Traumatologi - Massiv transfusjonsprotokoll BARN ved Helse Midt Norge v. 1.0

Innledning

Alvorlige skader er en viktig årsak til livstruende blødning og behov for massiv transfusjon, også i barnepopulasjonen. Blant flere avgjørende faktorer for overlevelse er rask tilgang til, og optimal bruk av blod og blodkomponenter, såkalt hemostatisk resuscitering.

Livstruende blødning er forbundet med komplikasjoner som koagulopati, acidose og hypotermi. Tidligst mulig start av adekvat, balansert transfusjonsbehandling er sentralt for å motvirke dette. Motsatt vil eksessiv infusjon av krystalloider (Ringer, Plasmalyte, NaCl > 20-40 ml/kg) være ugunstig pga. fortynningskoagulopati og ødem (lunger, GI-traktus).

Prosedyren har gjennomgått høringsrunde i konsensusgruppe for Multitraume for Helse Midt-Norge.

 

Hensikt

Hensikten med prosedyren er å bidra til at barn med livstruende blødning etter f.eks. traume, tidligst mulig skal få adekvat, balansert transfusjon av blod og blodkomponenter.

 

Kunnskapsgrunnlag

Hos barn kan massiv transfusjon defineres som > 40 ml/kg blod/blodkomponenter transfundert innenfor 4 timer. Blødning i denne størrelsesorden tilsvarer > 50-60% av sirkulerende blodvolum, og karakteriseres dermed som livstruende.

Massiv transfusjonsprotokoll startes etter mistanke om stor, pågående blødning kombinert med fysiologisk påvirkning og tegn til blødningssjokk: Takypnoe, takykardi, forsinket kapillærfylning ≥ 3 sek, kjølig hud, svake perifere pulser og bevissthetspåvirkning (urolig, irritabel, forvirret, redusert smerterespons, komatøs).

NB: Blodtrykk er et lite egnet parameter for vurdering av blødningssjokk hos barn. Sammenlignet med voksne er BT-fall et sent tegn, og et varsel om truende sirkulasjonskollaps. Et barn kan tape opptil 40% av sitt blodvolum uten at blodtrykket synker. Et normalt blodtrykk hos barn er derfor lite egnet til å si noe om transfusjonsbehov.

Hypotensjon defineres som sBT ≤ 5-persentilen som etter alder blir slik:
1 måned   ≤ 50 mmHg
1 år                       ≤ 70 mmHg
5 år                       ≤ 75 mmHg
10 år                     ≤ 80 mmHg
15 år                     ≤ 90 mmHg.

Takykardiresponsen er uttalt helt inntil ca. 45% blodtap, dersom fortsatt blødning vil barnet bli bradykard og situasjonen er akutt livstruende.         

Vekt er et nødvendig utgangspunkt for transfusjon av barn og kan beregnes etter alder: 

Vekt ut ifra kjent alder

 

 

 

 

0-12 måneder

(0.5 x alder i mnd.) + 4

= vekt i kg

1-5 år

(2 x alder i år) + 8

= vekt i kg

6-12 år

(3 x alder i år) + 7

= vekt i kg

 

Målgruppe

Prosedyren gjelder alle barn med livstruende blødning som mottas eller behandles ved sykehusene i Helse Midt-Norge.

Prosedyren gjelder for alle ansatte som håndterer massiv transfusjonsprotokoll for barn.

 

Arbeidsbeskrivelse

1.    Prøver til forlikelighetsundersøkelse (pretransfusjonsprøve) sendes til blodbanken så fort som mulig, og helst før transfusjonen påbegynnes.

2.      Aktivering av protokoll: Gjøres av kirurg i samråd med anestesilege. Massiv transfusjonsprotokoll startes etter klinisk mistanke om alvorlig pågående blødning kombinert med fysiologisk påvirkning og tegn til blødningssjokk (tachypnoe, tachycardi, forsinket kapillærfylning ≥ 3 sek, bevissthetspåvirkning).

3.   Ved aktivering sender Blodbanken produkter i henhold til lokale prosedyrer:

 


Antall enheter:

Barnets vekt (kg):

< 15 kg

15-30 kg

>30 kg

Erythrocyttkonsentrat

1

2

3

Octaplasma

1

2

3

Trombocyttkonsentrat

1

1

1


For vektgruppene < 15 kg og 15-30 kg kan det bli relativt overskudd av trombocyttkonsentrat slik at dette kan utelates f.eks. for hver 2. transfusjonspakke.



4.   Bruk blodvarmere for erytrocyttkonsentrat og plasma (f.eks. 3M Ranger eller Barkey S-line).

Store barn/tenåringer (> 40-50 kg) kan behandles som voksne med høykapasitet blodvarmer (Belmont Rapid Infuser RI-2).

