Retningslinjen skal sikre rask og målrettet diagnostikk og behandling av pasienter med mistenkt eller bekreftet malaria.
Ansvar: Leger og sykepleiere på St Olavs hospital. Barn med malaria håndteres av barnelege.
Anamnese:
· Reiseanamnese. Opphold i malariaendemiske områder? Tid for opphold?
· Tidspunkt for symptomdebut?
· Myggstikk? Andre stikk/bitt?
· Bruk av malariaprofylakse inkludert preparat, dose og compliance?
· Anamnese mtp andre årsaker til importfeber inkludert vaksinestatus, bading/aktivitet i ferskvann, sanitære forhold, matinntak, seksuelle kontakter, nærkontakt med dyr, utslett (se EQS-prosedyre 29853)
Funn:
Rask forverring kan forekomme.
· Feber/frysninger (syklisitet tillegges ingen vekt)
· Andre symptomer: hodepine, utmattelse, muskelsmerter, artralgi, GI-symptomer, luftveissymptomer, CNS-symptomer.
Alvorlig malaria kjennetegnes ved ≥1 av følgende:
· CNS-påvirkning (endret bevissthetsnivå, kramper, andre nevrologiske symptomer).
· Leversvikt (forhøyet ALAT) eller ikterus/bilirubin >50µmol/l.
· Hyperparasittemi: (> 2-4 % hos personer fra ikke-endemiske områder for malaria, ≥5% hos pasienter som bor permanent i områder med helårlig malariasmitte.
NB! Fravær av hyperparasittemi utelukker ikke alvorlig malaria.
Diagnostikk:
Malaria-antigen hurtigtest: Blodprøve (EDTA-fullblod) tatt ved venepunksjon. Analysen utføres og besvares i prøvemottak AMM på dagtid samt ved Seksjon hematologi (AMB) på kveld/natt/helg (øyeblikkelig hjelp), se prosedyre ID 36559 for nærmere detaljer.
Hurtigtesten CareStart Malaria er den som for tiden brukes ved St.Olavs hospital. Testen har et både et falciparum-spesifikt bånd (HRP-2) med høy sensitivitet for falciparum samt et pan-plasmodium-spesifikt bånd (pLDH), men har lavere sensitivitet. Falsk negative svar forekommer. HRP-2 delesjoner er rapportert fra 13 land i 2021, dette gir negativt testresultat for P.falciparum. Falskt negative svar er likevel hyppigst ved non-falciparum malaria.
Ved klinisk mistanke om malaria må en alltid be om øyeblikkelig mikroskopi selv om hurtigtest er negativ. Ring vakthavende mikrobiolog. Hurtigtester skal alltid suppleres med mikroskopi.
· Mikroskopi av Giemsa-farget tykk- og tynndråpe av kapillærblod. (EDTA-blod kan gi lavere sensitivitet.) Prøven rekvireres i Helseplattformen og tas straks av bioingeniør. Mikroskopi ved mikrobiolog for artsdiagnose og parasittemigrad.
Ved negativ mikroskopi, men fortsatt klinisk mistanke bør hurtigtest og mikroskopi gjentas, evt suppleres med PCR.
· PCR av EDTA-blod: Spesielt aktuelt ved usikker species-diagnose, inkludert dobbeltinfeksjoner. EDTA-blod sendes Mikrobiologisk avdeling ved OUS Ullevål.
· Hb, EVF, leukocytter med diff.telling, trombocytter, Na, K, kreatinin, LD, haptoglobin, PT-INR, ALAT, bilirubin, glukose, albumin
· arteriell blodgass
· U-stix og urindyrkning
· Blodkulturer x 2
· EKG, vurder QTc
· Røntgen thorax
Behandling
Voksne pasienter behandles på Avdeling for infeksjonssykdommer.
Behandlingen avhenger av pasientens kliniske status. I tillegg er kunnskap om forekomst av resistens i det aktuelle geografiske området av betydning, samt informasjon om hva slags kjemoprofylakse som er benyttet.
