Hensikten med prosedyren er å sikre at voksne pasienter med diabetes får optimal behandling av blodsukkeret under sykehusopphold. Egne prosedyrer gjelder for særskilte situasjoner; ved St. Olav finnes således egne prosedyrer for perioperativ blodsukkerkontroll (EQS ID 3879), diabetes og graviditet, behandling av alvorlig hypoglykemi (EQS ID 48090), informasjon og opplæring ved nyoppdaget diabetes (EQS ID 13677) og diabetesbehandling og –sykepleie på sengepost (EQS ID 24607).
Behandling av diabetisk ketoacidose (REQS ID 1491) - regional prosedyre.
Leger og sykepleiere som behandler voksne pasienter med diabetes under sykehusopphold.
Minst 10% av pasienter inneliggende i somatiske avdelinger har diabetes som bidiagnose. Blodsukkersenkende behandling kan ha betydning for mortalitet, morbiditet og liggedøgn.
Fravær av hyper- og hypoglykemi. Blodglukose (BG): Før måltid 4-8 mmol/L ellers 4-12 mmol/L. Hos eldre og slagpasienter hvor hypoglykemi kan være skadelig, vil BG-målet ofte være 6-12 mmol/L. Tørste, pollakisuri og tretthet unngås vanligvis når BG stort sett holdes < 12-14 mmol/L.
Hos pasienter som bruker kontinuerlig vevsglukosemåler (CGM), må en være oppmerksom på at CGM er upålitelig hos alvorlig syke pasienter med svekket sirkulasjon, slik at BG-måling må gjøres i stedet.
Hovedbehandlingen under innleggelse er insulin. Andre blodsukkersenkende legemidler bør ofte nulles:
SGLT2-hemmere bør midlertidig seponeres under innleggelse på grunn av faren for ketoacidose, som kan foreligge også ved normalt eller kun lett forhøyet blodsukker (euglykemisk ketoacidose). SGLT2-hemmere bør ikke startes så lenge pasienten er i redusert allmenntilstand, men kan vurderes oppstartet ved utreise.
Metformin bør midlertidig seponeres hos pasienter som ikke drikker eller spiser normalt, eller ved eGFR < 45. Ellers kan metformin kontinueres dersom pasienten ikke har alvorlig hypoksi, leversvikt eller sepsis, og når det ikke er planlagt generell anestesi. Etter røntgenkontrastmidler stoppes metformin til etter at kontrastnefropati er utelukket (pasienten har normal diurese, eventuelt kreatinin er kontrollert).
|
Tabell 1. Metformindose ved nedsatt nyrefunksjon |
|
|
eGFR |
Dosejustering |
|
eGFR > 45 |
Uendret dose |
|
eGFR 30-45 |
Seponer eller halver. Maksimal dose 1000 mg/døgn |
|
eGFR < 30 |
Seponer |
Sulfonylurea har lang virkningstid. Bør nulles ved fare for hypoglykemi.
Andre blodsukkersenkende legemidler
DPP4-hemmere og GLP-1-analoger kan kontinueres. men GLP-1-analoger kan gi kvalme og oppkast og bør ikke startes så lenge pasienten er i redusert allmenntilstand. Glitazoner bør seponeres pga. faren for ødemer.
Ofte annet insulinbehov enn i hjemmesituasjonen. Nyresvikt og nedsatt næringsinntak fører til lavere insulinbehov. Fysisk inaktivitet, infeksjoner, bruk av glukokortikoider, immunsupprimerende midler, enteral- og parenteral ernæring gir økt insulinbehov. Anbefalinger er basert på klinisk erfaring. Ofte øker insulinbehovet ved feber, bakterielle infeksjoner (25 % økning per grad over 37,5 ᵒC), mens redusert matinntak kan ha motsatt virkning. Vanligvis er det nødvendig å redusere til tidligere insulindose etter overstått akutt sykdom om de individuelle, langsiktige behandlingsmålene er oppnådd.
