Sikre forsvarlig gjennomføring av avrusning og abstinensbehandling i HMN jf. nasjonal faglige retningslinjer for avrusing - Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler - Helsedirektoratet
Prosedyren gjelder alle ansatte som jobber i TSB i helse Midt-Norge.
Ved innkomst tar ansvarlig personale imot pasienten jf. lokal prosedyre
· St. Olav
· Helse Nord-Trøndelag
· Helse Møre og Romsdal
· Promillemåling i ekspirasjonsluft eller i blod.
· Kliniske, kjemiske (Hb, lpk, trc, CRP, Na, K, Kreatinin, ALAT, GT, ASAT, glukose, ferritin, vit B12, TSH, Fritt T4, andre prøver på indikasjon).
· Ved injiserende bruk: Vurder behov for HIV og Hepatitt status (HBV- infeksjonsscreening, HCV- infeksjonsscreening, HAV) Ved kjent gjennomgått HCV vurder HCV PCR.
· Urin – standard urinstix (leukocytter, glukose, blod, protein etc.).
· Urinanalyse/spyttprøve for rusmiddel.
· Graviditetstest- alle fertile kvinner.
· EKG vurderes for pasienter over 50 år, samt øvrige på indikasjon.
Kartleggingsskjema ved avrusning:
For
kartlegging av pasienten sitt rusmiddelbruk benyttes navigator i HP,
CIWA-Ar, CIWA-B, KAOS, SOWS fylles ut elektronisk.
|
Lett |
Tremor, uro, hodepine, angst, søvnvansker, marerittaktige drømmer, nedstemthet, svetting. |
|
Moderat |
Mer uttalte psykiske symptomer; kvalme, forsterka reflekser, takykardi, hypertensjon. |
|
Alvorlig |
Sterk uro, forbigående sansebedrag, autonom hyperaktivitet (Uttalt svetting og hjertebank), sterk skjelving, feberstigning, kvalme og oppkast. Komplikasjoner: Alkoholiske kramper eller delirium tremens. |
· Dempe abstinenser
· Forebygge og behandle nevrologiske komplikasjoner ved høyt alkoholforbruk, herunder kramper, delir og Wernickes encefalopati
Tiamin for å behandle tiaminmangel/Wernickes encefalopati og forebygge utvikling av Korsakoffs psykose.
Dette gjelder pasienter med alkoholabstinens eller ved mistanke om alvorlig under/feilernæring.
· lavt, kortvarig alkoholinntak
· god ernæringsstatus
· fått tilstrekkelig parenteral tiaminbehandling siste 14 dager
Tiamin 100 - 250mg i.m. x 1, i 3 dager. Lege vurderer varighet av i.m. behandling.
Asymptomatiske pasienter med lav risiko vurderes for p.o. behandling med tiamin tbl 300mg x3.
· Klinisk Wernickes encefalopati: oftalmoplegi, påvirket bevissthet, ataksi
· mistanke om alvorlig under-/feilernæring (BMI <18,5 eller >10% vekttap de siste 3-6 mnd)
Tiamin 250mg i.m. x 2-3, i 3-5 dager
Pasienter med høy risiko vurderes for tiamin 250mg i.m. x 3 + magnesium 300mg x 2 i 3-5 dager.
Vurdere fortløpende behov for overføring til somatisk avdeling.
For mer se vedlegg Tiamin
Benzodiazepiner
Kan gis ved promille
(nedadgående), men det skal være relevant CIWA-score. Ved to påfølgende
målinger under 10 kan CIWA seponeres og deretter gjøres på indikasjon.
Se helse dir her
|
CIWA-score |
Medikament |
Tid til neste CIWA |
|
under 10 |
4 timer |
|
|
10-15 |
+ 10 mg diazepam inntil 50 mg* |
1 time |
|
Over 15 |
Konferere med lege |
30 min- 1 time |
*Konferere med lege: ved inntak av 50 mg diazepam uten reduksjon av CIWA under 10.
Oksazepam: Foretrukket legemiddel i stedet for diazepam til eldre (65+), pasienter med graviditet eller påvist leversvikt. Lege vurderer dosering utfra effekt og risiko for overdosering. Doseringsforslag utfra klinisk erfaring: 10 mg-15 mg CIWA >10, 15-25 mg CIWA >15.