Alvorlig malaria:
· Artesunat iv 2,4 mg/kg (Malacef 60 mg) straks og etter 12 og 24 timer, deretter en gang daglig. (vedlegg: intravenøs behandling av malaria)
· Når parasittemi <1% og pasienten er i klinisk bedring, overgang til per oral behandling med enten artemeter-lumefantrin eller dihydroartemisinin- piperakin. Atovakvon-proguanil er andrevalg dersom disse ikke er tilgjengelige. Peroral behandling gis i en full kur tilsvarende ukomplisert malaria, se nedenfor
· Dersom artesunat i.v. ikke er tilgjengelig, gis kinin iv 1200 mg (20 mg/kg) (Quinimax 250 ml/ml) i 500 ml 5% glukose over minst 4 timer på infusjonspumpe som metningsdose, deretter 600 mg (10 mg/kg) med 8 timers intervall. Total dose per døgn bør ikke overstige 1800 mg, dosereduksjon til to ganger daglig hvis varighet over 48 timer. OBS kardiotoksisk. Hypoglykemi pga hyperinsulinemi. (vedlegg: intravenøs behandling av malaria)
· Alvorlig P.vivax- og P.knowlesi-malaria: Behandles som alvorlig falciparum med i.v. artesunat, se ovenfor. P.vivax: skal i tillegg behandles med primakin, se nedenfor.
Supplerende behandling:
Intravenøs væsketerapi om nødvendig. Fare for overhydrering!
Alvorlig malaria krever tett observasjon og det kan bli behov for organstøttende behandling inkludert respirator/dialyse. Overflytting til intensivavdeling vurderes fortløpende.
Tett monitorering av blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, GCS, O2-metning og diurese.
Ved påvirket sirkulasjon bør det vurderes empiriske antibiotika mot eventuell samtidig gramnegativ sepsis. Ved CNS-affeksjon bør CT vurderes samt spinalpunksjon mtp meningitt. Steroider og mannitol er kontraindisert ved cerebral malaria.
Blodutstryk etter 12 timer, deretter daglig inntil negative. Daglig kontroll av hemoglobin, leukocytter, trombocytter, LD, glukose, leverprøver og nyreprøver samt blodgass dersom avvik.
Etter utskrivelse ukentlig måling av Hb og LD i minst 4 uker pga risko for forsinket hemolyse etter artesunatbehandling.
Ukomplisert malaria
Artemisinin-kombinasjonspreparater (ACT) er førstevalg:
· Artemeter-lumefantrin (Riamet) po 4 tbl (à 20/120 mg) ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer (dvs i tre dager). Hos ikke-immune europeere kan behandlingen forlenges til 5 dager med tilleggsdoser etter 72, 84, 96, og 108 timer. Dette er ikke nedfelt i nasjonale prosedyrer, men praktiseres i enkelte land. Tas med fettrik mat. Forlenger muligens QT-tiden. Kontraindisert ved kongenitt forlenget QT-tid eller i kombinasjon med andre medikamenter som forlenger QT-tiden. Kan gis i 2.-3.trimester.
eller
· Dihydroartemisinin-piperakin (Euratesim) 36-75 kg: 3 tbl. (à 40/320 mg) x 1 i 3 dager, 75-100 kg: 4 tbl. x 1 i 3 dager. Tas på fastende mage. Forlenger muligens QT-tiden. Kontraindisert ved kongenitt forlenget QT-tid eller i kombinasjon med andre medikamenter som forlenger QT-tiden. Foreløpig ikke anbefalt til gravide (lite erfaring).
Obs! For P.falciparum i sørøst-Asia er det økende forekomst av resistens mot artemisininpreparater med påfølgende risiko for behandlingssvikt. Etter opphold i «Greater Mekong Subregion» foretrekkes behandling med atovakvon-proguanil fremfor ACT.
