TILSTAND

MEDIKAMENT + DOSERING + KOMMENTAR

Stabil angina pectoris

Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 på ubestemt tid.   

Stabil angina pectoris etter PCI

Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 på ubestemt tid.    

Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i (3)-6 mnd.

Før angiografi eller elektiv PCI

Acetylsalisylsyre (Novid) 300 mg samme dag eller dagen før, selv om de står på acetylsalisylsyre fra tidligere. Acetylsalisylsyre 75 mg dersom ASA 300 mg ble gitt dagen før.

Elektiv PCI: Clopidogrel (Plavix)  300 mg dagen før PCI, deretter Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1.

Ustabil angina pectoris og NSTEMI

Acetylsalisylsyre (Novid) 300 mg, deretter acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 på ubestemt tid.

Ticagrelor (Brilique) 180 mg som bolusdose, deretter ticagrelor 90 mg x 2 i (3)-12 mnd.

(Evt. clopidogrel 300-600 mg som bolusdose, deretter clopidogrel 75 mg x 1 i (3)-12 mnd ved økt blødningsfare og konservativ strategi uten PCI – spesielt hos eldre.)

Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg x 1 sc. evt. enoksaparin (Klexane) 1 mg/kg x 2 sc. inntil angiografisk avklaring evt. utskrivelse. For enoksaparin er dosejustering aktuelt hos eldre pasienter (≥80 år) og hos de med redusert nyrefunksjon. Ved CrCl < 30 ml/min halveres dosen til 1 mg/kg/døgn. Ved langtidsbehandling bør også dosejustering vurderes.

Fondaparinux (Arixtra) og enoksaparin (Klexane) kan gis inntil midnatt dagen før invasiv utredning (f.eks. pasient som legges inn med NSTEMI kl 21 og aksepteres for angiografi dagen etter).

STEMI og akutt PCI

Acetylsalisylsyre (Novid) 300 mg, deretter acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 på ubestemt tid.

Clopidogrel (Plavix) 600 mg prehospitalt.

Videre behandling etter individuell vurdering. Hvis ikke økt blødningsrisiko anbefales videre behandling med ticagrelor (Brilique) i (3)-12 mnd.   Hos pasienter behandlet med GP IIb/IIIa-receptorantagonist kan en gå rett over på vedlikeholdsdose av ticagrelor. Hvis det ikke er gitt GP IIb/IIIa-receptorantagonist innledes ticagrelor -behandlingen med 180 mg som bolusdose. Ved økt blødningsfare: clopidogrel 75 mg x 1 i (3)-12 mnd.

STEMI og trombolyse

Acetylsalisylsyre (Novid) 300 mg, deretter acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 på ubestemt tid.

Clopidogrel (Plavix) 300 mg x 1 (> 75 år; 75 mg x 1), deretter clopidogrel75 mg x 1. Etter angiografi/PCI anbefales videre behandling med ticagrelor, alternativt clopidogrel ved økt blødningsfare.

Enoksaparin (Klexane) vektjustert iv og sc. 

Før koronarutredning og samtidig behov for antikoagulasjon

Ved warfarin tilstrebes INR 2-2.5. DOAK nulles 24 timer før invasiv utredning. Éndosert DOAK kan tas morgenen dagen før angiografi, men ikke angiodagen. Man kan ta morgendosen av todosert DOAK dagen før angiografi, men ikke kveldsdosen og heller ikke morgendosen angiodagen. DOAK startes opp når heparineffekt etter invasiv utredning er ute.

Ustabil angina pectoris og NSTEMI:

Pasientene skal ikke ha fondaparinux (Arixtra) eller enoksaparin (Klexane), men kontinuere sin behandling med oral antikoagulasjon. Ved warfarin INR 2-2.5 og DOAK nulles 24 timer før angiografi jfr ovenstående. Disse pasientene skal ikke ha dobbel platehemming før koronar angiografi, men kombinasjonsbehandling acetylsalisyre + warfarin eller DOAK.

Etter PCI og samtidig behov for antikoagulasjon

Trippelbehandling med acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1, clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 og antikoagulasjon (warfarin (Marevan) eller DOAK) i opptil én uke. Deretter kombinasjon enkel platehemming, helst clopidogrel (Plavix), og antikoagulasjon t.o.m. 12 måneder. Etter 12 måneder anbefales monoterapi med antikoagulasjon, alternativt i kombinasjon med enkel platehemming i form av acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1.

Warfarin (Marevan) INR 2,0-2,5. Ved mekanisk mitralventil INR 2,5-3,0. Varighet avhengig av årsak til antikoagulasjon.

Etter ACB-operasjon for stabil angina pectoris

Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1.

Etter ACB-operasjon for akutt koronarsyndrom

Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1 og ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 i 12 måneder, deretter acetylsalisylsyre i monoterapi. P2Y12 reseptor antagonist startes så snart det vurderes forsvarlig etter operasjon, og clopidogrel (Plavix) kan vurderes som alternativ til ticagrelor ved økt blødningsfare.

Ovenstående er kun en retningslinje. Med utgangspunkt i iskemisk risiko og blødningsrisiko, vil antitrombotisk regime etter stentbehandling av pasient på antikoagulasjonsbehandling bestemmes av PCI-operatør. Ved usikkerhet - diskuter med operatøren.