Hensikt og omfang

Formålet er å sikre at egenkontroll og dobbeltkontroll utføres på en forsvarlig måte og dokumenteres slik at sporbarheten ivaretas. Dette for å sikre at riktig legemiddel blir gitt til rett pasient, i riktig dose og form, gitt på riktig måte og til rett tid.

Gjelder helsepersonell som har fått tildelt oppgaver innen istandgjøring/tilberedning og utdeling av legemidler.

Ansvar

Seksjonsleder har ansvar for at prosedyren er kjent og følges.

 

Helsepersonell som har fått tildelt oppgaver innen istandgjøring/tilberedning og utdeling av legemidler har følgende ansvar: 

·        Sørge for å følge prosedyren. 

·        Forstå når legemidler kontrolleres elektronisk ved hjelp av skanning og når det er behov for manuelle kontroller.

Definisjoner 

Se prosedyre Definisjoner innen legemiddelhåndtering.

 

Egenkontroll

Helsepersonellet kontrollerer selv og bekrefter ved å signere, manuelt eller elektronisk, at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre.

 

Dobbeltkontroll

To personer som hver for seg og ved å signere, manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre. En automatisert elektronisk kontroll kan benyttes dersom den er likeverdig med en manuell kontroll.

 

Arbeidsbeskrivelse

Egenkontroll

Det skal alltid utføres egenkontroll ved istandgjøring, tilberedning og utdeling av legemidler.

Ved skanning av legemiddel vil følgende kontrolleres mot forordning:

·                    Legemidlets navn og virkestoff

·                    Legemiddelform (eks tablett, kapsel, plaster)

·                    Styrke og dose (eks 40 mg, 1 tablett)

·                    Tidspunkt for utdeling

·                    Holdbarhet (ivaretas ved skanning ut fra Delta)

·                    Pasient-ID – dersom pasientarmbånd skannes

 

Dersom det ikke er samsvar mellom skannet legemiddel, pasient og forordnet legemiddel vil det komme opp et varsel som må hensyntas.  

 

Skanning ivaretar ikke, og må derfor alltid kontrolleres manuelt:

·                    Administrasjonsvei 

·                    Tid siden forrige dose ble gitt 

·                    At maksimal døgndose for behovslegemidler ikke overskrides

·                    Kontroll av injeksjonshastighet, dråpetakt eller innstilling av pumpehastighet

·                    At pasientarmbåndet er PÅ pasienten – pasient-ID må kontrolleres manuelt dersom ikke

 

Dersom aktuelt må også følgende kontrolleres manuelt:

·                    Riktig volum på opptrekk

·                    Holdbarhet på tidligere anbrutt beholder (eks NaCl, sterilt vann)

·                    Riktig merking av tilberedt legemiddel

·                    Visuell kontroll av utseende (spesielt for tilberedte legemidler; infusjoner/injeksjoner og flytende legemidler)

·                    Pasient-ID dersom ikke bruk av pasientarmbånd

 

Dobbeltkontroll

Dobbeltkontroll er definert i legemiddelhåndteringsforskriftens § 3 bokstav k) «til å være når to personer, som hver for seg, og ved å signere manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre. En automatisert elektronisk kontroll kan benyttes dersom den er likeverdig med en manuell kontroll.»

 

Elektronisk dobbeltkontroll i Helseplattformen utføres ved å skanne legemiddel, og vil i de fleste tilfeller erstatte manuelle dobbeltkontroller.

 

For enheter som ikke benytter LMA og skanning av legemidler og pasient, må det utføres manuelle dobbeltkontroller som dokumenteres. 

 

Elektronisk dobbeltkontroll

Alle som istandgjør/tilbereder og/eller deler ut legemidler skal skanne legemidlene mot forordning i legemiddeladministrasjonsaktiviteten (LMA).

·                    Endoser skannes pasientnært før utdeling til pasient

·                    Ved istandgjøring av ikke-endoser skal pakning skannes på medisinrommet, deretter skannes forordningsetikett pasientnært før utdeling til pasient

·                    For behovslegemidler eller legemidler som ikke er istandgjort kan pakning skannes på medisinrommet umiddelbart før administrasjon

·                    For legemidler som krever tilberedning skal pakning skannes ved tilberedning og forordningsetikett ved utdeling

 

Manuell dobbeltkontroll

Manuell dobbeltkontroll skal gjennomføres i følgende tilfeller:

