Retningslinjen beskriver behandling av pilon tibiale frakturer. Retningslinjen har vært på høring i regional konsensusgruppe for ortopedi og innspill fra høringsrunden er tatt inn i retningslinjen.
Retningslinjen gjelder ansvarlig ortoped.
Frakturen er oftest resultat av høyenergitraume, med betydelig lokal bløtdelsskade og relativt hyppig forekommende åpen fraktur. Omfanget av bløtdelsskaden står i direkte relasjon til behandlingens vanskelighetsgrad.
«Pilon tibiale frakturer» er resultat av aksielt traume, i motsetning til andre distale, tibia/ankelfrakturer som vanligvis oppstår av rotasjonstraume.
Åpen fraktur i ca 25% av tilfellene
Obligatorisk med utredning av distal status med tanke på sirkulasjon samt nevrologiske utfall. Dette skal noteres i journal!
OBS Kompartment Syndrom (selv om det er sjeldent forekommende ved pilon tibiale frakturer).
Standard røntgen i 3 plan i akuttfasen.
Obligatorisk CT-utredning i forløpet, som regel etter ekstern fiksasjon.
«SPAN-SCAN-PLAN»
AO/OTA
Type A extra articular
Type B partial articular
Type C complete articular
(Alle med egen subklassifisering 1-3)
For åpne frakturer forholder vi oss foreløpig til Gustilo Anderson, endelig klassifisering etter første revisjon.
Ankelfraktur, talusfraktur, talus luksasjon
ORIF (standardbehandling for de fleste pilonfx)
Utføres som «staged-protocol», dvs.
1. Temporær ekstern fiksasjon (pinner i tibia LANGT FRA LEDDET, ikke distalt for midtre del av tibia)
2. CT-utredning og planlegging
3. Endelig intern osteosyntese etter avsvelling
• Tilganger etter frakturmønster. Som regel minimum 2 tilganger, hvorav en fremre (anterolateral, direkte anterior, anteromedial) for tilgang til leddet.
• Det er omdiskutert hvorvidt fibula skal fikseres akutt. Med mindre kirurgen som er ansvarlig for endelig osteosyntese er delaktig i primærbehandlingen skal fibula IKKE FIKSERES AKUTT
• Åpne frakturer håndteres primært på samme måte, med ekstern fiksasjon primært +/- sårrevisjon
• OBS: selv om hudåpningen er liten er en sann pilonfraktur som regel alltid minimum GA IIIA på grunn av høyenergitraume. Sårene skal som regel ligge åpne med fuktede kompresser og pasienten meldes til second look med traumatolog (og plastikk kirurg) innen 24 timer.
• Antibiotikabehandling: Cefazolin 2g x4 så snart som mulig ved anerkjent åpen fraktur. Ved straksallergi for penicillin brukes Dalacin 600mg x3. Doseres inntil huden er lukket. Vurdere også engangsdose gentamicin 4-5mg/kg x1.
• Målsetting med osteosyntesen er:
o Normaliserte akser
o Kongruent leddflate
o Øvingsstabile forhold
− Udislokerte frakturer
− Manglende compliance
− gips/ortosebehandling i minimum 6-8 uker
− uttalt bløtdelsskade som ikke tillater ORIF
− Egnete simple B/C frakturer.
− Som alternativ metode ved tiltenkt artrodese (antegrad alt. retrograd) se under.
− Ved etablert talocrural artrose
− Geriatriske pasienter
− Uttalt komminutte frakturer
− Diabetiker
• 2 uker gipsfjerning og sårkontroll. Over til støvelortose som achilles kontrakturprofylakse. Vurdering av fysioterapeut
• 6 uker til lege med røntgenkontroll
• 12 uker til lege med røntgenkontroll
• Deretter oppfølging etter behov
− Sårproblem
− Dyp infeksjon
− Non union (oftest mellom metafyse og diafyse)
− Ankelstivhet
− Posttraumatisk artrose