Tverrfaglig prosedyre som skal bidra til at personer med fallrisiko blir oppdaget og utredet, og at fallforebyggende tiltak blir iverksatt under sykehusoppholdet og fulgt opp etter utskrivelse fra sykehuset.
Gjelder helsepersonell ansatt i Helse Midt-Norge som er involvert i daglige pleie, vurdering og behandling av pasienter.
Screening for fallrisiko
Screening for fallrisiko skal gjøres på alle pasienter over 65 år som legges inn på sykehus, og også på yngre pasienter ut fra årsak til innleggelsen, allmenntilstand, sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for fall. Ansvar for screening er sykepleier på post, og skal gjennomføres innen 24 timer.
Screeningspørsmål (ja/nei):
1. Har pasienten falt i løpet av de siste 3 måneder?
2. Bruker pasienten ganghjelpemiddel?
3. Strever pasienten med, eller trenger pasienten assistanse for å reise/ sette seg?
4. Opplever pasienten svimmelhet eller ustøhet i avdelingen?
Hvis ja på to eller flere spørsmål anses det som at pasienten har betydelig risiko for fall. Dette skal da dokumenteres i sykepleieplan som problem «Risiko for fall» og tiltak «Forebygge fall». Risiko for fall revurderes ved endring av allmenntilstand eller ved et fall.
Det anbefales tverrfaglig tilnærming med sykepleier, lege, fysioterapeut og ergoterapeut
Målinger: Blodtrykk inkludert ortostatisk blodtrykk, temperatur, puls, 02-saturasjon, høyde/vekt/BMI, EKG
Klinisk undersøkelse med tanke på akutt sykdom, samt kronisk falltendens inkludert syn/hørsel, bilyd halskar/cor, ledd- og fotpatologi, nevrologisk status inkludert gange.
Registrering og dokumentasjon:
Syns- og hørselsvansker
Delirium (stille - urolig), demens uten delirium, annen kognitiv svikt og utfordrende atferd Veileder for utregning av delirium
Eliminasjon: Inkontinens for urin og avføring, urinretensjon, obstipasjon
Tegn på motoriske vansker (for eksempel gangvansker, ustøhet, svimmelhet)
Ukritisk atferd i avdelingen, for eksempel hvordan pasienten forflytter fra seng til stol, ved toalettbesøk etc.
Virkning og bivirkning av medikamenter
Ernæringsstatus, eventuelt føre drikkeliste og gjennomføre kostregistrering
Pårørendeintervju og kartlegging av hjemmeforhold
ADL-funksjon (I-ADL og P-ADL)
Eventuelt kognitiv funksjon (IQCODE)
Hjemmeforhold, inkludert rus og vold
Kognitive screeningstester?
I samråd med lege vurdere å gjennomføre MMSE-NR3 og Klokketest KT-NR3, eventuelt andre kognitive tester ved mistanke om kognitiv svikt
Blodprøver for å avklare akuttmedisinske tilstander, samt TSH, fT4, Calcium, albumin, B12, folat, D-vitamin, HbA1c, eventuelt medikamentspeil
Billeddiagnostikk for å avklare akuttmedisinske tilstander, CT caput, vurdere behov for MR caput, rtg/MR columna
Telemetri ved synkope
EEG hvis mulig epilepsi
Vurdere henvisning til bentetthetsmåling, EMG/ENG, langtids hjerterytmeovervåking (Holter, R-test mm)
Vurdere henvisning til spesialist for videre utredning under oppholdet; som for eksempel ØNH, kardiolog, nevrolog, øyelege, ortoped, ernæringsfysiolog.
Videre kartlegging/vurdering/observasjon (eventuelt av fysioterapeut):
Forflytningsevne og vurdering av grad av selvstendighet/sikkerhet i forhold til fall
Fysisk funksjon: målt med Short Physical Performance Battery (SPPB)
Gangfunksjon: behov for ganghjelpmidler og hvordan disse håndteres, ganghastighet, gangmønster (som for eksempel steg lengde, stegbredde, variabilitet, fotavvikling, armbevegelser, nakke-/hoderotasjoner og overordnet balanse under gange)
Kapasitet/trettbarhet/respirasjon/smerter
Kognitiv funksjon vurderes underveis, slik at man får et inntrykk av pasientens kognitiv-motoriske funksjon
Vurdere sårbarhet for økt fallrisiko ved endringer i allmenntilstand
Generelle fallforebyggende tiltak (se vedlegg 3 og 5).
