Ansvar

Utføres av

Arbeidsoppgave

Sykepleier

Sykepleier

har ansvar for å utføre skåring med PEVS, iverksette aktuelle tiltak i tråd med ABCDE og ISBAR, dokumentere i Epic eller PEVS-skjema med forklaring og varsle lege i tråd med algoritmen for Respons.

Lege

Lege

har ansvar for å signere på PEVS-skjemaet ved visitt/tilsyn, vurdere og/eller tilse pasienten etter algoritme for Respons som er beskrevet lenger ned i denne retningslinjen.

Pasientansvarlig lege har ansvar for å ordinere hyppigere PEVS/seponere PEVS, samt respondere på rapportert PEVS skår. Ved klinisk forverring skal alle pasienter skåres med PEVS, uavhengig av tilstand.

Seksjonsoverlegen ved den enkelte avdeling

Seksjonsoverlegen

har det medisinske ansvaret for at retningslinjen følges. Avvik fra retningslinjen om at pasienter rutinemessig skal skåres med PEVS, bør defineres av medisinsk faglig ansvarlig ved hvert sykehus. Anbefalingen nasjonalt er 3 ganger i døgnet.

Sykepleier

Hvilke pasienter skal skåres med PEVS?

Inneliggende pasienter skåres senest innen en time etter ankomst avdelinga, og deretter etter følgende kriterier:

Ansvarlig lege* er den som har best kjennskap til pasienten og er til stede når situasjonen inntreffer.

Skåring utføres også ved mistanke om klinisk forverring, eller for å vurdere effekt av igangsatte tiltak.

Helt stabile barn trenger man ikke skåre på natt. Med helt stabil menes f.eks. barn som har PEVS-skår på 0 to målinger på rad, er hemodynamiske stabile, ikke har pågående infusjoner eller ikke er påvirket av opiater. 

Lege skal alltid kontaktes dersom sykepleier eller foreldre er bekymret for barnet uavhengig av PEVS skår.

Ved mottak 

I institusjoner som bruker egne triagerings-verktøy i mottak er det ønskelig at også PEVS gjøres i mottak, både for dokumentasjon og for videre vurdering av iverksatte tiltak.

For pasienter som observeres i mottaket gjelder samme kriterier for skåring som i tabellen over.

Respons på PEVS skår

Kommunikasjon med lege gjennomføres ved hjelp av kommunikasjonsmodellen ISBAR.

Skåringsverdien skal utløse en respons beskrevet i tabellen over.

Individuelt tilpasset respons

Noen barn vil ha en vedvarende skår ≥ 3. Dette vil blant annet gjelde en del barn med luftveisinfeksjon samt barn med kroniske lidelser som affiserer respirasjon, sirkulasjon eller bevissthet. Lege kan da individuelt endre kriterier for skåringshyppighet og tilkalling. Dette dokumenteres i barnets journal.

Til pasienter, som har en vedvarende lav skår, kan ansvarlig lege vurdere om hvorvidt skåring med PEVS skal fortsette. PEVS seponeres og dette dokumenteres i pasientens journal, dog innføres straks ved indikasjon om forverring.

Til enkelte pasienter, for eksempel pasienter i en terminal fase, vurderer lege hvorvidt skåring med PEVS skal utføres.

Sykepleier

Praktisk gjennomføring av

Barns referanseverdier for respirasjonsfrekvens, pulsfrekvens og blodtrykk er avhengig av alder. PEVS tar utgangspunkt i 6 alderskategorier. Barnet plasseres i riktig alderskategori, og referanseverdi for respirasjon- og pulsfrekvens føres på PEVS-skjema.

Skåring av vitale parametre:

A B - Respirasjon:

∙        Respirasjonsfrekvens telles manuelt, fortrinnsvis i et minutt.

∙         Respirasjonsanstrengelse vurderes i forhold til inndragninger og stønning.