Ved manglende respons på behandling med diazepam kan lege vurdere indikasjon for å gi olanzapin 5-10 mg, gjentas hver time til maks 30 mg.
Hos pasienter hvor det av ulike grunner er vanskelig å score CIWA kan man vurdere å innsette en fastdose med diazepam med nedtrappende dose over noen dager, eks. Dag 1, diazepam 10 mg x 3, Dag 2, 10 mg diazepam x 2, Dag 3, 10 mg diazepam x 1.
Antiepileptika
Valproat 600 - 1200 mg x 1 (mikstur eventuelt enterotablett)
som bolusdose, deretter 300 – 600 mg x 2 - 3 i 3-5 dager når promille er
under 1, kan tilbys alle uten kontraindikasjon.
Valproinsyre skal ikke brukes av gravide, da det er teratogent. Fertile kvinner kan gis valproinsyre hvis de bruker sikker prevensjon i form av IUD (spiral) eller p-stav, etter at hCG er tatt.
Ved lever-/pankreasaffeksjon må lege vurdere indikasjon og dose.
Delirium tremens i full utvikling (fulminant) er en kombinasjon av sansebedrag (hallusinose), redusert bevissthet (desorientering der pasienten ikke er orientert for tid, sted og/eller situasjon), forhøyet puls, høyt blodtrykk, feber, synlig uro, angst og svette. Av og til er det kun desorienteringen som er til stede.
Behandling ved delir i anamnesen eller mistanke om delir under utvikling Mål: Lett vekkbar søvn. Gi benzodiazepiner til søvn oppnås. (eks 10mg diazepam hver time/halvtime). Kontakt lege ved behov for >50mg diazepam. Diazepam er førstevalg. Hos eldre >65 år, gravide og ved leversvikt må oxazepam vurderes.
Fullt utviklet delir à innleggelse medisinsk avdeling med mulighet for somatisk overvåkning.
Når det fremkommer tidligere krampeanfall i anamnesen vil det gi sårbarhet for nye krampeanfall. For å forebygge krampeanfall ved alkoholavrusning er det viktigste å komme i gang med benzodiazepiner tidlig nok og i tilstrekkelige doser. Ved høy risiko (kjent epilepsi, tidligere krampeanfall, uttalt abstinens ved promille >1) bør diazepam brukes. Oxazepam bør vurderes hos eldre >65, gravide og ved leversvikt.
Krampeprofylakse ved avrusning fra alkohol
Legen bør sammen med pasienten gå gjennom de ulike behandlingsmulighetene med legemidler for å forebygge/begrense alkoholbruk og vurdere om legemiddelbehandling bør gis (se forskningsgrunnlag kap. 12 i retningslinjen). Hvis legemiddelbehandling påbegynnes, bør videre oppfølging hos fastlege avtales.
Man bør være tilbakeholdende med opiatavrusing dersom det ikke foreligger en plan for videre behandling direkte etter avrusingen grunnet tap av toleranse og økt overdosefare.
Avrusing fra opioider er oftest udramatisk og ved avrusing fra opioider alene forekommer sjeldent komplikasjoner. Med blandingsmisbruk er faren for komplikasjoner større.
Kvalme, skjelvinger, takykardi, gåsehud, dilaterte pupiller, økte tarmlyder, svetting, økt tåreflom, gjesping, vekslende varme- og kuldefølelse, nedsett matlyst og magekramper, oppkast og diaré, søvnløshet og rastløshet, muskel- og leddsmerter, hypertensjon.
Følge abstinensutviklingen i forhold til behov for medikament i avrusningsfasen, oppstart/doseendring av LAR-behandling og for vurdering av dose.
Følgende scoringsverktøy kan brukes KAOS
· ved innkomst
· ved hvert vaktskiftet
· 2-4 timer etter gitt buprenorfin dose
· på indikasjon
All medisinsk behandling skal avklares med vakthavende lege.
NB! Svært viktig med nøyaktig anamnese ift. tidspunkt og spesifisering av inntatt stoff (opioider/full-agonist) slik at man unngår alvorlig abstinensreaksjon når buprenorfin/partiell-agonist gis som abstinensbehandling. Ved tvil følg KAOS skår.
