Sikre at ekstubering og nedtrapping fra respirasjonsstøtte til nyfødte og premature barn blir gjort på en effektiv og skånsom måte. Sikre optimal pleie, sikre at observasjoner utføres etter en satt standard og hindre at komplikasjoner oppstår.
Gjelder nyfødte og premature barn som behandles med pustesstøtte ved Nyfødt intensivavdelingene i Region Helse Midt-Norge. Retningslinjen gjelder for leger og sykepleiere som deltar i behandling, stell og observasjoner av pasientgruppen.
Avdelingssjefene ved nyfødt intensivavdelingene ved St.Olavs Hospital, Sykehuset i Levanger og Sjukehuset i Ålesund har det overordnede ansvar for oppgavene som beskrives i dokumentet. Leger og sykepleiere med ansvar for pasienten.
Ekstubering og nedtrapping fra pustestøtte er avhengig av gestasjonsalder (GA) og andre kliniske faktorer. Veiledende ekstubasjonskriterier: er FiO2 < 0.40 – 0.35, pCO2 < 9, pH > 7.2, mean airway pressure (MAP) < 10 cm H2O. En ekstra dose koffeinsitrat kan vurderes før ekstubasjon.
De samme kriteriene, unntatt MAP, gjelder for avvenning fra non-invasiv ventilasjon (NIV). Barnet vurderes i forhold til komfort og pustearbeid. Bruk trend-kurver for å vurdere endring over tid (ernæring?).
Nedtrappingsstrategi kommer an på hvilke modus som er tilgjengelig ved de ulike avdelingene. I tillegg vil man vurdere hvilke risikofaktorer barnet har.
Høy risiko:
o Respiratorbehandling >5-7 dager
o GA<28 uker
o Hemodynamisk betydningsfull PDA
o Sepsis
o Anemi
o Tidligere mislykket ekstuberingsforsøk
o Alvorlig lungesyk
Lav risiko:
o Respiratorbehandling <2-4 dager
o GA >28 uker og uten høyrisikofaktorer
o Innstillinger ved oppstart: PEEP 6-8, NAVA-nivå 1.5, apnetid 3 sek.
o Reduser NAVA-nivå til 0.8-1 (med 0.1 – 0.2 om gangen; gjerne gradvis reduksjon gjennom døgnet)
o Apne-tid økes til 5 sek. før ekstubasjon. Reduser gradvis back-up innstillinger
o Reduser gradvis frekvens til 20/min og Pinsp i TK til MAP < 10 cmH2O.
Praktiske forberedelser før ekstubering (se vedlegg)
Non-invasiv ventilasjon
Ekstubering til CPAP. Dersom mulig, avhengig av modus tilgjengelig med mulighet for overgang til NIPPV (høy risiko). CPAP/HF (lav risiko).
Vurder opptrapping av respirasjonsstøtten dersom barnet blir klinisk ustabil med økt respirasjonsarbeid, økt oksygenbehov (10-15%)/stigende pCO2 og/eller økende apneer og bradycardier som krever stimulering.
FiO2 justeres for å holde saturasjonsgrense mellom 90 94% i alle modus.
Høy risiko:
o Ekstuber til CPAP, dersom mulig med overgang til NIPPV v/behov.
o CPAP: PEEP 6-9 cmH2O.
o Nedtrapping fra CPAP: Gradvis reduksjon til PEEP på 4-5 cmH2O.
Lav risiko:
o CPAP innstillinger: PEEP 5-6 cmH2O
o Nedtrapping fra CPAP: Kan vanligvis skje raskt ev. tas rett av /eller ved å redusere PEEP til 4-5 cmH2O.
o Innstillinger ved oppstart: PEEP 6-8, NAVA-nivå 1.5, apnetid 3 sek.
o Nedtrapping som ved invasiv NAVA, men kan gå ned til NAVA nivå 0 (tilsv. 2 cmH2O > PEEP).
o Overgang til CPAP og deretter HF; eventuelt rett til HF.
Høy risiko:
o Innstilling ved oppstart: 6 L/min
o Nedtrapping: Reduser flow gradvis med 0.5 til 1l/min per dag eller individuelt tilpasset til flow på 3 l/min før seponering.
o Dersom fortsatt oksygenbehov, kan HF benyttes ned til flow på 0.5 liter/min eller endres til lav-flow (se vedlegg).
Lav risiko:
o Innstilling ved oppstart 4-6 L/min
o Nedtrapping: 1 liter/min daglig til 3 liter/min før seponering
Ved Nyfødt Intensiv avdelingene finnes flere typer pustestøtte til de forskjellige utfordringene barnet har med respirasjonen. Hvilken type pustestøtte man velger avhenger av hvor gammelt barnet er og eventuelle risikofaktorer barnet kan ha. Barnelegene og sykepleierne forsøker å finne pustehjelp som i størst grad skal støtte barnets egen kapasitet til å puste og vi forsøker å finne individuelle tilpasninger slik at barnet er komfortabelt og har et lett pustearbeid.
Ragnhild Støen
Beate Horsberg Eriksen
Loes Van Den Berg