Hensikt og omfang

Formålet med prosedyren er å sikre at istandgjøring, tilberedning og utdeling av legemidler skjer etter regional standard for lukket legemiddelsløyfe i Helse Midt-Norge RHF. Dette for å sikre at riktig legemiddel blir gitt til rett pasient, i riktig dose og form, gitt på riktig måte og til rett tid. 

Prosedyren gjelder alle sengeposter, poliklinikker og andre enheter som har vedtatt lukking av legemiddelsløyfen. 

Prosedyren omhandler ikke rutiner for ett-trinns legemidler og cytostatika som håndteres gjennom Cytodose/ELAS. 

Ansvar 

Seksjonsleder har følgende ansvar: 

• Sørge for at prosedyren er kjent og følges. 

• Sikre at helsepersonell som skal utføre oppgaver innen istandgjøring/tilberedning og utdeling har fått opplæring i konseptet lukket legemiddelsløyfe, samt de ulike arbeidsflytene som inngår i lukking av legemiddelsløyfa. 

• Følge opp at gevinstmål for lukket legemiddelsløyfe nås i egen enhet ved regelmessig oppfølging av dashbord. 

 

Helsepersonell som har fått tildelt oppgaver innen istandgjøring/tilberedning og utdeling av legemidler har følgende ansvar: 

• Følge prosedyren. 

• Forstå når legemidler skal kontrolleres elektronisk ved hjelp av skanning og når det er behov for manuelle kontroller. 

Innledning 

Lukket legemiddelsløyfe er et verktøy for å gi riktig legemiddel til riktig pasient.  

 

I Helse Midt-Norge er lukket legemiddelsløyfe definert som: 

En lukket legemiddelsløyfe er elektronisk støtte til legemiddelhåndteringen fra forordning til utdeling. Dette inkluderer skanning av strekkoder både på legemiddel og pasient.

 

Dette innebærer elektronisk kontroll av pasientens identitet, legemiddel og tidsintervall opp mot forordningen. Eventuelle avvik varsles i systemet og må håndteres før videre administrasjon. 

Lukket legemiddelsløyfe forutsetter en elektronisk forordning, fortrinnsvis basert på en legemiddelliste som er samstemt, skanning av strekkode på legemiddel og skanning av strekkode på pasient. For å lukke legemiddelsløyfen må enheten ha strekkodeskannere, etikettskrivere og pasientarmbånd på pasient. 

Dersom systemet ikke kan gi deg støtte i et trinn med skanning, eller at forutsetningene for å lukke sløyfen ikke er til stede, skal man overstyre steget. Dette betyr at du dokumenterer at du gjennomfører en manuell kontroll av steget. Dette innebærer at legemiddelsløyfen ikke lukkes. I disse tilfellene er overstyring riktig arbeidsflyt.  

I akutte situasjoner gis legemiddel først, og dokumentering skjer i ettertid. Dette betyr at legemiddelsløyfen ikke lukkes. I disse tilfellene er overstyring riktig arbeidsflyt. 

 

Se kort opplæringsfilm om Lukket legemiddelsløyfe i Helse Midt-Norge.  

Definisjoner  

Se prosedyre Definisjoner innen legemiddelhåndtering for relevante definisjoner innen legemiddelhåndtering.   

 

Arbeidsbeskrivelse

 

4For utskriftvennlig versjon: Prosesskart istandgjøring og utdeling av legemidler med lukket legemiddelsløyfe, til utskrift 

4 For konseptet lukket legemiddelsløyfe se film Lukket legemiddelsløyfe i Helse-Midt Norge. 

4For filmer som beskriver ulike arbeidsflyter for istandgjøring, tilberedning og utdeling se Arbeidsflytfilmer lukket legemiddelsløyfe i Helse Midt-Norge. 

 

Vær oppmerksom på følgende 

1. For alle legemidler som krever istandgjøring/tilberedning, skal legemiddelforpakning skannes ved istandgjøring/tilberedning før forordningsetikett skrives ut. Det betyr at legemidlet kontrolleres elektronisk mot den aktuelle forordningen. Forordningsetiketten skal kun skannes pasientnært. 

2. Dersom legemiddel mangler strekkode eller strekkode/utstyr ikke fungerer, må skanning overstyres og overstyringsårsak oppgis. Gjennomfør manuell kontroll. Det skal ikke etableres plansjer med strekkoder.  

• Dersom strekkoder på legemidler ikke virker bør strekkoden meldes inn slik at problemet kan undersøkes. Dette gjøres via RX-melding på LMA på aktuelt legemiddel. Velg “Årsak: Strekkode kan ikke skannes” og skann aktuelle legemiddel i meldingsfeltet. Gjennomfør manuell kontroll. 

• Alt utstyr som ikke fungerer, må meldes til Hemit. 

3. Strekkoden på forordningsetiketten skal kun brukes dersom legemiddelforpakningen allerede er skannet. NB! Dersom legemiddelforpakningen mangler strekkode eller ikke kan skannes, skal strekkodesteget overstyres og ikke løses ved å skanne forordningsetiketten 

4. Kun én dose i én pose. Ikke gjenbruk etiketter og ziplockposer. 

5. Pasientarmbånd med strekkode skal være på pasient. Dersom armbånd ikke er på pasient, skal steget overstyres og manuell kontroll av riktig pasient utføres ved at pasienten oppgir eget navn og personnummer. Pasientarmbånd som ikke er på pasient, eller pasientetikett med strekkode, skal ikke brukes til å verifisere pasient ved utdeling. 

 

Smitterom

Håndholdte enheter kan benyttes på alle smitterom for lukking av legemiddelsløyfen. Følg smittevernsrutiner for rengjøring og desinfeksjon av teknisk utstyr.

Særskilte hensyn 

Poliklinisk legemiddelhåndtering 

I polikliniske besøk er det ikke standard prosedyre å ha pasientarmbånd på pasient. For enheter med risikosituasjoner og risikolegemidler, se {{EQSDocument 1461}}, anbefales det likevel å lukke legemiddelsløyfen som inkluderer skanning av strekkoder både på legemiddel og pasient. Dette fordrer tilgjengelig utstyr.   

 

Eksempel på poliklinikk som bør lukke sløyfen:  

Der det er risiko for å gi legemiddel til feil pasient, f.eks. der flere pasienter sitter i samme rom for å motta infusjoner.  

For poliklinikker der det vurderes som ikke relevant å benytte pasientarmbånd/pasientetikett på pasient bør likevel legemidlet verifiseres elektronisk. Pasientens identitet må kontrolleres manuelt. Sløyfen lukkes dermed ikke, og man kan da få skrudd av varsel om overstyring for å hindre unødige varsler. Ev. må man overstyre og oppgi årsak under administrasjon av legemidlet.