevante og nødvendige opplysninger slik at pasientene får sikker og effektiv helsehjelp av god kvalitet. Jf pasientjournalforskriften §4

Den som yter selvstendig helsehjelp har plikt til å nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen den gir i pasientjournalen, samt de opplysningene som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller medhold av lov. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk. jf Helsepersonelloven §39 og §40.

Journalen skal føres fortløpende uten ugrunnet opphold etter at helsehjelp er gitt. Jf pasientjournalforskriften §10.

Alle former for behandling av helseopplysninger inkludert lyd og bildeopptak skal dokumenteres etter Helsepersonelloven § 39 og §40.

Alle opplysninger som er registrert om pasienten i pasientjournalen er taushetsbelagte.

 

Journalansvarlig

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen jfr. Helsepersonelloven § 39, andre ledd. I praksis ivaretas ansvaret av avdelingsoverlege.

Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.

Journalansvarlig har ansvaret for at journal opprettes og for at den føres og behandles i samsvar med lov- og forskriftsbestemte krav. Den journalansvarlige er tillagt ansvaret for å ta stilling til «hvilke opplysninger som skal stå i journalen». Journalansvaret innebærer et koordineringsansvar. Ansvaret innebærer også å ta stilling til krav om retting og sletting i journalen, jf. Helsepersonelloven §42 - §44 og §13 i forskrift om pasientjournal. Journalansvarlig skal ta stilling til spørsmål om innsyn i og utlevering av journal, samt å sørge for at journalen blir avsluttet på en forsvarlig måte. Ved overføring av journalansvar fra en person til en annen, for eksempel ved overflytting av pasienten fra en avdeling til en annen, eller når journalansvarlig slutter, må det fremgå av journalen hvilken dato journalansvaret opphørte.

Behandlingsansvarlig
Behandlingsansvarlig er den legen / det helsepersonellet som til enhver tid er ansvarlig for å gjennomføre helsehjelp / behandling til en pasient. I spesialisthelsetjenesten kan pasienten ha flere behandlingsansvarlige i sitt forløp.

 

Helsepersonell

Med helsepersonell menes personell med autorisasjon etter §48 eller lisens etter §49 i Helsepersonelloven.

Pasientrettigheter

Pasienten har rett til innsyn i sin pasientjournal, jf pasient- og brukerrettighetsloven §5-1. Pasienten har også rett til innsyn i hvem som har hatt tilgang til eller fått utlevert helseopplysninger som er knyttet til ham, jf Pasientjournalloven §18.

Pasienten kan begjære opplysninger registrert i pasientjournalen rettet eller slettet jf Helsepersonelloven §42 og §43.

Pasienten kan motsette seg at opplysninger som er registrert i pasientjournalen gjøres tilgjengelig for helsepersonell etter pasientjournalloven §17 bokstav a og §19 jf Helsepersonelloven §25 og §45 og pasient- og brukerrettighetsloven §5-3. Pasienten kan nekte informasjonsutveksling mellom helsepersonell, selv om opplysningene er nødvendige for å yte helsehjelp. Dersom tungtveiende grunner taler for det, kan utlevering likevel skje.

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre at nødvendig og relevant informasjon om helsehjelp blir dokumentert. Dette omfatter blant annet vurderinger, beslutninger og tverrfaglige samhandlingsprosesser. Journalen er et redskap for å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp, herunder sikre kontinuitet i behandling ved overføring av behandlingsansvar. Journalen skal føres på en slik måte at den er lett å forstå for annet kvalifisert personell. Pasienten har rett til innsyn i egen journal og kan også kreve opplysninger rettet eller slettet. 

 

Prosedyren gjelder alle som yter helsehjelp.

 

Krav til dokumentasjon i journal

 Ansvarlig

Pasientens samtykke ev. nektelse av helsehjelp og/ eller pasientens ev. reservasjon mot informasjon skal dokumenteres. Vurdering av samtykkekompetanse. (17) 

Behandlingsansvarlig

Uønskede hendelser og informasjon om NPE skal dokumenteres. Det skal dokumenteres hvilken informasjon som er gitt pasient / pårørende (3)

Behandlingsansvarlig og annet helsepersonell

Bekymringsmelding til barnevernet (4)

Helsepersonell

Skissere en tidfestet utrednings- og behandlingsplan

Behandlingsansvarlig

All dokumentasjon og svar skal signeres og kvitteres ut, ikke senere enn 14 dager (5,6,7)

Behandlingsansvarlig

Suicidalfare skal kartlegges der observasjoner kan gi mistanke om økt suicidfare. Tiltak skal defineres, dokumenteres og iverksettes på

bakgrunn av denne kartleggingen

Behandlingsansvarlig

Pasientinformasjon underveis og ved utreisedagen skal journalføres

Det skal fremgå av journalen hva det faktisk er informert om og hvorvidt pasienten vurderes å ha forstått informasjon. Vurder behov for oppfølging

Helsepersonell som gir informasjon

Pasient - og pårørendeopplæring-Dokumenter hva som er gjennomført av opplæring

Den som gir opplæring

 Ansvar

Administrerende direktør er ansvarlig for at sykehuset har et journal og pasientadministrasjonssystem i samsvar med krav i lov og forskrift.

Den journalansvarlig har ansvar for at det blir opprettet journal for den enkelte pasient.

