Prosedyren er utarbeidet av regionalt fagledernettverk for nyresykdommer. Konsensus er oppnådd.
Prosedyren skal sikre rask og standardisert behandling av Peritonitt.
Gjelder for alle behandlere i Helse Midt-Norge.
2 av følgende 3 kriterier:
Materiale til prøvetaking:
· Prøver tas av dialysat som har stått inne i minst 2 timer. Hos pasienter med CAPD kan prøve tas fra dialysat som tappes ved ankomst sykehus. Pasienten kan eventuelt ta med dialysat hjemmefra. Det bør da være ferskt og oppbevares kaldt før prøvetaking. Hvis egnet materiale ikke finnes, dette er hovedregel ved APD og tørr dag, kan det settes 1l dialysevæske i buken som står inne i 2 timer før prøvetaking.
· Exit site inspiseres og hvis rødme eller sekresjon tas dyrkningsprøve.
· Bakteriemi er sjelden ved PD-assiosisert peritonitt men blodkultur tas på liberal indikasjon og alltid hvis pasienten har symptomer på sepsis.
Utstyr til prøvetaking fra dialysat:
· 3x10ml, 1x50ml og 1x5ml sprøyter + opptrekkskanyler
· Blodkulturflasker til aerob -, anaerob - og soppdyrkning
· 20ml eller 50ml universalkontainer (sterilt prøveglass)
· EDTA blodprøveglass
· Desinfeksjonssprit og sterile kompresser
Generelt:
-Unngå forurensing av sterile prøveglass og prøvetakingskanyler. Ny sprøyte for hvert prøvetakingsglass og ny kanyle ved hver punktering av gummimembran.
-Håndvask før og etter prosedyren, eventuelt bruk usterile engangshansker.
-Desinfiser gummimembraner på blodkulturflasker, prøvetakingsstuss på dialyseposen med godkjent desinfeksjonsmiddel. Bruk steril tupfer/kompress med desinfeksjonssprit 70% eller klorhexidin spritoppløsning 5mg/ml. La spriten virke i 15-30sekunder eller la den tørke før membraner punkteres.
10 ml dialysat settes i hvert blodkulturglass
· Trekk ut dialysat i hver sin sprøyte.
· Tilsett 10 ml i hvert blodkulturglass, aerob, anaerob- og sopp.
20 ml eller 50 ml dialysat tilsettes Universalkontainer (Sterilt prøveglass)
· Trekk ut dialysat. 20ml eller 50ml ut fra tilgjengelig universalkontainer.
· Fyll universalkontainer (sterilt prøveglass)
Dette er til kvantifisering av bakterievekst.
Lab sentrifugerer prøven ved 3000 omdreininger/min i 15 minutter. Bunnfallet løses opp i 3 – 5 ml sterilt saltvann og dyrkes på blodkulturflasker (aerob, anaerob, sopp) og på skåler (aerobt og anaerobt). Isolater bør fryses ned med tanke på eventuelt senere residiv.
5ml dialysat tilsettes EDTA glass (Lilla)
· Trekk ut 5 ml dialysat og tilsett i EDTA glass. Dette er til telling av hvite blodceller.
Bestilling Helseplattformen
Forordning med søkeordet Peritonitt. Velg Peritonealdialyse peritonittpanel. Merk glassene med etiketter som sendes til laboratoriet.
Videre prøvetaking
· Dersom det etter 2 døgn er manglende respons på antibiotikabehandlingen, med fortsatt blakket dialysat og vedvarende symptomer på peritonitt, tas det nye dialysatprøver til dyrkning, mikroskopi og telling av hvite.
· For øvrig celletelling og/eller nye dyrkningsprøver på indikasjon.
De fleste antibiotika kan blandes i dextrosebaserte dialysevæsker (fks Physioneal) og Extraneal.
Nutrineal dialysevæske skal ikke benyttes ved antibiotika behandling intraperitonealt.
Hovedregel er at alle pasienter går over til CAPD inntil resistensbestemmelse. Hvis dette ikke er mulig (fks problem med UF) foreslås å velge vancomycin i stedet for cefazolin noe som gjør det mulig å fortsette i APD.
Generelt anbefales intraperitoneal administrering. Unntak ved mistanke om sepsis, da anbefales intravenøs behandling.
