Gastroenterologisk kirurgi - Kreft i spiserør og magesekk. Gastrectomi, pre- og postoperativ sykepleie, Helse Midt-Norge v. 1.0

Hensikt og omfang

Prosedyren gjelder pasienter med kreft i magesekk, og vurderes som operabel.

 

Prosedyren skal sikre at pasienten informeres, forberedes og observeres slik at behandlingen forløper med minst mulig ubehag for pasienten, og at man forebygger uønskede komplikasjoner.

 

Prosedyren har gjennomgått høringsrunde og konsensus i regional konsensusgruppe/ fagråd for gastroenterologisk kirurgi.

  

Ansvar

Alle ansatte som forbereder, behandler og observerer pasienten i forkant og etterkant av operasjonen.

Grunnlag og informasjon

Årlig diagnostiseres det omtrent 400 nye tilfeller av ventrikkelcancer i Norge. Frekvensen er avtagende. Gjennomsnittlig alder er 75 år, og det er flere menn (60 %) enn kvinner som får diagnosen.

Symptomer på cancer ventriculi er ofte vage og avhenger av tumorens lokalisasjon. I tidlig stadium er mange symptomfrie. Etter hvert kan det utvikle seg plager i form av dyspepsi og øvre abdominalsmerter. Ved mer avansert sykdom ser en symptomer som dysfagi, tidlig metthet, oppkast, anemi, vektreduksjon.

 

For > 90 % av tilfellene er det snakk om adenocarsinom, sjeldnere GIST, carcinoid eller lymfom

Kjente risikofaktorer er infeksjoner med Helicobakter pylori, røyking, stort forbruk av alkohol og tidligere ulcussykdom.

Reduksjon av forekomsten av Helicobacter pylori i flere deler av verden, har ført til en synkende/redusert forekomst av ventrikkelcancer.

Livsstilsfaktorer som kosthold, røyk og alkohol påvirker risiko for ventrikkelcancer, og en sunnere livsstil blant befolkningen, har vært knyttet til stor reduksjon av sykdommen.

Overlevelse ved ventrikkelcancer har økt for hele pasientgruppen (fra 17% i perioden 1976- 1980 til 24% i perioden 2011- 2015).

 

Utredning

Ved mistanke om ventrikkelcancer får pasienten time til gastroscopi med biopsitaking og eventuelt EUS (for avklaring av eventuell tidligcancer).

Ved påvist ventrikkelcancer blir pasienten utredet med bildediagnostikk (CT thorax/abdomen) for å fastslå om svulsten er operabel, og for å lete etter spredning til andra organer eller peritoneal karsinomatose.

Pasientens sykdomsbilde tas opp på tverrfaglig møte (MDT) for vurdering av behandlingsmuligheter. Dersom svulsten er operabel, anbefales for de fleste pasienter under 75 år, kjemoterapi i forkant og etterkant av operasjon (for å øke mulighet for kurasjon). Kirurgi er imidlertid nødvendig for å kunne ha håp om helbredelse.  

 

Kirurgisk behandling

Type operasjon bestemmes av hvor i magesekken kreften har oppstått, og hvor fremskredet sykdommen er. Noen ganger er det tilstrekkelig å fjerne bare deler av ventrikkelen (distal/subtotal gastrektomi). I andre tilfeller må hele ventrikkelen fjernes (total gastrektomi). Det postoperative forløpet vil være avhengig av type operasjon som gjøres.

 

Ved total gastrektomi, fjernes hele magesekken og det lages anastomose mellom nedre øsofagus og jejunum. Den utføres i såkalt Roux-Y konfigurasjon for å hindre tilbakeslag av galle til spiserøret.