      Trombocytter må gis på separat transfusjonssett og ikke gjennom blodvarmer.

 

Obs. for små barn (<30 kg): Bruk to separate sett blodvarmere for hhv erytrocytter og plasma. Dette fordi at varmesett for voksne kan ha store primingvolum, og man bør derfor ikke veksle mellom erytrocyttkonsentrat og plasma i samme sett.


Forhåndsbestemt transfusjonsvolum gis enten manuelt som «push-pull» med 3-veiskran og 50 ml sprøyte montert pasientnært (se illustrasjonsfoto etter pkt 10) eller
ev. med volumpumpe (innstilt VSSI/tid).

5.   All administrering av blod/blodprodukter til barn beregnes etter kroppsvekt.
Totalt sirkulerende blodvolum kan forenklet beregnes ut fra:


90 ml/kg for nyfødte (0-1 måned),
80 ml/kg for spedbarn (1 måned-1 år) og
70 ml/kg for alle > 1 år, dvs. for både barn, tenåringer og voksne.


For barn er det vist at et volumforhold erytrocyttkonsentrat: plasma = 1:1 er gunstig. Dokumentasjonen hva gjelder trombocytterstatning er usikker, men «expert opinions» angir gjerne volumforhold erytrocyttkonsentrat: trombocyttkonsentrat = 4:1 – 2:1.

 

For balansert, massiv transfusjon hos barn kan følgende volum gis:
– erytrocyttkonsentrat        20 ml/kg
– plasma                                20 ml/kg
– trombocyttkonsentrat      5-10 ml/kg

6.   Fullblod kan gis til alle barn fra nyfødtalder – og som erstatning for komponentbehandling angitt over. Fullblod er særlig fordelaktig fordi transfusjon kan etableres enklere og raskere enn komponentbehandling. Fullblod vil også være mer effektiv som volumresuscitering i fall begrenset venetilgang – som ofte er et problem hos små barn med pågående blødning. Ikke glem intraossøs (IO) aksess!


Fullblod kan enkelt gis via blodvarmer som «push-pull» transfusjon med 3-veiskran og 50 ml sprøyte montert pasientnært. Hastighet etter tilstand og respons, dvs. evaluering etter 10-20 ml/kg fraksjoner eller 40 ml/kg totalvolum, dvs. som for en «pediatrisk traumepakke».

7.   Krystalloider (Ringer, Plasmalyte, NaCl) bør i størst mulig grad unngås ved alvorlige blødninger.

 

8.   Adjuvant hemostatisk behandling:

 

a.    Temperaturkonservering/oppvarming:
Barn har stor overflate relativt til vekt og avkjøles raskt. Hypotermi (< 35 °C) er svært ugunstig i en situasjon med blødning; derfor:

                                                                                      i.      erytrocyttkonsentrat/plasma bør gis via blodvarmer

                                                                                     ii.      unngå eksponert hud, inkl. hodet på små barn – pakk inn med varme tepper

                                                                                   iii.      ev. varmemadrass og/eller varmluftlaken (3M Bair Hugger)

 

b.    Traneksamsyre (Cyklokapron):
Innen 3 timer fra skadetidspunkt gis traneksamsyre à 15 mg/kg (max 1 g) over 10 min, videre 2 mg/kg/time (max 125 mg/time = 1 g) over 8 timer.

 

c.     Kalsium:
Ved massiv transfusjon bør det gis kalsiumglukonat (2,25 mmol/10 ml)

Dose: 0,5-1 ml/kg (= Ca2+ 0,1-0,2 mmol/kg) over 5 min hvis blodgass viser ionisert Ca2+ < 1,2 mmol/l. Må ofte gjentas flere ganger.

 

d.    Fibrinogen:
Vurderes hvis ventetid på plasma, det er gitt større volum krystalloid væske eller målt fibrinogen < 1,5 g/l.

Dose: 70 mg/kg (max 4 g) som korttids-/bolusinfusjon. Obs. følg utblandingsanvisningen nøye for å unngå skum/bobler i den ferdige infusjonsløsningen.

 

e.    Målverdier etter initial resuscitering:

·         Hb 10,0 g/dl (øvre område ved traumatisk hjerneskade)

·         Trombocytter > 50 x 109 eller > 100 x 109 hvis skade i CNS

·         Ca2+ > 1,2 mmol/l

·         Fibrinogen > 1,5 g/l

·         pH > 7,2

·         INR < 1,5 (mulig prognostisk markør mer enn terapeutisk «target»)

·         APTT < 40 sek

·         TEG – kan være nyttig, også for barn, særlig etter initialfasen

·         Øvrig: nær alle barn som får massiv transfusjon vil være intubert og i narkose, og overvåket mht. respirasjon/sirkulasjon, inkl. arterielle/venøse blodgasser.