Emprisk peritonittbehandling: Tobramycin (Nebcina) og Cefazolin
|
Antibiotika |
|
|
Tobramycin (Nebcina)
Anbefalt intermitterende dosering, dvs i ett langt skift pr døgn (nattposen) |
I første pose tilsettes: 0,6 mg/kg Instillasjonstid minimum 6 timer
Vedlikeholdsdose: 0,6 mg/kg |
|
Cefazolin
Kontinuerlig dosering, dvs i alle poseskift foretrekkes men dose 20mg/kg i langt poseskift x 1 kan brukes. Usikker effekt ved APD. |
I første pose tilsettes: 500 mg/liter dialysevæske (1 g i 2 liters pose) Innstillasjonstid minimum 4 timer
Vedlikeholdsdose: 125 mg/liter dialysevæske (250 mg i 2 liters pose) |
Eksempel: Pasient 75 kg. CAPD 4 x 2 liter:
Nebcina 45 mg + Cefazolin 1g tilsettes første pose, minimum 6 timers skift.
I alle dialyseposer deretter tilsettes Cefazolin 250 mg, og i nattposen tilsettes i tillegg til Cefazolin 45 mg Nebcina.
ISPD guidelines anbefaler sopp-profylakse ved alle peritonitter og annen antibiotikabehandling under hele kuren (1B). Flukonazol 200mg po hver 48. time (obs interaksjoner) eller nystatin 5ml x 4 po. Sopp-peritonitt er sjelden i Norge og det er ikke vanlig å gi profylakse rutinemessig. Ved gjentatte peritonitter øker risiko og da bør det gis Flukonazol 200mg po hver 48. time eller Nystatin 5ml x 4 po.
Magesmerter kan lindres ved å tilsette Xylocain injeksjonsvæske i dialysevæsken,
5 mg / 1000 ml dialysevæske (10 mg Xylocain i en 2 liters dialysepose).
Ved peritonitt vil det dannes mer fibrin. Ved behov kan det tilsettes Heparin 5000IE/ml i dialysevæsken: ca. 500 IE pr liter dialysevæske.
2 Liter evt 2,5 og 3 Liters poser med dialysevæske tilsettes 1000IE = 0,2ml av en konsentrasjon på 5000 IE/ml
5 Liters pose med dialysevæske tilsettes 2000 IE = 0,4ml av en konsentrasjon på 5000 IE/ml.
For pasienter som er innmeldt i Scandiatransplant, må det gis telefonisk beskjed til Rikshospitalet om midlertidig utmelding. Tlf 23 07 36 48
Vanlig praksis er celletelling og dyrkning 2 uker etter avsluttet antibiotikabehandling. Deretter skriftlig reinnmelding.
Det er ingen generell anbefaling om dyrkning etter avsluttet behandling i ISPD guidelines.
Utvidet tabell i ISPD guidelines. Aminoglykosid brukes bare unntaksvis ved kjent mikrobe på grunn av nyre- og ototoksisk effekt ved langtidsbehandling. Det finnes utfyllende informasjon om behandling av de enkelte mikrober i ISPD guidelines.
Dosering av antibiotika intraperitonealt
SD = start-dose VD = vedlikeholdsdose
|
|
Kontinuerlig I alle poseskift |
Intermitterende kun i dagpose ved APD, eller kun i nattpose ved CAPD Innstilasjonstid min 6 timer |
|
Aminoglycosider |
|
|
|
Tobramycin |
Ikke anbefalt |
0,6 mg/kg |
|
Cefalosporiner |
|
|
|
Cefazolin (dekker samme mikrober som cloxacillin) |
SD 500 mg/L VD 125 mg/L |
15-20 mg/kg (i prinsippet kun ved CAPD) |
|
Ceftazidim (Fortum) |
SD 500 mg/L VD 125 mg/L |
1000-1500 mg |
|
Quinololer |
|
|
|
Ciprofloxacin |
VD 50 mg/L
|
Ingen data |
|
Andre |
|
|
|
Vancomycin* |
15-30mg/kg hver 4-7. dag Ofte 30mg/kg initialt, senere 15mg/kg |
|
* Serumkonsentrasjon av Vancomycin måles 3. eller 4. behandlingsdøgn og deretter etter behov. Ny dose Vancomycin gis når serumkonsentrasjonen faller under 15 mikrog/ml.
ISPD guideline 2022 stiller spørsmål ved dosering styrt av S-speil men gir ikke klar føring for alternativt regime. Ev 15mg/kg hvert 4. døgn ved APD.
PD kateteret skal fjernes ved:
· Refraktær peritonitt, dvs terapisvikt etter 5 døgn med adekvat antibiotikabehandling definert ved fortsatt blakket dialysat og/eller celletall over 0,1. Ikke absolutt, kan avvente noe hvis fredelig klinikk og fallende leukocyttall.
· Sopp-peritonitt. Kateter fjernes så snart sopp er påvist.
Behandlingslengde
Minimum behandlingstid er 14 dager. 3 uker ved alvorlige infeksjoner som gule stafylokokker, gram negative staver eller enterokokker.
ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment (sagepub.com)