Formålet med metodikk for regionale fagprosedyrer i Helse Midt‑Norge (HMN) er å etablere en felles og forpliktende praksis. Metodikken skal sikre at prosedyrearbeidet bygger på kunnskapsbaserte, likeartede og standardiserte arbeidsmåter på tvers av helseforetakene (HF). Den skal bidra til kvalitet, pasientsikkerhet og redusere uønsket variasjon.
Regionale fagprosedyrer er et overordnet begrep som gjelder for alle typer fagprosedyrer:
· Fagprosedyre: Gjelder for ett fagområde. For eksempel Kardiologi.
· Tverrfaglig prosedyre: Gjelder for flere fagområder. For eksempel Traumeteam.
· Fellesprosedyre: Gjelder for alle fagområder. For eksempel Innsyn i journal.
Metodikken beskriver roller, ansvar og prosessen fra innmelding, utarbeidelse, høring, godkjenning, implementering og revisjon samt forvaltning. Den er styrende for alle som deltar i arbeidet med regionale fagprosedyrer i HMN og er basert på styrende dokumenter og lovpålagte krav, samt kjerneverdiene trygghet, respekt og kvalitet. Det er en tydelig forventning at alle som deltar i arbeidet setter seg grundig inn i metodikken og tilhørende veiledningsmateriell for å sikre nødvendig kompetanse.
Metodikken bygger på følgende prinsipper (se Bakgrunn for begrepsforklaring):
· Standardisering
· Tidlig involvering
· Konsensus
· Konkludent adferd
· Dokumentasjon og sporbarhet
|
Rolle |
Ansvar og oppgaver |
Fase(r) |
|
Fagdirektørnettverk |
Konsulteres ved uenighet. |
Alle |
|
Leder av fagledernettverk
|
Overordnet ansvar for prioritering, utarbeidelse, fremdrift, koordinering, kvalitetssikring og godkjenning. Utnevner arbeidsgruppe. |
Alle
|
|
Sekretær i fagledernettverk |
Mottar innmeldte behov |
Innmelding
|
|
Arbeidsgruppe |
Utarbeider faglig innhold og sikrer bred involvering. |
Utarbeidelse Høring Revisjon |
|
Dokumentadministrator (utnevnt av fagledernettverk)
|
Dokumentadministrator i regional prosedyrebank. Ansvar for praktisk utføring av hørings- og godkjenningsprosesser. Videreformidler brukerkommentarer til arbeidsgruppen.
Informerer toppadministrator i hvert HF etter ferdigstilt prosedyre. |
Utarbeidelse Høring Implementering Revisjon
|
|
Toppadministrator lokalt |
Kobler dokumentet til lokal EQS. Flytter dokumentet til lokal dokumentadministrator. Informerer relevant kvalitetsrådgiver om ny prosedyre. |
Implementering |
|
Kvalitetsrådgivere/ledere lokalt |
Sørger for lokal informasjon, opplæring og implementering. |
Implementering |
|
Rolle |
Ansvar og oppgaver |
Fase(r) |
|
Fagdirektør-/ direktørnettverk |
Godkjenner av aktuelle fellesprosedyrer.
Konsulteres ved uenighet |
Godkjenning
Alle |
|
Regional koordinerende prosedyregruppe
|
Mottar og behandler innmeldte behov. Ansvar for koordinering frem til godkjenning i aktuelt direktørnettverk. Gruppen gir veiledning i bruk av maler og metodikk, avklarer beslutningsnivå og deltar i hørings- og godkjenningsprosesser. |
Alle
|
|
Leder av arbeidsgruppe regionalt |
Ansvar for utarbeidelse, kvalitetssikring og høringsprosesser. |
Utarbeidelse Høring Revisjon |
|
Toppadministrator lokalt |
Kobler dokumentet til lokal EQS. Flytter dokumentet til lokal dokumentadministrator. Informerer relevant kvalitetsrådgiver om ny prosedyre. |
Implementering |
|
Kvalitetsrådgivere/ledere lokalt |
Sørger for lokal informasjon, opplæring og implementering. |
Implementering |
Regionale fagprosedyrer - Tidslinje og leveranse
Behov for en regional fagprosedyre kan meldes av fagpersoner, faggrupper eller fagledernettverk. Dersom initiativet kommer fra andre enn fagledernettverket, skal behovet meldes inn via skjema Forespørsel om utvikling regionalfaglige prosedyre. Skjemaet beskriver hvem og hva søknaden gjelder, beskrivelse av behov, hensikt med regionalisering, forventet nytte, målgruppe, involvering av alle HF. Fag- og tverrfaglige prosedyrer blir automatisk fordelt til sekretær i aktuelt fagledernettverk.