9.   Når kirurgisk hemostase er oppnådd, pasienten mindre volumkrevende og uten koagulopati, kan protokollen avbrytes.

Octaplasma anbefales som volumsubstitusjon det første døgnet etter initiert massiv transfusjonsprotokoll.

10.  Massiv transfusjonsprotokoll koordineres mellom Blodbank og anestesipersonell:

·         Kontakttelefon til anestesisykepleier vil variere etter hvor behandlingen foregår. Anestesipersonell i telefonlisten under vil uansett kunne formidle kontakt til riktig person.

·         Blodbanken ringer kontaktperson når transfusjonspakken sendes.

·         Traumeleder og anestesilege bestemmer fortløpende om/når flere pakker skal bestilles.

 

Bilde: Pasientnært oppsett for manuell «push-pull»- transfusjon med 3-veiskran og 50 ml sprøyte (montert distalt for transfusjonssett og varmer).

 

Kontakttelefoner

 

Blodbanken

Vakthavende anestesilege

Anestesisykepleier

St. Olavs hospital

725 73128 99106678

 

nødnett 5131  94818084

nødnett 5118
94818443

Orkdal sykehus

Vakthavende bioingeniør

97481422

97662857, (calling 912)

72829264

Røros sykehus

72823241

72823242

 

 

Levanger sykehus

74098138

74098409

74098225

Namsos sykehus

74215618

Vakt: 5644

7421**321

99252074

74215340

SNR Hjelset

90159201

46923201

94156327

Ålesund sykehus

Telefon blodbank: 70105337

Vaktmobil blodbank: 91700473

Primær: 46958440

Tertiær: 91369303

 70105490

Volda sykehus

8285

480 27 425

70 05 83 32

 

 

Referanser

 

1.    Akl M, Anand T, Reina R, et al: Balanced hemostatic resuscitation for bleeding pediatric trauma patients: A nationwide quantitative analysis of outcomes.
J Pediatr Surg 2022; 57(12): 986–993.

2.    Mbadiwe N, Georgette N, Slidell MB, et al: Higher crystalloid volume during initial pediatric trauma resuscitation is associated with mortality.
J Surg Res 2021; 262: 93-100.

3.    Spinella PC, Leonard JC, Marshall C, et al: Transfusion ratios and deficits in injured children with life-threatening bleeding.
Pediatr Crit Care Med 2022; 23(4): 235–244.

4.    Russell R, Bauer DF, Goobie SM, et al: Plasma and platelet transfusion strategies in critically Ill children following severe trauma, traumatic brain injury, and/or intracranial hemorrhage: from the Transfusion and Anemia EXpertise Initiative-Control/Avoidance of Bleeding.
Pediatr Crit Care Med. 2022; 23(Suppl 1): 14–24.

5.    Russell RT, Esparaz JR, Beckwith MA, et al: Pediatric traumatic hemorrhagic shock consensus conference recommendations.
J Trauma Acute Care Surg 2023; 94(Suppl 1): 2-10.

6.    Butler EK, Mills BM, Arbabi S, et al: Association of blood component ratios with 24-hour mortality in injured children receiving massive transfusion.
Crit Care Med 2019; 47(7): 975–983.

7.    Gerard J, Mueck K, Lubkin D, et al: An assessment of the safety, hemostatic efficacy, and clinical impact of low-titer group O whole blood in children and adolescents.
J Trauma Acute Care Surg 2023; 95(4): 497-502.

8.    Horst JA, Spinella PC, Leonard JC, et al: Cryoprecipitate for the treatment of life-threatening hemorrhage in children.
Transfusion 2023; 63(Suppl 3): 10–17.

9.    EQS ID 45820: «Traumatologi - Massiv transfusjonsprotokoll ved Helse Midt-Norge» Dokument «Traumatologi - Massiv transfusjonsprotokoll ved Helse Midt-Norge», ID 45820 - EQS

10.  EQS ID 47867: «Traumatologi: Fullblod til pasienter med akutt og livstruende blødning» Dokument «Traumatologi: Fullblod til pasienter med akutt og livstruende blødning», ID 47867 - EQS

11.   EQS ID 33471: «Transfusjonsmedisin – Blodtransfusjon – Transfusjon»

Dokument «Transfusjonsmedisin - Blodtransfusjon - Transfusjon», ID 33471 - EQS