Hva	Hvorfor
Istandgjøring av deldoser til injeksjon og infusjon	Deldoser kan ikke verifiseres med skanning og en kvalifisert medarbeider må derfor foreta en selvstendig kontroll av riktig mengde mot legens forordning i LMA.   ·        For injeksjoner vises volumet av en injeksjon i legemiddelets administrasjonsvindu, under «Forordnet admin.dose».   ·        For infusjoner vises volumet av en ingrediens i en infusjon i legemiddelets administrasjonsbilde under «Blandingskomponenter».      Dersom legemiddelet er i pulverform, må det rekonstitueres til en bestemt konsentrasjon før det er mulig å trekke ut en deldose. En manuell dobbeltkontroll omfatter i disse tilfellene også en kontroll av at pulveret er rekonstituert i riktig væske og riktig volum. For noen legemidler finnes informasjon om rekonstituering på LMA, hvis ikke finnes informasjon i Felleskatalogen.      Hvis en blandingskomponent på LMA angis i mg, skal den som utfører dobbeltkontrollen gjøre en selvstendig beregning av volum som skal trekkes opp etter rekonstituering.
Istandgjøring av en dose warfarin (Marevan) tabletter	Warfarin (Marevan) tabletter forordnes på en alternativ måte i Helseplattformen, og det er ikke mulig å verifisere dosen ved skanning. Forordnet dose er synlig under administrasjonsinstruksjon til venstre i administrasjonsbildet. En manuell dobbeltkontroll innebærer å kontrollere at antall tabletter er riktig i forhold til forordning på aktuell dato.
Administrering av insulinpenn eller andre penner til flergangsbruk	Antall doseenheter insulin som skal gis kan ikke verifiseres med skanning. Manuell dobbeltkontroll av riktig antall enheter i forhold til forordning må utføres umiddelbart før administrering.
Innstilling og igangsetting av infusjonspumpe	Valg av riktig protokoll og eller riktig pumpehastighet kan ikke verifiseres ved skanning. Manuell dobbeltkontroll av riktig protokoll og pumpehastighet må utføres før administrering.
Elektronisk kontroll ikke mulig å utføre, f.eks. strekkoder ikke er lesbare, skanner er utilgjengelig eller ikke i bruk, LMA brukes ikke.	Manuell dobbeltkontroll skal da prioriteres for risikosituasjoner og risikolegemidler som kan gi alvorlig pasientskade eller død ved feil bruk/dose/administrasjonsmåte, selv ved relativt små avvik.
	Risikosituasjoner
	Injeksjoner og infusjoner
	Legemidler til barn
	Beregning av dose
	Legemidler med kompleks dosering, feks:  ·                    ukentlig dosering   ·                    doser som reguleres ut fra blodprøvesvar  ·                    legemidler med initial- og vedlikeholdsdosering
	Legemidler i dosett
	Risikolegemidler
	Legemidler mot diabetes (antidiabetika)	Insulin regulerer kroppens omsetning av glukose som er sentralt for normal organfunksjon. Dosering tilpasses individuelt, og reguleres etter måling av blodglukose. For høy dose har ført til diabetisk koma og død.
	Blodfortynnende legemidler (antikoagulantia)	Overdosering kan medføre alvorlige blødninger.
	Digoxin	Digoxin kan medføre hjerterytmeforstyrrelser (arytmi).
	Gentamicin, vancomycin	Aminoglykosidene kan forårsake doserelatert hørselsskade og nyreskade
	Kalium og andre elektrolytter	Elektrolytter er sentrale i reguleringen av organfunksjon. Forveksling og feildosering har ført til alvorlig pasientskade og død.
	Kjemoterapeutiske legemidler    (Eks. lavdose methotrexat, Vinkristin)	Feiladministrering har ført til alvorlig skade og død.     Lavdose metotrexat dosert ukentlig brukes til behandling av reumatoid artritt. Tilfeller av daglig dosering har medført pasientdød.
	Opioider	Opioider kan medføre pustestans og død ved overdosering.

 

Manuelle dobbeltkontroller burde også gjennomføres ved problemstillinger man er usikker på, f.eks. ved ukjente legemidler/behandlingsregimer, spesielle administrasjonsmåter etc.

 

Hvordan dokumentere manuell dobbeltkontroll

Den som utfører manuell dobbeltkontrollen dokumenterer i kommentarfeltet i administrasjonsvinduet ved å skrive DK (dobbeltkontroll) og navn, eks “DK Ola Normann”. Dokumentasjonen blir synlig på LMA.

 

Ved bruk av aktivitetene «Tilberedning» og «Dobbeltkontroll» dokumenteres dobbeltkontrollen elektronisk ved brukerautentisering.

 

For enheter som ikke benytter LMA må dobbeltkontroll dokumenteres et annet egnet sted som beskrevet i egne, interne prosedyrer.