 

Arbeidsbeskrivelse

 

Preoperative forberedelser

Pasientene møter på preoperativ poliklinikk for informasjon og klarering til operasjon etter avtale med kirurgisk inntakskontor (se under fanen relatert), og følgende gjøres;

 

  • Preoperative blodprøver skal være rekvirert fra inntakskontor. Det finnes egen pakke i ROS (Ca. ventriculi, innkomstprøver). OBS To forlik dersom pasienten ikke tidligere har vært blodtypet ved St. Olavs hospital. Forlik er gyldig i 72 timer.
  • Innkomstsamtale og innkomstnotat ved sykepleier og lege.
  • Medikamentsamstemming med farmasøyt.
  • NEWS måles og føres på skjema.
  • Utfør nødvendige screeninger (ernæring, fallfare, fare for trykksår). Høyde og vekt føres i kurve.
  • Vurder behov for oppfølging av ernæringsfysiolog pre- og postoperativt.
  • Vurder om pasienten vil ha behov for oppfølging fra kommunehelsetjenesten ved utreise. Dette skal vurderes fortløpende gjennom hele sykehusoppholdet, og varsles til kommunen så snart et eventuelt behov skulle oppstå.
  • Samtale med operatør. Denne forordner antibiotikaprofylakse og tromboseprofylakse. 
  • Preoperativ fysioterapigruppe på preoperativ poliklinikk.
  • Pasienten henvises til postoperativ fysioterapi.
  • Det opprettes pleieplan på pasienten.
  • Vurdering og samtale med anestesilege. Pasienten må da være journalskrevet.
  • Evt. supplerende undersøkelser og røntgen, dersom det er behov, forordnes av lege.
  • Pasientdagbok skal være utlevert og gjennomgått sammen med pasienten.
  • Pasienten informeres om oppmøte ved kirurgisk dagpost operasjonsdagen. Dersom dette av helsemessige årsaker ikke er mulig, må pasienten møte på avdelingen kvelden før operasjon.
  • Alle pasientpapirer ferdigstilles og bringes til avdelingen.

 

Pasienter som ikke kan møte på preoperativ poliklinikk, må forberedes etter samme prinsipp på sengepost.

 

Dagen før operasjon

De fleste pasienter vil befinne seg hjemme eller på pasienthotell, og må få grundig informasjon om hvordan de skal forholde seg kvelden før operasjon og morgenen operasjonsdagen.

 

  • Pasienten skal være fastende fra midnatt, men kan drikke klare væsker fram til to timer før operasjon. Pasienten skal i utgangspunktet drikke to næringsdrikker (400 ml Providextra) kvelden før operasjon. Dette for å optimalisere ernærings- og væskestatusen i forbindelse med operasjon. Kontraindisert ved diabetes (både type1 og 2).
  • Tromboseprofylakse settes senest klokken 19:30.
  • Dersom pasienten skal ha tømming (unntaksvis), skjer dette dagen før operasjon
  • Pasienten skal dusje før han/hun legger seg i rene klær og ren seng. Informer om rengjøring av navle.

 

Operasjonsdagen

  • Pasientens papirer sammen med premedikasjon og CADD, bringes til kirurgisk dagpost av nattevakter for de pasienter som møter der.
  • Pasienten skal innta næringsdrikke (200ml Providextra) før klokken 06:00. Kontraindisert ved diabetes (både type 1 og 2). Bør oppfordres til å innta klare væsker fram til to timer før operasjon. Eventuelt intravenøs supplering ved ventetid.
  • Blodprøver sjekkes og eventuelt nye tas, dersom behov (skal være ordnet fra prepol).
  • NEWS måles og føres på skjema.
  • Operasjonsseng ferdigstilles etter retningslinjer. Husk at sengen skal være merket med pasientens etternavn og avdeling.
  • Det foretas hårfjerning etter gjeldende prosedyre (se under fanen relatert).
  • Perifer venekanyle (helst grønn) legges.
  • Dosert premedikasjon og antibiotikaprofylakse gis så raskt som mulig etter at pasienten har kommet.
  • Pasientens papirer ferdigstilles og sykepleier påser at alt utstyr som skal være med til operasjon er klart.
  • Operasjonsområdet skal være merket av kirurg/ operatør helst før pasienten kjøres fra avdeling/ dagpost.
  • Pasienten kjøres til operasjonsavdelingen av sykepleier 07:45 dersom nr 1.