For både langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin til måltider er utgangspunktet pasientens faste doser. La pasientens forslag til dosering veie tungt. Hun/han har ofte erfaring med lignende situasjoner.
Uendret regime hvis måloppnåelse av BG.
Pasienter som bruker insulinpumpe, kan fortsette med insulinpumpebehandlingen såfremt de kan håndtere denne selvstendig. Hvis pasienten ikke kan håndtere insulinpumpebehandlingen, konverteres til insulinpennbehandling, eventuelt insulininfusjon dersom det er medisinsk indisert.
Justering av middels langtidsvirkende insulin: Dosen satt ved leggetid justeres etter måling av fastende morgenglukose (Tabell 2). Dosen satt om morgenen justeres etter måling av blodglukose før middag.
Justering av langtidsvirkende insulinanalog dosert x 1: Dosen justeres etter fastende morgenglukose (Tabell 2).
|
Tabell 2. Justering av middels langtidsvirkende insulin (Insulatard, Humulin NPH, Levemir) i forhold til glukose målt før frokost eller middag (Langtidsvirkende insulinanalog dosert x 1 justeres etter glukose målt før frokost.) |
|
|
Glukose (mmol/L) siste to dager |
Dosejustering middels langtidsvirkende insulin |
|
< 4 (eller BG < 4 en natt) |
- 2 E |
|
4-8 |
0 |
|
> 8 |
+ 2 E |
|
> 10 |
+ 4 E |
|
> 12 |
+ 6 E |
Justering av hurtigvirkende insulin til måltider: BG > 12 mmol/l 2 timer etter mat viser at det er behov for økt dose ved senere tilsvarende måltid.
Type 1-diabetes: Ved mistanke om nyoppdaget type 1-diabetes, kontakt vakthavende endokrinolog/indremedisiner. Se evt. EQS-prosedyre 7664 om diabetisk ketoacidose.
Type 2-diabetes: Start med 10-15 E middels langtidsvirkende insulin før leggetid (Humulin NPH eller Insulatard, bruk fortrinnsvis avtalevare). Høyere ved fastende BG > 12 mmol/L, uttalt insulinresistens og/eller overvekt. Lavere dose ved slanke pasienter. Ved høy BG før middag: 6-10 E middels langtidsvirkende før frokost. Dosejustering i henhold til Tabell 2.
Ved vedvarende BG > 12-14 mmol/L bør man øke dosen langtidsvirkende insulin fra neste dosering. I mellomtida kan korreksjonsdoser vurderes ved betydelig hyperglykemi. Korreksjonsdoser gis fortrinnsvis i forbindelse med måltid. Ved korreksjonsdoser utenom måltid bør det gå minst 3 timer mellom hver korreksjonsdose, for å unngå hypoglykemi. Mål BG først etter 2-3 timer.
Det er store individuelle forskjeller i insulinbehov. Pasienter med lang erfaring med insulinbehandling kjenner ofte sin egen insulineffekt; hør på pasientens forslag. Her er et veiledende doseringsforslag som kan brukes som utgangspunkt ved behov: 1 E senker ofte BG med cirka 2 mmol/L ved BG < 10, mindre effekt ved BG > 10, og ofte halv effekt ved BG > 20. Ved uttalt insulinresistens (stor mageomkrets, leversteatose, alvorlig infeksjon): 1 E senker ofte BG med cirka 1 mmol/L ved BG < 10, og mindre effekt ved BG > 10.
Ved visitt: Legg til minst 50 % (ofte 100 %) av forrige døgns korreksjonsdose til middels langtidsvirkende insulin hvis vedvarende forhøyet BG.
Seponer s.c. hurtigvirkende insulin og perorale antidiabetika
Type 1-diabetes: Fortsett fortrinnsvis uendret dose langtidsvirkende insulin (penn) eller basaldosen (insulinpumpe)
Type 2-diabetes: Reduser langtidsvirkende insulin med 20-50 %.