Ta ansvar for pasientens trygghet i situasjoner hvor det er stor fallfare, inkludert å oppmuntre pasienten til å bruke sko/tøfler med hælkappe.
Behandling av eventuelt akutt sykdom, kronisk sykdom og andre tilstander som kan behandles.
Medikamentgjennomgang (se vedlegg 4).
Ernæringstiltak ved påvist svikt.
Korrigere sansesvikt.
Henvise til fotpleie og/eller ortoped ved funn av problem med føtter.
Vurdere behov for ganghjelpemidler under sykehusoppholdet
Ved nyoppstått behov for ganghjelpemidler, sørge for at pasienten får dette før/til hjemreisen (ofte kommunalt korttidslån) og samtidig sende henvisning til fysioterapitjenesten i kommunen for videre oppfølging/vurdering, inkludert vurdering av behov for ganghjelpemidler på sikt.
Henvise til kirurgi der dette kan være aktuelt (for eksempel katarakt, artrose, myelopati, aortastenose).
Henvise til vurdering med tanke på pacemakerimplantasjon ved tegn til sinusknutesvikt eller AV-blokk grad 2-3.
Vurdere behov for ortopediske hjelpemidler (for eksempel ortose og dictus-bånd) hvis dette kan redusere risiko for fall.
Kartlegge behov for oppfølging og beskrive pasientens egen motivasjon for aktivitet/trening, og etablere kontakt med eksterne tjenester (som for eksempel kommunal fysioterapi).
Ved fall skal lege varsles umiddelbart for å vurdere om pasienten er skadet.
Sykepleier (og/eller terapeut) dokumenterer hendelsen i sykepleienotat og lege dokumenterer sin vurdering i eget notat i EPJ.
Det skal vurderes om det er aktuelt å varsle pårørende, og om informasjon om pasientskadeerstatning er aktuelt.
Alle fall ulykker/nesten ulykker skal meldes til nærmeste leder, via skademelding/avviksmelding.
Etter et fall skal det utarbeides en plan for tiltak, råd og veiledning for å forebygge nye fall under sykehusoppholdet. Ved nyoppstått fallfare bør også rehabiliteringspotensialet vurderes.
Fallet skal omtales i epikrisen ved utreise.
Det skal utarbeides en plan for tiltak, råd og veiledning for å forebygge nye fall etter sykehusoppholdet. Anbefale kommunen å gjøre fallrisikovurdering i hjemmet.
Behovet for hjemmebaserte tjenester skal vurderes ved utskrivelse til egen bolig (som for eksempel hjemmehjelp og hjemmesykepleie).
Dersom pasienten har fallfare ved utreise, dokumenteres dette i sykepleiesammenfatningen ved utskrivningsrapport og i helseopplysningsmelding (PLO) til kommunehelsetjenesten.
Pasient og pårørende informeres om tiltak som blir iverksatt og årsaken til disse.
Fallrisiko dokumenteres i epikrisen. Ved behov for ytterligere utredning etter utreise, spesifiseres dette tydelig i epikrise og det henvises til rette instans:
Spesialist etter sykehusoppholdet?
Synsundersøkelse hos øyelege eller optiker?
Videre utredning eller medikamentoppfølging hos fastlege/i kommunehelsetjenesten?
Ved behov henvise til oppfølging hos kommunal fysioterapeut.
Ved behov dele ut brosjyrer og/eller øvelsesark om egentrening, eller gi informasjon om aktuelle gruppetreninger for opptrening av muskelstyrke og balanse. – (Se vedlegg 6)
Øvelser som forebygger fall: https://helsenorge.no/trening-og-fysisk-aktivitet/fallforebygging-trening-for-eldre (Informasjon fra Helsedirektoratet)
65+ øvelser som holder deg i form (Helsedirektoratet): https://www.helsedirektoratet.no/brosjyrer/65-ovelser-som-holder-deg-i-form
Plakat fallforebygging (vedlegg 5)
Tiltakspakke for forebygging av fall i helseinstitusjoner:
Referanser (se vedlegg 7)
Vedlegg 1 Risikofaktorer for fall
Vedlegg 2 Fallanamnese
Vedlegg 3 Generelle fallforebyggende tiltak
Vedlegg 4 Medikamentgjennomgang
Vedlegg 5 Forebygging av fall og fallskader- plakat
Vedlegg 6 Brosjyre om forebygging av fall hos eldre
Vedlegg 7 Referanser