 

Postoperative observasjoner og tiltak

Det første døgnet (av og til noen døgn) etter operasjonen, ligger pasienten på overvåkning. Når han/hun er klarert av lege, hentes pasienten til sengepost av sykepleier.

Etter ankomst avdeling, gjelder følgende observasjoner:

 

Observasjon av vitale parameter

  • Observer pasienten etter ABCDE prinsipp, ta NEWS etter prosedyre.
  • NEWS tas ellers umiddelbart ved forverring hos pasienten, eller i situasjoner der det er usikkert hvordan pasientens tilstand utvikler seg (Se lenke til prosedyre ID: 30864 under fanen relatert)
  • Ved forverring av pasientens situasjon, skal vakthavende kirurg varsles. Bruk gjerne ISBAR i kommunikasjon med lege (se under fanen relatert; EQS prosedyre: 30864)

 

Observasjon av smerter

  • Forebygge, observere og lindre smerter (type, utbredelse, intensitet).
  • Pasientene har i hovedsak epidural smertelindring. Hvis smertelindringen ikke er optimal må epidural kontrolleres i forhold til «kuldetest». Sjekk også innstikk bak på rygg (epidural kan ha glidd ut). Ta kontakt med vakthavende anestesilege ved behov.
  • Bruk NRS og smertekart. NRS registreres både før og etter smertestillende er gitt.

 

Observer væskebalanse og ernæringsstatus

  • Administrer intravenøs væske og parenteral ernæring forordnet av lege.
  • Før væskebalanse. Personalet på hver vakt registrer hva som går inn av intravenøse væsker (blankvæsker, parenteral ernæring og medikamenter).
  • Forebygge, observere og lindre eventuell kvalme. Administrer kvalmedempende medikamenter forordnet av lege.
  • Tilby tyggegummi (kan redusere forekomsten av postoperativ tarmparalyse).
  • Ved total gastrektomi har pasienten nedlagt sonde. Røntgen anastomosekontroll 5. postoperative dag gjøres ofte, men ikke alltid, for å sjekke at det ikke er lekkasje fra anastomosen. Dette rekvireres av lege. Pasienten skal være fastende fram til denne evt. er utført og kontrollert. Dersom sonde autoseponeres før denne tid, skal det ikke legges ned ny sonde på pasienten.
  • Ved subtotal gastrektomi kan pasienten innta peroral næring tidligere. Mat og drikke skal tilbys så raskt det er tilrådelig fra lege. OBS hyppige, små måltider. De fleste pasientene kostregistreres.
  • Pasienten skal informeres om kostråd til pasienter som er operert i mage- tarmkanalen/ kostråd ved gastrektomi og kostråd for kreftpasienter.
  • Pasienten skal henvises til ernæringsfysiolog dersom dette ikke er gjort preoperativt.
  • Pasienten skal ernæringsscreenes minst en gang i uken. Men ta gjerne vekt oftere da dette er en god indikasjon for pasientens væskebalanse.

 

Observere eliminasjon

  • Observer pasientens diurese; farge, mengde. Volum noteres i kurve.
  • Dersom pasienten har inneliggende dren (eks. vakuumdren, duodenalsonde/ventrikkelsonde, pigtaildren), skal mengde og innhold observeres. Personalet på hver vakt har også ansvar for å registrere væsketap via urin og dren.
  • Observer flatusavgang og eventuell avføring.
  • Sjekk operasjonsbandasjer for eventuell blødning/væsking. Bandasjer skiftes ved gjennomblødning, da barrieren er brutt. Evt. veie bandasje ved stor sekresjon.
  • Nattevakter nullstiller alle pumper og tømmer alle dren klokken 06:00, og ferdigstiller væskeregnskapet.

 

Mobilisering

  • Mobiliser pasienten så raskt som mulig. Det bør prioriteres at pasienten mobiliseres tilstrekkelig hver vakt. Oppfordre pasienten til aktivt å bruke sin pasientdagbok.
  • Pasientene skal være henvist til postoperativ fysioterapi, og følges opp også av dem.