Hvis BG faller til <4,5-5 mmol/l startes 5-10% glukoseinfusjon, og insulindosen justeres ned. Insulinbehandling skal ikke seponeres eller nulles ved type 1-diabetes.
Parenteral ernæring: Høyt behov for insulin. For eksempel inneholder vanlig "Kabiven" 190 mg/ml mye karbohydrater. Behandlingsalternativer:
Ved type 1-diabetes og insulinbehandlet type 2-diabetes bør man fortsette med langtidsvirkende insulin i tillegg. Insulinbehandling skal ikke seponeres eller nulles ved type 1-diabetes.
Enteral ernæring (sondeernæring): Fortsett med langtidsvirkende insulin. Ved ernæring 3-4 timer/dag gis høy dose hurtigvirkende insulin ½ time før, for eksempel 2 ganger vanlig måltidsdose. Ved 12 timers ernæring gis høy dose middels langtidsvirkende insulin (Humulin NPH eller Insulatard, bruk fortrinnsvis avtalevare) 1 time før oppstart, for eksempel 50-100 % mer enn tidligere kveldsdose.
Det behøves hyppige blodsukkermålinger for å se hvor mye insulin pasienten trenger. Generelt må insulindosen justeres ned i takt med reduksjon i glukokortikoiddose.
Type 1-diabetes: Økt behov for langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin med 30-100 % individavhengig og avhengig av glukokortikoiddose.
Type 2-diabetes og pasienter som får påvist diabetes under glukokortikoidbehandling (steroidutløst diabetes): Mange av de som ikke bruker insulin på forhånd vil trenge det: Mål BG før og 2 timer etter hovedmåltider fra dag 1-3 etter påbegynt glukokortikoidbehandling. Ved flere verdier over 12 mmol/L gis insulin. Særlig øket behov for måltidsinsulin. Ved prednisolonbehandling kun morgen er enkleste behandling å gi middels langtidsvirkende insulin (Humulin NPH eller Insulatard, bruk fortrinnsvis avtalevare) 0,2 E/kg morgen, alternativt hurtigvirkende insulin til måltider 0,1 E/kg/måltid. Ved glukokortikoider med effekt gjennom hele døgnet bør man dosere middels langtidsvirkende insulin x 2. Pasienter som bruker insulin i forkant, bør øke insulindosene de delene av døgnet de har glukokortikoideffekt med 25-50%.
Fare for hypoglykemi pga. nedsatt glukoneogenese fra nyrer og redusert insulinutskillelse gjennom nyrene. Ved moderat nyresvikt (eGFR< 45) monitorer blodsukkeret hyppig og juster insulindosene ved behov.
Insulinbehandling i sykehus kan enten gis som subkutant insulin som beskrevet over, eller som kontinuerlig intravenøs insulininfusjon. Sistnevnte er en trygg og god måte å regulere blodsukkeret i sykehusinnleggelse, men forutsetter at avdelingen der pasienten ligger, er opplært i og behersker slik infusjonsbehandling. Disse avdelingene kan følge nedenstående behandlingsopplegg:
Tilbereding av insulininfusjon (utenom intensivavdeling og andre avdelinger som bruker sprøytepumpe): 50 E hurtigvirkende insulin i 500 ml 9 mg/ml NaCl som gir 0,1 E insulin/ml. Før infusjonen startes lar man 20 ml ferdig blandet væske renne gjennom infusjonssettet for å mette slangene med insulin. 10 mmol kaliumklorid kan ev. tilsettes.
OBS! Ved intensivavdeling og andre avdelinger som bruker sprøytepumpe, brukes annet blandingsforhold av insulin (1 E insulin/ml). Ved overflytting fra slike avdelinger skal konsentrasjonen av insulinblandingen endres til 0,1 E insulin/ml for å unngå overdosering og alvorlig hypoglykemi.
