Retningslinjen beskriver konservativ og operativ behandling av distale humerusfrakturer. Retningslinjen har vært på høring i regional konsensusgruppe for ortopedi og innspill fra høringsrunden er tatt inn i retningslinjen.
Retningslinjen gjelder ansvarlig ortoped.
Ofte et resultat av fall på albue eller utstrakt arm (lavenergetisk) eller direkte traume (høyenergetisk).
Høyenergetisk frakturer er oftest komminutte med vesentlig frakturering av leddflate og/eller metafyse. Ofte åpne frakturer med substans defekt samt kompliserende bløtdelsskade i tillegg.
Lavenergetiske, komminutte frakturer forekommer også hos osteoporotiske pasienter.
Begge typer er utfordrende med tanke på senere osteosyntese og er blant de mest komplekse og vanskelige frakturene å behandle[1]. Det er ikke alltid mulig å gjøre en anatomisk rekonstruksjon av distale humerus og i enkelte tilfeller må en begrense seg til et kompromiss og konstruere en” funksjonell osteosyntese” eller gå for konservativ behandling.
NB! Nevrovaskulær status skal alltid undersøkes og journalføres ved innkomst, senere også preoperativ av operatør. Nevrovaskulær status kan endres under ventetid til operasjon.
Konvensjonell røntgen i 2 plan.
Ved komminutte og dislokerte frakturer anbefales CT med 3D rekonstruksjon som en del av den preoperative planleggingen.
• AO Klassifikasjon
• Gustilo Anderson evt OTA klassifikasjon for åpne frakturer.
• Kompleks eller simpel albue luksasjon.
• Olecranon fraktur.
1. Meget komminutte frakturer (”bag of bones”) hos osteoporotiske pasienter.
2. Pasienter med dårlig compliance.
Frakturer der konservativ behandling ikke er aktuelt. Dette vil si hos de fleste pasienter.
Ved konservativ behandling:
Albuen immobiliseres i 2 uker med gipslaske og endres senere til collar-and-cuff med samtidig oppstart av fysioterapi med bevegelsestrening.
1. Multitraume pasienter: Overbroende (humerus-ulna) temporær ekstern fiksasjon med albue i lett traksjon og ekstendert til (-)30° inntil definitiv osteosyntese kan utføres.
2. Isolerte capitellum («sheare fraktures») eller kondyl frakturer opereres via lateral/medial tilgang og med pasienten i ryggleie. Capitellum frakturer kan fikseres med kannulerte HCS som forsenkes under brusk nivå.
3. Øvrige frakturer opereres via bakre tilgang med pasienten i sideleie med hengende arm over armstøtte.
Preoperativ bør pasienten få anlagt plexus anestesi (plexus kateter).
Ved behov for rekonstruksjon av leddflate bør det gjøres olecranon (”chevron”) osteotomi som en del av operativ tilgang. N ulnaris oppsøkes og isoleres på vessel-loop under operasjonen. Alternativt gjøres paratricepital tilgang.
Implantater: Humerus VA plater evt. ordinære humerus prekonturerte LCP plater. Osteotomien fikseres med pinner og cerclage alternativt olecranonplate.
Det er ikke anbefalt å gjøre transponering av n. ulnaris etter endt prosedyre [2, 3].
Målet for kirurgisk behandling av distale antebrachium frakturer er en stabil osteosyntese slik at pasienten kan starte opptrening umiddelbart postoperativt[4]. Alternativt kan en gipslaske benyttes første uke postoperativt da med lett ekstensjon i albue og underarm i nøytralstilling.
Ved meget komminutte frakturer hos eldre (> 65 år) og osteoporotiske pasienter kan primær albueprotese diskuteres. En må da ta kontakt med Diakonhjemmet sh., Oslo som har landsdekkende funksjon for innsetting av albueproteser.
1. Den absolutt vanligste komplikasjon er innskrenket bevegelighet i albuen (opptil 48%), som er en direkte følge av skadens omfang.
2. Komminutte, høyenergetiske skader kompliseres ofte i tillegg med heterotopisk ossifikasjon (3-48%) som også kan påvirke bevegeligheten i albuen.
3. Involvering av n. ulnaris (neuropraxia, paralyse) forekommer hos 7 til 15%.
4. Pseudartrose som resultat av osteosyntese svikt forekommer oftest ved høyenergi traumer mellom 2 og 10%.
5. Infeksjon (ca. 1-2%) samt aseptisk nekrose av trochlea eller capitellum fragment.
Gipslaske i de første 2 uker. Senere skiftes det til ”collar-and-cuff” bandage og pasienten starter med fysioterapi/bevegelsestrening. Som sluttresultat forventes en relativ mobil albue (mobil pseudarthrose) med minimale smerteproblem.
1. Det tilstrebes stabil osteosyntese med fysioterapi snarest mulig postoperativt. Det er anbefalt at pasienten har kontinuerlig plexus anestesi (plexus kateter) de første dagene postoperativt for å motvirke tilstivning og lette treningen. Husk intern henvisning til fysioterapeut.
2. Ved immobilisering med dorsal gips laske, plasseres albuen i (-)30° ekstensjon og ikke lengre enn 1 uke.
3. Kontroll 2 u postoperativt for sårkontroll, suturfjerning og fysioterapi. Påfølgende kontroller med ca 6 u mellomrom.
4. Oppfølgning avsluttes med 1 års kontroll
Ved ukompliserte brudd kan man forvente bra resultat med bra funksjon i albuen. Kompliserte brudd resulterer vanligvis i innskrenket bevegelse i albueleddet. Som regel aksepteres ca. 20° strekk defisitt og bøy til 120° som funksjonelt tilfredsstillende.
Ved tilstivning av albue kan artrolyse forsøkes, men pasienten bør ha hatt opptrening med fysioterapeut i minimum 6 måneder først.
1. Rockwood and Greens Fraktures in adults. 2020: Wolters Kluwer.
2. Chen, R.C., et al., Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fraktures? J Orthop Trauma, 2010. 24(7): p. 391-4.
3. Vazquez, O., et al., Fate of the ulnar nerve after operative fixation of distal humerus fraktures. J Orthop Trauma, 2010. 24(7): p. 395-9.
4. Stannard, J., Surgical treatment of orthopaedic injuries. 2007: Thieme.