Håndtering av alvorlige ekstremitetsskader i etterkant av høyenergitraume er utfordrende. «Mangled extremity», hvor det foreligger utbredte bløtvev-,og skjelettskader med ledsagende kar- og/eller nerveskade krever tidlig tverrfaglig samarbeid. Målet er å erkjenne alvorlighetsgraden av skaden, og legge en tverrfaglig behandlingsplan.
Prosedyren skal bidra til at alle pasienter som legges inn på sykehus i Helse Midt-Norge med alvorlige ekstremitetsskader diagnostiseres og behandles optimalt, på rett nivå og til rett tid.
Ekstremitetsskaden kan være en kombinasjon av bløtdelsskade med eller uten karskade eller isolert karskade.
Prosedyren gjelder ikke pasienter med avkappede kroppsdeler. Disse skal vurderes for henvisning direkte til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Prosedyren har gjennomgått høringsrunde og konsensus i konsensusgruppe for Multitraume for Helse Midt-Norge.
Alle traumemottak skal være målrettet og fokusert, primærundersøkelsen retter seg mot å avdekke eventuelle livstruende tilstander og korrigere disse i henhold til ATLS prinsippet. Pasientens fysiologiske tilstand og ledsagende skader må vektlegges når skadebegrensende kirurgi eller rekonstruksjon vurderes.
Det må tidlig i prosessen tas stilling til utbredelse av skaden og om ekstremiteten er levedyktig. Forsinkelse i revaskularisering eller amputasjon kan være livstruende. «Life-before-limb» er gjeldene som prinsipp.
Ved nedsatt sirkulasjon til ekstremitet må denne gjenopprettes innen 4 timer for å redusere risikoen for funksjonstap, amputasjon og multiorgansvikt.
Revisjon av bløtdels- og beinskade gjøres etter reetablert sirkulasjon for å muliggjøre vurdering av viabilitet. Ved påvirket fysiologi eller andre uavklarte skader er shunt å foretrekke fremfor rekonstruksjon av kar.
Antibiotikaprofylakse (inf.) administreres så tidlig som mulig (Cefazolin 2gx4 og gentamicin 4-5mg/kg). Tetanusprofylakse etter rutine.
Som beslutningsstøtte for vurdering av primær amputasjon vs. rekonstruksjon kan OTA-OFC (OTA-open fracture classification), Ganga Hospital Open Injury Score og brukes som beslutningsstøtte (se fanen relatert). Scoringssystem erstatter ikke betydningen av tverrfaglig kompetanse og vurdering.
Fotodokumentasjon av skaden før og etter revisjon anbefales, alternativt som dokumentasjon for valg av primær amputasjon.
|
Ansvar |
Utføres av |
Arbeidsoppgave |
|
Traumeleder |
|
Varsler traumeleder ved St. Olavs hospital via AMK for rask overflytting til St. Olavs hospital.
Ved mistanke om karskade skal karkirurg ved St. Olavs hospital konsulteres via traumeleder ved St. Olavs hospital. |
|
Ansvar |
Utføres av |
Arbeidsoppgave |
|
Traumeleder |
|
Varsler bakvakt karkirurgi ved mistanke om karskade.
Varsler bakvakt traume |
|
Primærvakt ortopedi |
|
Varsler bakvakt ortopedi |
|
Bakvakt ortopedi |
|
Vurderer bløtdels-, skjelett og nerveskade.
I samråd med det øvrige teamet vurderes behovet for amputasjon |
|
Bakvakt karkirurg |
|
Vurderer muligheten for karrekonstruksjon eller shunt. |
|
Bakvakt traume |
|
Koordinerer behandlingen av ledsagende skader i flere organsystem i samarbeid med traumeleder.
Vurderer i samarbeid med anestesiolog om samlet operasjonstid (ortopedi og karkirurgi) er tilrådelig utfra pasientens fysiologi og ledsagende skader. |
Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Management of the mangled extremity”. Scalea, Thomas M.; DuBose, Joseph; Moore, Ernest E.; West, Michael; Moore, Frederick A.; McIntyre, Robert; Cocanour, Christine; Davis, James; Ochsner, M. Gage; Feliciano, David. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 72(1):86-93, January 2012.
Fox, Nicole MD, MPH; Rajani, Ravi R. MD; Bokhari, Faran MD, MBA; Chiu, William C. MD; Kerwin, Andrew MD; Seamon, Mark J. MD; Skarupa, David MD; Frykberg, Eric MD Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma, An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery: November 2012 - Volume 73 - Issue 5 - p S315-S320 doi: 10.1097/TA.0b013e31827018e4
“Management of Complex Extremity Trauma” 2005 American College of Surgeons Committee on Trauma
Madhuchandra P, Rafi M, Devadoss S, Devadoss A. Predictability of salvage and outcome of Gustilo and Anderson type-IIIA and type-IIIB open tibial fractures using Ganga Hospital Scoring system. Injury. 2015 Feb;46(2):282-7. doi: 10.1016/j.injury.2014.11.003. Epub 2014 Nov 15. PMID: 25482348.
Rajasekaran S, Sabapathy SR, Dheenadhayalan J, Sundararajan SR, Venkatramani H, Devendra A, Ramesh P, Srikanth KP. Ganga hospital open injury score in management of open injuries. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Feb;41(1):3-15. doi: 10.1007/s00068-014-0465-9. Epub 2014 Nov 6. PMID: 26038161.
Hao, Jiandong MD, PhD; Cuellar, Derly O. MD; Herbert, Benoit MD; Kim, Ji Wan MD, PhD; Chadayammuri, Vivek BS; Casemyr, Natalie MD; Hammerberg, Mark E. MD; Stahel, Philip F. MD, FACS; Hak, David J. MD, MBA, FACS; Mauffrey, Cyril MD, FACS, FRCS Does the OTA Open Fracture Classification Predict the Need for Limb Amputation? A Retrospective Observational Cohort Study on 512 Patients, Journal of Orthopaedic Trauma: April 2016 - Volume 30 - Issue 4 - p 194-198
doi: 10.1097/BOT.0000000000000479