∙         Behov for oksygen vurderes. Oksygentilførsel på alle typer oksygenmasker skåres ved hjelp av tilført liter/min. Nesebrille eller «løs maske» gir skåre 1. Ved High Flow skåres oksygentilførsel ved hjelp av tilført oksygenprosent.

∙         Saturasjon ≥ 90 % regnes som akseptabelt. Hvis barnet har respirasjonsfrekvens innenfor referanseverdi samt ingen inndragninger/stønning (dvs. skårer 0 på de to første parameterne), er det ikke obligatorisk å måle saturasjon. Ved innleggelse eller vurdering måles saturasjon på alle barnemedisinske pasienter.

C - Sirkulasjon:

∙     Hudfarge og kapillærfylning (kf) vurderes. Kapillærfylning observeres sentralt, dvs. over brystbenet. Trykk i 5 sekunder, slipp og tell hvor lang tid det tar før huden normaliserer seg. Ved kf mellom 2-3 sekunder skåres ett poeng, ved 3-4 sekunder skåres 2 poeng.

∙     Ved puls ≥ 5 under referanseverdi under søvn, kan du vekke/stimulere barnet og se om pulsen går opp

Pulsfrekvens registreres manuelt eller ved hjelp av saturasjonsmåler eller scop.   

D - Adferd

Bevissthet av barn vurderes av hvordan vi opplever barnet med vårt kliniske blikk.

0 poeng: Våken med normal kontakt, og normal interesse for omgivelsene.

1 poeng: Slapp, redusert aktivitet, sover.

Hvis barnet sover skårer det 1 på PEVS. Hvis det skårer 0 på de andre parameterne trenger vi ikke vekke barnet for ytterligere skår.

2 poeng: Somnolent, irritabel.

3 poeng: Bevisstløs, kramper, redusert respons ved smertestimuli.

Til barn som overvåkes med tanke på risiko for bevissthetsforandringer, f. eks commotio, meningitt eller lignende, følges de aktuelle regimer for vekking og vurdering av bevissthet.

Total PEVS skår

Vurder barnets respirasjon (A+B), sirkulasjon (C) og adferd (D) i forhold til referanseverdier for barnets alder og gi poeng fra 0-3 i hver kategori.

Høyeste skår i hver av kategoriene (respirasjon, sirkulasjon, adferd) definerer antall poeng som skal summeres og gir en PEVS skår mellom 0 og 9 poeng.

I tillegg kan barnet skåre 2 ekstra poeng for:

• inhalasjoner hvert 15. minutt/kontinuerlig inhalasjonsmedisin/HFNC/kontinuerlig CPAP/BIPAP.
• vedvarende postoperative brekninger/oppkast. Med vedvarende menes det oppkast mer enn 2 ganger per time.

Maksimal PEVS skår er 13 poeng

Andre verdier (E)

Under E dokumenteres de verdier som er aktuelle å registrere for den aktuelle pasienten. Temperatur, saturasjon med og uten oksygen, blodtrykk, GCS, smerte (alderstilpasset smerteverktøy), blodsukker og utslett. Disse verdiene er ikke en del av PEVS- skåringen, men vil kunne gi en viktig tilleggsinformasjon. Disse registreringene kan være med å fange opp kliniske forverringer som ikke fanges opp i PEVS- skåringen.

Dokumentasjon og signering på skjema

Sykepleier dokumenterer pasientens kliniske verdier og skår, og signerer ved hver registrering. Lege signerer ved daglig visitt på at verdier og skåringer er sett og vurdert. Lege signerer også når det gjøres tilsyn grunnet økende eller høy PEVS-skår og evt. når hyppighetsintervallet for skåring forandres.

PEVS skal dokumenteres elektronisk, eller i skjema som skannes i pasientens journal der dette er aktuelt.

 Opplæring nyansatte

Nyansatte sykepleiere og leger må få opplæring i bruk av PedSAFE og PEVS, og gjøres kjent med gjeldende prosedyrer. E-læringskurset PedSAFE er obligatorisk.