Hensikt

Retningslinjen skal bidra til å diagnostisere og behandle pasienter med bakteriell meningitt raskt og korrekt i henhold til vitenskapelig dokumentasjon.

 

Omfang

Retningslinjen gjelder voksne pasienter med mistenkt bakteriell meningitt.

 

Grunnlagsinformasjon

• Meningitt er en akutt inflammasjon i hjernehinnene, hovedsakelig i pia mater og arachnoidea, evt. med overgripen på underliggende hjernevev i CNS.
• Meningitt kan forårsakes av ulike bakterier; virale meningitter er vanligere enn bakterielle, mens soppmeningitter er sjelden i Norge. Virus- og soppmeningitter omhandles ikke i denne prosedyren.
• Vanligste bakterielle agens hos voksne er Streptococcus pneumoniae (pneumokokker, 30–50%) og Neisseria meningitidis (meningokokker 10–30%). Listeria monocytogenes og Haemophilus influenzae forekommer hyppigst hos immunsyke og gamle (< 5 %).  Stafylokokker og Gram-negative stavbakterier ses oftest ved postoperativ meningitt og hos eldre. 
• Hos immunsupprimerte pasienter, eldre og innvandrere må en vurdere muligheten for M. tuberculosis.

 

Bakteriepåvisning kan skje ved:

• Direkte mikroskopi & dyrking av spinalvæske
• Påvisning av kapselantigen ved agglutinasjon ved hurtigtest
• Påvisning av bakterielt DNA ved PCR
• Bakterien påvises i > 50 % av tilfellene i blodkultur hvis ikke det er gitt antibiotika på forhånd
• Kan også påvises i dyrkingsprøve fra nasofarynks eller svelg

Prognose

• Dødeligheten ved pneumokokkmeningitt er omtrent 25%.
• Meningokokkmeningitt har dødelighet ca. 5 %, men dødeligheten ved kombinert sepsis og meningitt er ca. 10 %
• Komplikasjoner: Ved pneumokokkmeningitt 20–30 % nevrologiske sekveler (de fleste hørselsnedsettelse). Ved meningokokkmeningitt < 10 % komplikasjoner

 

Klinikk

Varierende klinikk, men typiske symptomer er:

• Feber
• Hodepine                                                   
• Nakke-/ryggstivhet, OBS kan ofte være fraværende
• Redusert bevissthetsnivå
• Kvalme, brekninger, uro, agitasjon, foto-/fonofobi, kramper, myalgi, skjelving
• Petekkier (meningokokkmeningitt ca 50 %)

 

Hos eldre pasienter kan symptomene feiltolkes som hjerneslag. Diagnosen meningitt må overveies hos eldre pasienter med feber, konfusjon og ev. symptomer på apopleksi.

 

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Behandlende leger og sykepleiere på St Olavs hospital.

 

Fremgangsmåte

Utstyr til spinalpunksjon: sterile hansker og munnbind, skiftesett og klorheksidin med farge, 3-4 sterile glass, svart nål 22 G (0,7 mm), sjokoladeagar (St Olav), trykkmåler, bandasje.

 

Håndtering:

Før pasientens ankomst:

1.    Klargjør utstyr til undersøkelse/spinalpunksjon

2.    Medikamenter klargjøres

3.    Infusjonssett + væske (1000 ml Ringer-Acetat) klargjøres

4.    Anestesilege varsles

 

Ved pasientens ankomst:

5.    Klinisk undersøkelse, anamnese, ØNH-status, kort nevrologisk undersøkelse.

6.    Etabler perifer venøs tilgang, ta 2 sett blodkulturer, halsprøve, blodprøver

7.    Deksametason 10 mg iv gis 10 minutter før, eller snarest mulig, innen 4 timer, kan vurderes i inntil 12 timer etter oppstart av antibiotika

8.    Starte antibiotikabehandling. Tilstrebes startet innen 15 min. fra ankomst!

9.    Vurdere billed-diagnostikk i Akuttmottaket

10. Spinalpunksjon (må ikke forsinke antibiotikabehandling). Vurder kontraindikasjoner.           

11. Pasienten dråpesmitteisoleres på hovedintensivavdelingen i minst 24 timer fra start av antibiotikabehandling                             

 

 

 

Diagnostikk- Tolkning av spinalvæskefunn:         

Etiologi	Celletall	Celletype	Spinalglukose	Protein	Utseende
Bakteriell	Høyt >1000	>80 % PMN	lavt	høyt	Ofte blakket
TBC	Lavt 100-800	>90% MN	lavt	svært høyt	oftest klar evt.lett blakket
Listeria	Meget Varierende	PMN MN hos 1/3	lett nedsatt evt.normalt	høyt	varierende
Virus	Lavt <800	<80% PMN	normalt	normalt evt. lett forhøyet	Klar
Kryptokokker	Lavt <500	>90% MN	lett nedsatt	høyt	Klar evt lett blakket
Aspergillus/ Candida	Lavt	varierende	lett nedsatt	høyt	Klar evt. lett blakket

 

PMN = polymorfonukleære celler            MN = mononukleære celler

Cellebildet varierer etter sykehistoriens lengde. Initialt ofte granulocyttovervekt også ved viral infeksjon. Ved kort sykehistorie kan leukocyttallet i spinalvæske være lavt.