Alternative behandlingsvalg, dersom ACT ikke er tilgjengelig:
· Atovakvon proguanil (Malarone) >40 kg: 4 tbl. (à 250/100 mg) en gang daglig i 3 dager. Kontraindisert ved e-GFR <30ml/min. Anbefales ikke til gravide (lite erfaring).
eller
· Meflokin (Lariam) po 750 mg (3 tbl. à 250 mg) initialt, etter 6-8 timer 500 mg (2 tbl.) og for pasienter > 60 kg etter ytterligere 6-8 timer 250mg (1 tbl ). Kontraindisert ved epilepsi, obs nevropsykiatriske bivirkninger. Kan gis til gravide. Unngå ved smitte i Thailands grenseområde mot Myanmar eller Kambodsja pga resistens. OBS mulig QTc-tid forlengelse i kombinasjon med andre medikamenter.
· Doksycyklin 1 tablett (à 100 mg) x 2 i 7 døgn. Skal brukes kun etter initial intravenøs behandling med artesunat. Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt middel bør vurderes.
· Mild non-falciparum-malaria der det ikke finnes kjent resistens: Hydroksyklorokin: initialt 600 mg (4 tbl, à 155 mg hydroxyklorokinbase= 200 mg hydroxyklorokinsulfat), etter 6 timer 300 mg (2 tbl), deretter 300 mg x 1 i 2 dager. Tas med mat. Hydroxyklorokin anses som trygt å gi til gravide i alle stadier av svangerskapet.
P.vivax og P.ovale-malaria: skal i tillegg behandles med primakin
Primakin doseres 30 mg 2 tabl (à 15 mg primakinbase = 26,3 mg primakinfosfat) x 1 i 14 dager. Obs primakin må ikke gis ved graviditet eller ved glukose-6-fosfat-dehydrogenase (G6PD) mangel (prøve til testing for G6PD-mangel (sendes til OUS, Ullevål, se EQS 1076) før primakin gis).
Gravide: Gravide er spesielt utsatt for alvorlig forløp.
-Ved alvorlig malaria: i.v. artesunat førstevalg i alle trimestre.
-Ved ukomplisert falciparum malaria i 1. trimester anbefaler WHO kinin po i kombinasjon med klindamycin po i syv dager, med artemeter-lumefantrin som et alternativ hvis førstevalget ikke er tilgjengelig. Det er begrensede data for fosterskadelig effekt av artemeter-lumefantrin hos mennesker, anbefales derfor ikke i 1.trimester. Meflokin er trygt, men kan gi bivirkninger.
-Ved ukomplisert falciparum malaria i 2.-3.trimester: artemeter-lumefantrin førstevalg.
Atovaquone-proguanil er ikke anbefalt til gravide (manglende data på sikkerhet).
-Ukomplisert non-falciparum malaria: Hydroxyklorokin anses som trygt å gi til gravide i alle stadier av svangerskapet. Primakin kontraindisert til gravide. Ved P.vivax/P.ovale anbefales sekundærprofylakse med klorokin 500 mg base x 1 per uke ila svangerskapet, før primakin kan gis postpartum.
Prosedyrer utarbeidet ved St. Olavs hospital HF
· EQS – Malaria utstryk, rutiner for prøvetaking og tillaging. AMB og ORK..
· Glukose-6-fosfat-dehydrogenase, sendeprøve. AMB.
· Infeksjonsmedisin - Importfeber fra tropene
· Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling, OUS Ullevål (sist oppdatert januar 2022)
· Nasjonale retningslinjer Antibiotika i sykehus, kapittel 18 Importerte infeksjonssykdommer (sist oppdatert juni 2022)
· WHO’s Guidelines for Malaria, 2021 WHO-UCN-GMP-2021.01-eng.pdf
· Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/parasites/malaria (februar 2022)
· Ashley E, et al. Malaria. Lancet 2018
· Tropical medicine. 7th Edition. Beeching og Gill (red)
· World Malaria Report 2021 | Medicines for Malaria Venture (mmv.org)