Hjerneinfarkt (NIHSS >3) akutt

ASA 300 mg (ASA 250 mg supp ved svelgevansker). Gis selv om de står på ASA eller annen platehemming fra før.

Hjerneinfarkt (NIHSS >3) fra dag 1

ASA 75 mg x 1.

Videre klopidogrel 75 mg x 1 eller Diprasorin 200mg/25mg x 2 (tidligst fra dag 3) på ubestemt tid. ASA 75 mg x 1 som monoterapi hvis det er kontraindikasjon for klopidogrel eller Diprasorin.

Ev. ASA 125 mg supp v/svelgevansker.

Små hjerneinfarkt (NIHSS 0-3)/alvorlig (ABCD2: 4-7) TIA/repeterende TIA akutt

ASA 300 mg + klopidogrel 300 mg.

(innen 24 timer fra symptomdebut)

Små hjerneinfarkt (NIHSS 0-3)/alvorlig TIA fra dag 1

ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mg x 1 i 3 uker. Videre klopidogrel 75 mg x 1 eller Diprasorin 200mg/25mg x 2 på ubestemt tid. ASA 75 mg x 1 som monoterapi hvis det er kontraindikasjon for klopidogrel eller Diprasorin.

1.Hjerneinfarkt med ustabile eller progredierende symptomer etter at ASA 300 mg er gitt i mottak

Ta ny CT og vurder om systemfaktorer inkludert dårlig kontroll av fysiologisk homeostase kan forklare forverring og korrigerer hvis mulig.

Vurder dobbel platehemming. Legg til metningsdose klopidogrel 300 mg som ladningsdose, deretter ASA 75 mg x 1 og klopidogrel 75 mg x 1 fra neste dag, varighet i 3 uker. Videre klopidogrel 75 mg x 1 eller ASA 75 mg x 1 som monoterapi.

2. Hjerneinfarkt + kardial embolikilde

    pkt a-e:

a. Hjerneinfarkt + atrieflimmer (som ikke er antikoagulert)

 ASA 300 mg akutt.

Fra dag 1 ASA 75 mg x 1 til antikoagulasjon innsettes.

ASA kontinueres til INR >2 hvis warfarin benyttes, ASA seponeres samtidig med oppstart av antikoagulasjon hvis DOAK benyttes.

Benytt omfanget av parenkymskaden for beslutning om oppstart antikoagulasjon:

Ved mindre og moderat store hjerneinfarkt, innsettes antikoagulasjon innen 48 timer.

Ved større hjerneinfarkter innsettes antikoagulasjon etter 6-7 dager

Se definisjon av mindre, moderate og store hjerneinfarkter i ELAN studien (lenke relaterte dokumentert)

b. Hjerneinfarkt + akutt hjerteinfarkt

Lavmolekylært heparin f.eks. Klexane sc. 1 mg/kg x 2 daglig. (0,8 mg/kg foreslås ved alder over 80 år).

Kan kombineres med ASA ved moderate hjerneinfarkter og med ASA + klopidogrel ved små hjerneinfarkter (NIHSS 1-3) eller TIA.

Individuell vurdering ved store hjerneinfarkter og sjelden indisert med trippebehandling pga stor blødningsrisiko.

c. Hjerneinfarkt+andre kardiale embolikilder. (Hjertesvikt EF< 25 %, murale tromber etc.)

Individuell vurdering:

Hovedregel: ASA initialt som ved andre akutte hjerneinfarkter, senere vurdere sekundær profylakse med platehemmer eller antikoagulasjon. Ved EF under 25 % eller murale tromber er antikoagulasjon vanligvis indisert Warfarin som hovedregel og evt DOAK etter individuell vurdering.

d. Hjerneinfarkt og mekanisk hjerteventil

Akutt lavmolekylært heparin 1 mg/ml x 2 daglig. Hos pasienter med stort hjerneinfarkt, anbefales forbigående seponering av warfarin de første 3-7 dager. Individuell vurdering vedrørende videre opplegg for antikoagulasjon.

TIA/mindre hjerneslag (NIHSS 0-3) og INR i terapeutisk område; tilleggsbehandling med ASA 75 mg x 1 i 3 uker.

e. Hjerneinfarkt ved endokarditt

For pasienter uten annen indikasjon for antitrombotisk behandling, er det ingen indikasjon for verken platehemming eller antikoagulasjon (ingen gevinst, økt blødningsrisiko).

For pasienter med tromboembolirisiko av annen årsak, må gevinst veies mot blødningsrisiko (spesielt ICH).

Sterk indikasjon for antikoagulasjon ved mekaniske klaffer – bruk da lavmolekylært heparin.

NB: Hyppige CT kontroller.

3.Hjerneinfarkt på profylakse med ASA/ ASA+dipyridamol/klopidogrel

ASA 300 mg akutt.

Vurder deretter andre alternativer for sekundær profylakse i h.h.t etiologi (vurder behov for ny utredning, ev. CYP2C19 testing).

4.Hjerneinfarkt/TIA på warfarin eller DOAK

Ved mindre infarkter (NIHSS 0-3/TIA) kontinueres som hovedregel DOAK eller warfarin hvis INR er i terapeutisk nivå (INR 2-3). Vanligvis tillegg med ASA 300 mg akutt.

Ved større infarkter og hemoragiske infarkter «nulles» antikoagulasjon (warfarin, lavmolekylært heparin eller DOAK) initialt. Ved mindre hemoragier i infarktet kan platehemming vanligvis kontinueres. Klinikk og kontroll CT avgjør om eller når antitrombotisk medikasjon kan reinnsettes.

5.Hjerneinfarkt behandlet med trombolyse

Hovedregel er ingen antitrombotisk behandling første 24 timer.

Innsett ASA 300 mg x 1 etter CT kontroll og som hovedregel ikke dobbel platehemming. 

Ved svingende klinikk eller progredierende symptomer før 24 timer og CT kontroll ikke viser blødning eller ødem, kan ASA 300 mg som enkeltdose gis, men vanligvis ikke før etter 6 timer.

6.Disseksjoner

Symptomatiske disseksjoner (med TIA eller hjerneinfarkt).

NIHSS 0-3:

Akutt: ASA 300 mg + klopidogrel 300 mg.

Fra dag 1: ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mg x 1. Varighet 3 uker. Senere klopidogrel 75 mg x 1 eller Diprasorin 1 x 2. ASA 75 mg x 1 som monoterapi hvis det er kontraindikasjon for klopidogrel eller Diprasorin

NIHSS >3:

Akutt: ASA 300 mg

Fra dag 1: Albyl-E 75 mg x 1 som kan erstattes med klopidogrel 75 mg x 1 videre på ubestemt tid