Spinalglukose er lavt når det er mindre enn 2 mmol/l eller mindre enn 40 % av samtidig tatt blodglukose.

Karsinomatose i spinalkanalen kan gi et bilde som ved serøs meningitt, men med nedsatt spinalglukose og høyt spinalprotein.

 

Ved mistanke om viral meningitt eller encefalitt, se egen retningslinje.

 

Spinalpunksjon:     

Pasienter som er komatøse eller har fokale nevrologiske utfall, bør ikke spinalpunkteres før cerebral CT er tatt og vurdert.

Trykkmåling utføres før prøvetaking. Åpningstrykket registreres i notatet i pasientjournal.

St Olavs hospital:

Spinalvæsken fylles på 5-6 sterile glass i prioritert rekkefølge:

§  4 dråper dryppes på sjokoladeagarskål

§  20 dråper til bakteriologisk diagnostikk

§  20 dråper til virologisk diagnostikk

§  20 dråper (1 ml) til medisinsk biokjemi for undersøkelse på leukocytter (celletelling)

§  12 dråper (0,6 ml) til medisinsk biokjemi for undersøkelse av protein og glukose

ev. 20 dråper som ekstraglass for andre undersøkelser

 

Bestill forordningspakken «CNS-infeksjon indremedisin» som hovedregel. I tillegg til spinalvæskeundersøkelsene inneholder denne pakken innkomstblodprøver, 2 sett blodkulturer, urinstix og –dyrkning, enterovirus PCR i halssekret og SARS-CoV-2 PCR i nasofarynkssekret. Ved behov for raske svar og bredere PCR-diagnostikk, velges i tillegg pakken akuttpanel.

 

Dersom alvorlig immunsupprimert pasient (dvs alvorlig immunologisk syke som langtkommen hiv, organtransplanterte, hematologisk malignitet, lymfoproliferativ sykdom, behandling med TNF-hemmer eller bruk av prednisolon >20 mg i over 2 uker), kontakt med infeksjonslege for råd.

Varsle vakthavende mikrobiolog for rask mikroskopi.

 

Spinalvæsken bringes straks med portør til prøvemottak i Laboratoriesenteret da materialet forringes etter kort tid.

 

 

Helse Møre og Romsdal: I HMR skal følgende prøver tas av spinalvæske:

Rør 1: 30 dråper	Bakteriologi: Rekvirer «Bakteriepåvisning», «Dyrkning på blodkulturflaske»   Pediatrisk (gul) blodkulturflaske (EQS-33745): Utførende lege/evtl sykepleier trekker ut 0.5ml fra rør 1 og tilsetter det til blodkulturflasken.  Resten sendes i sterilt glass til mikrobiologisk avdeling.
Rør 2: 30 dråper	Viruspåvisning:  «Akutt meningitt/encephalitt- PCR» og «Viruspåvisning VZV, HSV, enterovirus)»
Rør 3: 30 dråper	Protein, glucose, laktat
Rør 4: 20 dråper	Celler

Kristiansund og Volda: VIKTIG! I hastesituasjoner (ved mistanke om infeksiøs meningitt/encefalitt) må rekvirerende lege ta kontakt med vakthavende lege ved AMM for å avgjøre om prøven skal sendes med drosje dersom det er lenge til neste kassetransport.

 

Helse Nord-Trøndelag:

Glass 1 og 2 – 1 ml i hvert rør: Medisinsk biokjemi for undersøkelse på leukocytter, glukose og protein. Rekvirer prøvepakke Akutt meningitt – spinalvæske.

Glass 3 – 3 ml: Bakteriepåvisning. Rekvireres under Mikrobiologi/spinalvæske.

Glass 4 - 1 ml: Viruspåvisning. Rekvireres under Mikrobiologi/spinalvæske. Ved behov for bredere PCR-panel, rekvireres Akutt meningitt/encefalitt PCR under Spinalvæske.