 

Grunnleggende stell og pleie

  • Tilrettelegg for optimal egenomsorg for pasienten, og oppmuntre til å utnytte egne ressurser.
  • Sykepleier bistår med den pleie pasienten ikke klarer å utføre selv.
  • Tilrettelegg for munnstell/ tannpuss minimum x 2 pr døgn.
  • Observer pasientens hud for trykksårutvikling.

Annet

  • Postoperative blodprøver forordnes av lege (egen pakke i ROS).
  • Vurder pasientens behov for korttidsopphold/ opptrening etter utskrivelse fra avdeling.

Mulige komplikasjoner

•         Oksygenering og respirasjon: Etter operasjon i øvre GI-tractus er pasientene spesielt utsatt for pneumoni, pleuravæske, atelektaser og lungemebolier. Oppfordre til bruk av PEP fløyte hver våkne time.

•         Blødninger: Blekhet, slapphet, synkende Hb, lavt(synkende)blodtrykk, høy(stigende)puls, evt blod på innlagte dren.

•         Anastomoselekkasje: Smerter, feber, stigende infeksjonsparametre, sirkulatorisk ustabil.

•         Sårinfeksjon/sårruptur: Inspiseres for rødme og evt væsking eller puss.

 

Oppfølging

•         Postoperative problemer for pasienter som har gjennomgått en gastrektomi er oftest den tidlige metthetsfølelsen, med behov for små og hyppige måltider. Det er viktig at pasienten får skriftlig informasjon, så vel som muntlig informasjon om kostråd.

•         Løs avføring og periodevis diaré kan forekomme. Det er viktig at pasienten informeres om dette.

•         Dumpingsyndrom (sjeldent) oppstår hos noen når de spiser: Kaldsvette, kvalme/oppkast, svimmelhet, diare`, økt hjertefrekvens kan være symptomer på dette.

•         Pasienter som har fjernet hele eller deler av magesekken trenger tilskudd av vitamin B12. Pasienten skal få resept på dette ved utreise.

•         Pasienten skal stå på tromboseprofylakse i fire uker etter operasjonsdato. De pasientene som er i stand til det, må få opplæring i å sette Klexane selv før utreise.

•         Pasienten skal ha vært i kontakt med ernæringsfysiolog før utreise.

•         Agraffer/ sting seponeres 12-14 dager etter operasjonen. Dersom pasienten fremdeles har dette ved utreise, må han/hun informeres om seponering hos egen lege.

•         Pasienten skal ha med seg pasientorientering ved utreise (se under fanen relatert).

•         Dersom pasienten har startet opp med nye medisiner under oppholdet, må han/hun få med resept på dette.

•         Sykemelding etter behov.  

•         Alle skal ha time på kirurgisk poliklinikk etter ca. 6 uker, for informasjon om histologi og gjennomgang av ernæringssituasjonen. Videre oppfølging ved kirurgisk poliklinikk er ikke standard, men kan være nødvendig for å følge opp ernæringsstatus. Evt. videre problem håndteres av primærhelsetjenesten.

 

Referanser:

Gulbrandsen T. (2015). Smertelindring. I Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 180- 199). Oslo: Cappelen Damm akademisk.

 

Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (2015). Personlig hygiene og velvære. I Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 145- 175). Oslo: Cappelen Damm akademisk.

 

Kilder: Helsedirektoratet. (2018). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken (ventrikkelkreft). Hentet 22.03.19 fra https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1450/IS-2643%20Handlingsprogram%20magesekkreft.pdf

Nygaard, A. M og Gulbrandsen, T. (2015). Den postoperative pasienten. I Gulbrandsen, T. og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 719- 757). Oslo: Cappelen Damm akademisk.

 

Stubberud, D- G. (2015). Ernæring. I Gulbrandsen, T. og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 220- 256). Oslo: Cappelen Damm akademisk.