Fellesprosedyrer blir fulgt opp av regional koordinerende prosedyre gruppe som benytter tilhørende liste for oversikt over alle innmeldte ønsker HMN-G-Regionale fagprosedyrer - Innmelding av behov - regionalfaglige prosedyrer - Innmeldt behov.
Prioritering skal skje etter HMNs strategiske mål (Regional utviklingsplan 2023-2026 Helse Midt-Norge u.d).
Regionale fagprosedyrer - prioriteringsverktøy kan brukes ved vurdering av innmeldte behov.
Formålet med prioriteringsarbeidet er å:
· Sikre en rettferdig, transparent og faglig forankret prioritering.
· Støtte beslutningsprosessen og bidra til at ressursene brukes der behovet og effekten er størst.
Sikrer at prosedyren bygger på oppdatert forskning, beste praksis og nødvendige lokale tilpasninger, slik at innholdet blir faglig solid og etterprøvbart.
Forankring starter med kartlegging av berørte parter.
Tidlig involvering av relevante fagmiljøer og fagledernettverk er en nøkkelfaktor for å:
· Skape eierskap og legger grunnlaget for vellykket implementering
· Sikre faglig kvalitet som gir bedre grunnlag for innhold og struktur.
· Identifisere utfordringer som gjør det mulig å håndtere potensielle hindringer før de oppstår.
· Fremme forbedring ved å gi rom for innspill og justering før prosedyren er ferdig utarbeidet.
For å ivareta dette, skal interessentene kartlegges. I Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell benyttes begrepet «kartlegging av berørte parter», som tilsvarer en interessentanalyse.
Leder for fagledernettverket/arbeidsgruppen har ansvar for å utnevne én dokumentadministrator som skal utføre de praktiske oppgavene knyttet til prosedyrearbeidet i regional prosedyrebank.
Prosedyren skal utarbeides i regional prosedyrebank i henhold til Regionale fagprosedyrer - veileder for teknisk utarbeidelse og Regional fagprosedyre - Mal.
Dersom en mangler tilgang, sendes e-post til:
· St. Olavs hospital: eqs@stolav.no
· Helse Nord-Trøndelag: eqs.hjelp@helse-nordtrondelag.no
· Helse Møre og Romsdal: hmr.eqs.brukerstotte@helse-mr.no
Høringsprosessen bidrar til at prosedyrer er faglig kvalitetssikret, praktisk gjennomførbare og har bred støtte i organisasjonen. Høringen gir også mulighet til å identifisere konsekvenser ved implementering og foreta nødvendige justeringer før endelig beslutning.
Prosessen bygger på prinsippet om konkludent adferd, noe som skaper forutsigbarhet for alle involverte og styrker legitimiteten til beslutningene som tas. Alle kommentarer og tilbakemeldinger skal være tilgjengelige for relevante aktører og dokumenteres via høringsloggen i EQS.
Konsensus handler om å finne en løsning som alle kan akseptere, selv om ikke alle er helt enige. Dette gir rom for faglig uenighet uten at en prosess stopper opp. Leder av fagledernettverk/arbeidsgruppe har ansvar for å lede prosessen frem til en regional beslutning.
Dersom konsensus ikke oppnås:
· Beslutning kan tas ved simpelt flertall.
· Mindretallets syn skal dokumenteres, inkludert begrunnelse og vurdering.
· Vedvarende uenighet løftes til aktuelt direktørnettverket.
Dokumentasjon forsterker sporbarhet og gjør revisjoner enklere. For krav til dokumentasjon, se Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell.
Ved regional konsensus sendes dokumenter til godkjenning. Godkjenner har det overordnede ansvaret i regi av kvalitetssystemet. Se veiledning Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell.
Arbeid med implementering må tillegges stor vekt i fagmiljøene og er avgjørende for at prosedyrene tas i bruk.
Godkjente og publiserte prosedyrer i regional EQS kobles til lokal EQS i hvert (HF). Hvert HF har ansvar for å identifisere dupliserte og relaterte prosedyrer, samt sørge for lokal informasjon, opplæring og implementering.
For å sikre at regionale fagprosedyrer blir tatt i bruk i HFene, er det opprettet ett felles dashbord Koblede dokumenter EQS - Power BI Report Server som viser:
· Status for alle regionale fagprosedyrer (under arbeid, godkjent og revidert).
· Status for kobling til hvert HF.
Dashbordet kan brukes som grunnlag for oppfølging og status på implementeringen.
Foretas i henhold til retningslinjer for EQS-dokumenter eller
ved en utløsende årsak. Se veiledning
Regionale fagprosedyrer - veiledningsmateriell.