Ledere skal legge til rette for at prosedyren følges.

Det enkelte helsepersonell har ansvar for å dokumentere helsehjelp de yter.

Fremgangsmåte

Aktivitet

Ansvarlig

Ved innsjekking av pasient for alle kontakter

 

1.    Smittescreening (registrer eventuell infeksjonsstatus og isolasjonsstatus)

2.    Sjekk om pasientens fastlege og helsefaglig team stemmer

3.    Registrer om pasienten har behov for tolk

4.    Personalia: Sjekk at nærmeste pårørende står oppført med telefonnummer. (Pårørende er den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende). Eventuelt hent inn oppdatert opplysninger fra kjernejournal. Eventuelt hak av for pårørende som ikke skal ha informasjon

5.    Kartlegg om pasienten har barn eller søsken under 18 år som pårørende (av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter) (10)

 

Ansvarlig helsepersonell

Krav til innkomstdokumentasjon ved sengeopphold

Innkomstdokumentasjon skal foreligge innen påfølgende morgen etter ø-hjelp-innleggelse. Ved elektive innleggelser kan dokumentasjon gjøres ved innleggelse eller i forveien ved preoperativ poliklinikk

Oppdatere livsstilsfaktorer og sosial dokumentasjon

Sykepleier

Oppdatere relevant medisinsk, kirurgisk og obstetrisk historie

Lege

Oppdatere problemliste (16)

Lege

Oppdatere allergier, implantater og NB flagg og sjekk at informasjonen samsvarer med kjernejournal.(8)

Lege

Sjekke at legemiddelliste er samstemt og forordne legemidler under oppholdet (11)

Lege

Dokumenter relevant pasientstatus ved innkomst:

·         Høyde, Vekt

·         NEWS, PEVS, ONEWS/ vitalparametre

·         Aktuelle screeninger

·         Dokumentasjon av sår og KDT (kateter, dren og tuber)

Sykepleier

Notat som inneholder:

·         Aktuell sykehistorie

·         Symptomer og klinisk undersøkelse

·         Vurdering og videre plan

Lege

Krav til dokumentasjon under opphold

Sammendragsnotat utarbeides minst hver uke

For pasienter som har, eller skal ha kommunale tjenester etter utreise, skal dokumentasjon skje fortløpende gjennom E-meldinger til kommunen(13,14)

Lege

Sykepleier

Pasientplan og flytskjema se Dokumentasjon av helsehjelp- Sykepleiedokumentasjon (13)

 Sykepleier

Krav til dokumentasjon ved overflytning

Overflytning er når pasienten overføres til annet omsorgsnivå eller annen klinikk innen samme helseforetak

Ved overflytning skal:

·         Overflytningsnotat skrives

·         Aktive forordninger gjennomgås

·         Prøvesvar signeres

 Lege

Krav til dokumentasjon ved utskrivning til hjem eller til annet HF eller helseinstitusjon

Ved utskrivning skal det:

·         kvalitetssikres at det foreligger riktige diagnoser og prosedyrekoder

·         sikres at utredningssvar følges opp

·         samstemmes legemiddelliste, og opprettes nødvendige resepter

·         gis nødvendig pasientinformasjon. Pasienten skal være informert om videre behandlingsopplegg og ev. bivirkninger av legemidler

·         vurderes behov for oppfølging og kontroll og planlegge dette

·         skrives utnotat som gir grunnlag for epikrise (15)

Ved utskrivning skal pasient få med seg «Besøkssammendrag»

Behandlingsansvarlig lege og kontrasignerende overlege

 

Helsepersonell med annen bakgrunn enn lege kan foreta utskrivning forutsatt at alle prøvesvar er ivaretatt, legemiddelliste er gjennomgått og signer av lege eller at pasienten ikke står på reseptbelagte legemidler ved utskrivning

 

Referanser

1)     STO lokal EQS- 4990 Innsyn i pasientjournal - utlevering av journalkopi - regional prosedyre

2)     STO lokal EQS- 32487 Elektronisk pasientjournal - retting, sletting og begrensning av innsyn/ sperring av opplysninger - regional prosedyre

3)     STO lokal EQS- 32327 Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag internt ved St Olavs hospital HF  

4)     STO lokal EQS- 24379 Bekymringsmelding til barnevernet

5)     STO lokal EQS- 13704 Signering av laboratoriesvar 

6)     STO lokal EQS- 33436 Signering av radiologisvar 

7)     STO lokal EQS- 37760 Signering av journaldokumenter

8)     Dokumentasjon av helsehjelp- Registering av kritisk informasjon i pasientjournal og kjernejournal Helse Midt Norge

9)     Smittevern - Reise og smittescreening, MRSA, ESBL, VRE og tuberkulose

10)  STO lokal EQS- 30469 Barn som pårørende. Hoveddokument

11)  Legemiddelhåndtering - Legemiddelprosess

12)  Preoperativ screening av pasienter før operasjon

 

13)  Dokumentasjon av helsehjelp- Sykepleiedokumentasjon Helse Midt Norge

 

14)  Samarbeid om innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester Helse Midt Norge

 

15)  Dokumentasjon av helsehjelp-Epikrise

 

16)  Helseplattformen- Bruk av Problemliste

 

17)  Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4