Ved KAOS ≤ 15: Klonidin (Catapressan) kan gis etter skjema
OBS: BT tas før første dose. Overtrykk bør være over 120 før oppstart. Måles etter 1 time etter inntak av 75 µg. Skal da være over 90/60 for å kunne fortsette videre behandling. Hvis ikke, drøft med lege.
|
Dag |
Morgen (µg) |
Middag (µg) |
Kveld (µg) |
|
1 |
75 |
150 |
150 |
|
2-4 |
150 |
150 |
300 |
|
5 |
75 |
75 |
150 |
|
6 |
50 |
50 |
75 |
|
7 |
50 |
50 |
50 |
Ved rusakuttopphold kan forslag til dosering være Klonidin (Catapressan) 75-150 x 3 pr døgn som seponeres ved utreise.
Ved KAOS ≥ 15: indikasjon for buprenorfin
Start: Inntil 2 mg x 3 per dag, mål KAOS før hver dose på 2 mg. Enkelte kan etter individuell vurdering ha behov for høyere døgndose.
Videre behandling med buprenorfin fastsettes ut fra pasientens videre mål for behandling. (eks; LAR, stabilisering, seponering)
Varighet og alvorlighet av abstinenser avhenger av hvor høye doser pasienten har brukt, og varighet av bruken. Symptomer på abstinens innsetter på ulik tid for ulike benzodiazepiner avhengig av halveringstid for preparatet. Ved bruk av potente korttidsvirkende benzodiazepiner vil abstinensen komme raskere ved seponering eks. alprazolam (Xanor).
Typiske abstinenssymptomer er angst, skjelving (tremor), nattlige mareritt, søvnforstyrrelser, anoreksi, kvalme og oppkast, ortostatisk hypotensjon, kramper, delirium og feber. Mangel på søvn i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.
Forslag til nedtrappingsplan for benzodiazepiner:
Nedtrapping av benzodiazepiner vurderes av vakthavende lege. Behandlingsopplegget må designes utfra rammene i behandlingsoppholdet (korttids/langtids/poliklinikk).
Den beskrevne planen under kan benyttes ved nedtrapping i både døgn og poliklinikk. Mange pasienter foretrekker å ha lengre intervaller mellom dosereduksjonene mot slutten av nedtrappingsfasen.
1.valg: oksazepam (Sobril), men diazepam (Vival/Stesolid) kan også brukes. Ved bruk av potente benzodiazepiner (Xanor, Rivotril) bør diazepam benyttes. (Fordeler – jevnere serumkonsentrasjon, «trapper ned seg selv» etter sep. pga. lengre halveringstid)
Ved daglig bruk i kortere tid enn 3 mnd. kan bråseponering være forsvarlig (jfr. nasjonal veileder vanedannende legemidler).
Nedtrapping ved benzodiazepinavhengighet bør individualiseres. Startdosering for oksazepam kan være 10–25 mg x 3 daglig, mens den for diazepam kan være 5–10 mg x 2–3 daglig. Varighet på nedtrappingen vil avhenge av om pasienten behandles poliklinisk eller på institusjon og hvilken type oppfølging/behandling som planlegges i etterkant. Raske nedtrappingsregimer angis å vare fra 5–10 dager hos inneliggende pasienter.
Ved rask nedtrapping med benzodiazepiner bør pasienten dekkes med valproinsyre eller karbamazepin som krampeprofylakse. Det er interaksjon mellom valproinsyre og benzodiazepiner, med økt effekt av benzodiazepinene.
Ved kortere innleggelser hvor avrusning fra benzodiazepiner ikke er årsaken til innleggelsen kan man vurdere en stabiliserende dose. All bruk av benzodiazepiner bør kartlegges i forkant av i avrusningen/nedtrappingen. Nedtrapping/avrusning fra benzodiazepiner bør planlegges og sees i sammenheng med hvilke funksjoner benzodiazepinene har for den enkelte pasient.
Ved avrusning i institusjon kan man bruke CIWA-Ar som mål på om pasienten er begynnende abstinent slik at det er riktig å starte opp med nedtrapping med oksazepam.
Anbefaling: Oppstart ved CIWA- Ar: 8-10 Symptomlindring og krampeprofylakse ved korttids nedtrapping:
Valproat 600 -1200 mg x 1 som bolusdose, deretter 300 - 600 mg x 2, lengede på behandling vurderes utfra klinisk vurdering
Valproat bør ikke gis til kvinner i fertil alder.
Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler
Avrusning fra benzodiazepiner, Krampeprofylakse ved avrusning fra alkohol
Vanlige symptom for cannabisabstinens er søvnproblem, livlige drømmer, nattesvette, økt kroppslukt, hodepine, nedsett matlyst, magekramper, trøtthet og hoste.
Abstinensbehandling av pasienter som er cannabisavhengige, bør omfatte psykososial støtte og miljøterapi. Pasienter som har brukt større mengder syntetiske cannabinoider over tid, bør innlegges for avrusning.
Syntetiske cannabinoider synes i større grad enn cannabis å være assosiert med psykoseutvikling, akutte overdoseringer og organskader. Vanlige abstinenssymptomer for cannabinoider (syntetiske) er agitasjon, irritabilitet, angst, humørsvingninger, kvalme/oppkast. Diazepam og quetiapin kan brukes for å dempe abstinenssymptomene. Jf. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler cannabis kap. 15
Akutte abstinenssymptom er nedstemthet (dysfori), irritabilitet, trøtthet, intense drømmer, økt matlyst, aggresjon, angst, økt søvnbehov. Symptomene avtar i løpet av 2-4 dager.
Ved svært dårlig ernæringsstatus vurder tiamininjeksjoner. Må være obs i forhold til reernæringssyndrom. Tabletter tiamin kan tilbys alle med omfattende misbruk av stimulantia.
Det fins ikke noe spesifikt virksomt legemiddel i behandling av abstinens som følge av bruk av stimulerende middel. Viktig med psykososial støtte og elles behandle symptom som oppstår. Spesielt bør det sørges for at pasientene får tilstrekkelig søvn, mat og drikke.
Quetiapin 25 mg, inntil 50-100 mg kan ha effekt på uro, søvn og matlyst.
Symptomene ved avrusing er de samme som vi kan se ved abstinens etter alkohol og benzodiazepiner (angst, skjelving og søvnløshet). For å forhindre alvorlige symptom (dvs delirium og tilstander som nærmer seg dette), ved økende abstinenser, må man gi gjentatte, høye doser med diazepam.
Halveringstid for GHB i blod er 20 minutter, noe som innebærer at pasienter kan endre tilstand fra å være komatøse til å bli våkne i løpet av en halv time. Pasienter som bruker GHB regelmessig, kan bli svært abstinente i løpet av kort tid når bruken av GHB er avsluttet eller vesentlig redusert. Abstinenssymptomene kommer én til seks timer etter avsluttet eller sterkt redusert inntak av GHB. Delirium kan oppstå innen et døgn. Utviklingen av symptomer er ofte vanskelig å forutsi, og en tilsynelatende bedring kan etterfølges av en dramatisk forverring av symptomene. Behandlingen av GHB-abstinens vil primært være psykososial støtte, men ofte er det nødvendig med behandling med søvninduserende legemiddel for å kontrollere agitasjon, delir og kramper. På grunn av det uforutsigbare forløpet av en GHB-avrusning, bør pasienter med alvorlige symptom monitoreres med scop og/eller overflyttes til et medisinsk akuttmottak.
Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler GHB
Dersom pasienten har behov for legemiddelbehandling av angst og uro knyttet til abstinens, bør et av følgende legemiddel benyttes:
· Hydroxizin. Anbefalt dose 25-50 mg inntil x 3. OBS! forlenga QT-tid og hos pasienter disponert for hjertearytmi. Senker krampeterskel.
· Chlorprothixen. Anbefalt dose 25-50 mg inntil x 3. OBS! forlenga QT-tid og BT-fall.
· Quetiapin. Anbefalt dose 25 mg inntil x 3. OBS! forlenga QT-tid og hos pasienter disponert for hjertearytmi. Senker krampeterskel.
Olanzapin, quetiapin eller andre antipsykotikum ved sterk psykisk uro, mistanke om utvikling av psykose.
Forskriving av disse medikamentene skal revurderes i løpet av oppholdet og seponeres når det ikke lenger er behov.
Kartlegg pasientens søvnvansker. Tilrå generelle søvnhygieniske prinsipp. (se under fanen relatert)
· Alimemazin
· Quetiapin (god effekt ved samtidig uro/tankeforstyrrelser)
· Melatonin
· Mianserin/mirtazepin
Nasjonal faglig retningslinje Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning
Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler
Det har vært en møterekke hvor vi har gått igjennom prosedyren og mellom hvert møte har deltageren kunnet ta med seg dokumentet til sine enheter for diskusjon og innspill.