Justering av infusjonshastighet etter blodglukose målt som arteriell glukose, p-glukose målt på lab. eller kapillær glukosestix (men ikke vevsglukosemåler, ettersom vevsglukoseverdiene hos kritisk syke pasienter kan bli påvirket av bl.a. endret blodgjennomstrømning):
|
Tabell 3. Veiledende justering av infusjonshastighet for i.v. insulin etter målt blodglukose |
|||
|
Type 2-diabetes |
Type 1-diabetes og andre uten egenproduksjon av insulin (f eks etter fjerning av pankreas) |
||
|
Blodglukose mmol/L |
Insulininfusjon E/time |
Insulininfusjon E/time |
Glukose 10%, ml/t |
|
< 5 |
0 |
0,5* |
50 ** |
|
5–8 |
0,5* |
0,5* |
25 ** |
|
8–10 |
1 |
1 |
0 |
|
10–14 |
1,5 |
1,5 |
0 |
|
14–18 |
3 |
2 |
0 |
|
> 18*** |
4 |
3 |
0 |
* Obs hyppig tilsyn med PVK ved så lav hastighet på pumpa
**Hos pasienter med type 1-diabetes: mål BG hver time. Ikke nulle insulin. Øk takten på glukoseinfusjonen ved fallende BG. Oppgitt mengde er et veiledende utgangspunkt.
** Hos enkelte kan det være behov for enda høyere dose på grunn av insulinresistens. Vurdering dobling av dosen ved fortsatt stigende BG.
Monitorering av blodglukose: 30 min. etter oppstart, deretter hver time. Når stabilt nivå er oppnådd (tre målinger 5-10 mmol/L): hver 3. time dagtid og hver 4. time natt. Det må føres kurve over infusjon og BG. For behandling av alvorlig hypoglykemi, se EQS ID 48090.
Ved overgang fra i.v. til s.c. settes middels langtidsvirkende insulin s.c. 1-2 timer før seponering (hurtigvirkende insulin 1 time før, langtidsvirkende insulinanalog 3 timer før). Generelt kan 75-80 % av forrige døgns i.v. insulin fordeles på hurtig og langtidsvirkende s.c. insulin neste døgn. For eksempel halvparten hurtig- og langtidsvirkende insulin. Velregulerte pasienter kan settes tilbake på insulinregimet de brukte før intravenøs insulinbehandling. Noen vil ha behov for økt insulindose ved overgang i.v. til s.c. pga. subkutan degradering av insulin.
Pasienter med type 2 diabetes: De fleste kan ved utskrivning bes om å bestille seg time for oppfølging hos fastlege. De fleste som har hatt midlertidig behov for insulinbehandling under sykehusoppholdet, kan seponere dette ved utreise og gå over til sine sedvanlige antidiabetika. Unntak er de med HbA1c > 75 mmol/mol, som bør fortsette med middels langtidsvirkende insulin foreløpig og bes om å bestille seg time hos fastlege for behandlingsplan 1-2 uker etter utskrivning. De med svært komplisert type 2-diabetes bør diskuteres med sykehusets diabetespoliklinikk.
Pasienter med type 1-diabetes: Ved nyoppdaget type 1-diabetes, alvorlig hypoglykemi eller ketoacidose varsles sykehusets diabetespoliklinikk.
Hos pasienter med diabetes som har uforståelig svingende BG: Sjekk injeksjonsteknikk og vurder forsinket absorpsjon av insulin fra subkutant fett pga. manglende variasjon i injeksjonssteder. Sett insulin på et nytt sted på samme område (abdomen eller lår).
1. Berg TJ, Christiansen S, Åsvold BO, Carlsen S. Behandling av blodsukker i sykehus, versjon 2.3, 14.03. 2023. I: Nasjonal veileder i endokrinologi, https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=ameBeKcN
2. Gunst J, Debaveye Y, Güiza F, et al. Tight Blood-Glucose Control without Early Parenteral Nutrition in the ICU. N Engl J Med. 2023 Sep 28;389(13):1180-1190. doi: 10.1056/NEJMoa2304855.