 

 

 

Kontraindikasjoner:

Mistanke om sterkt forhøyet intrakranielt trykk:

• Ved stigende blodtrykk, fallende puls, agitert allmenntilstand, nedsatt bevissthet (GCS < 14) eller fokale nevrologiske symptomer skal pasienten ikke spinalpunkteres før billeddiagnostikk (CT/MR) er gjennomført. Behandling startes da før billeddiagnostikk
• Oftalmoskopi for evt å utelukke økt intrakranielt trykk (stasepapiller) – lite sensitiv undersøkelse, er tidkrevende og anbefales ikke lenger; pasienter med meningitt har sjelden (< 1 %) papilleødem selv ved betydelig forhøyet ICP, seint tegn.

(Relativt:) Trombocytopeni (< 50 × 10⁹/l); blødningstilstander, PT-INR >1,8

 

Prøvetaking:

1.   Blodprøver:

Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, D-dimer, PT-INR, CRP, SR, Na, K, kreatinin, glukose, bilirubin, CK + eget glass til senere serumanalyser. Andre indiserte prøver må rekvireres i tillegg.

2.   Blodgassanalyse (fortrinnsvis arteriell):

pH, P_aCO₂, P_aO₂, BE, HCO₃^-, laktat.

3.   Mikrobiologisk diagnostikk:

• Spinalvæske, se over.
• Blodkulturer, 2 sett 
• Halssekret, aerob dyrkning

4.   Billeddiagnostikk:

CT (evt. MR) cerebrum med kontrast og CT bihuler, rtg thorax. Billeddiagnostikk må ikke forsinke behandlingsstart!

 

Behandling      

Glukokortikoider                    

Dexametason 10 mg iv 10 minutter før antibiotika eller snarest mulig, innen 4 timer, kan vurderes i inntil 12 timer etter oppstart av antibiotika til alle, før sikker diagnose er stilt. Ved bekreftet pneumokokkmeningitt eller hemofilusmeningitt kontinueres deksametason 10 mg iv × 4/døgn i 4 dager.

Antibiotika, empirisk behandling:    

Ceftriaxon 4 g iv × 1 eller cefotaksim 3 g iv × 4 + ampicillin 3 g × 4.

 

Snarlig overgang til målrettet terapi etter dyrkningssvar, tilpasset påvist mikrobe.

Antibiotika ved kjent etiologi:

Meningokokker:

• Benzylpenicillin 5 ME (3 g) iv × 4, 5–7 dager.
• Ved nedsatt penicillinfølsomhet (MIC > 0,06): cefotaxim 3 g x 4 iv eller ceftriaxon 4g iv ladningsdose etterfulgt av ceftriaxon 2g x 2 iv
• Bærerskapsutrydning hos pasient med 500 mg engangsdose ciprofloxacin po

Pneumokokker:

• Benzylpenicillin 5 ME (3 g) iv × 4; 10–14 dager; evt.

•        cefotaksim 3 g iv × 4 eller

•        ceftriaxon 4 g iv × 1.

• Ved nedsatt penicillinfølsomhet (penicillin MIC > 0,06): ceftriaxon 4 g iv ladningsdose etterfulgt av ceftriaxon 2g x 2 iv eller cefotaksim 3 g × 4 iv.
• Ved nedsatt følsomhet for cefalosporiner (MIC > 0,5) gis tillegg av vancomycin 30 mg/kg iv ladningsdose etterfulgt av vankomycin 15 mg/kg x 3 iv

 

Se også Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus

 Infeksjoner i sentralnervesystemet - Helsedirektoratet

 

Organstøttende behandling

Pasienter med mistenkt bakteriell meningitt skal som hovedregel innlegges intensiven for støttende behandling. Forhøyet intracerebralt trykk (ICP) kan foreligge. Dersom pasienten har tegn til dette (se under avsnittet «kontraindikasjoner»), må kasus drøftes med vakthavende nevrokirurg med tanke på indikasjon for intracerebral trykkmåler, eventuelt ekstern ventrikkeldrenasje eller andre tiltak.

 

Kontakt nevrokirurg hvis:

·         GCS ≤ 8

·         GCS 9-12 og forverring de første timene

o   Husk akutt CT caput ved fall i GCS

·         Gjentatte epileptiske kramper

·         Hydrocephalus eller andre tegn på forhøyet ICP på CT/MR caput (komprimerte sisterner, midtlinjeforskyvning osv)

Referanser

Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus

Infeksjoner i sentralnervesystemet - Helsedirektoratet 

Journal of infection, VOLUME 72, ISSUE 4, P405-438, APRIL 2016

Bakteriella CNS-infektioner – Vårdprogram från SILF

NICE evidence-review steroids meningitis pdf.