Hensikt

Formålet med prosedyren er å sikre relevant og nødvendig dokumentasjon i LocusEmergency (LE) for henvendelser som genererer en hendelse (1). Prosedyren beskriver hvor operatøren skal dokumentere informasjon om hendelse og knytte opplysninger til rett pasient. Videre sikre at informasjon hentet inn fra andre journalsystemer dokumenteres på rett sted i løsningen, for eksempel Kjernejournal.

Målgruppe og avgrensning

Gjelder for alle ansatte i AMK som benytter LE. Dokumentasjon knyttet til henvendelse blir omhandlet i egen prosedyre.

Definisjoner

Henvendelse: innkommende anrop, transport bestillinger via LE-Portal, Nød-SMS.

Hendelse: opprettes etter vurdering av henvendelse.

Pin: markør som fremhever element/informasjon i LE.

Ansvar

Ledelsen ved AMK-sentralen har ansvar for at prosedyren er kjent, oppdatert og implementert. Brukere av LocusEmergency har ansvar for å følge prosedyren i praksis.

Gjennomføring

Dokumentasjon i LE skal være i henhold til Journalforskriften (1) og Helsepersonelloven kapittel 8 (2). Med dette menes at bl. a symptomer, vurderinger, rådgivning og iverksatt respons skal dokumenteres i hendelsen.

Dokumentasjon fra henvendelse

Operatør kan ta med seg følgende informasjon fra henvendelsen over i hendelsen:

• Kontaktinformasjon til innringer
• Hendelsessted eller lokasjon
• Eventuelle personopplysninger

Beskrivelse og bruk av logger

Hendelseslogg

I hendelsesloggen dokumenterer operatør fortløpende informasjon om hendelsen. Hver registrering lagres som et loggelement, og alle elementer utgjør hendelsesloggen.

• Når det er flere pasienter på en hendelse, skal loggelementer som inneholder pasientopplysninger knyttes til den aktuelle pasienten.
• Tilbakemeldinger fra ressurs dokumenteres i loggelement og kobles til aktuell ressurs og eventuelt pasient.
• Nytt loggelement opprettes ved ny eller tidssensitiv informasjon.
• Viktig informasjon skal fremheves med pin slik at den vises øverst i hendelsesloggen.
• Ved feilregistreringer kan leggelement endres eller slettes; slettede elementer vises ved valg av “vis slettede elementer”.
• Innhold i hendelseslogg deles automatisk med ressurser på oppdrag. Deling kan deaktiveres dersom informasjonen ikke er relevant.

AMK-logg

Tidssortert arbeidslogg for notater tilknyttet den aktive hendelsen til bruk internt, og på tvers av AMK-sentraler ved deling av hendelse. AMK-loggen skal ikke inneholde pasientrelatert informasjon, og er kun tilgjengelig for AMKsentralene.

Endringslogg

Systemgenerert logg som viser endringer og handlinger utført for den aktive hendelsen. Listen viser dato, tidspunkt, operatør, operasjon og beskrivelse.

Dokumentasjon av tiltak

Alle foreslåtte tiltak skal vurderes og dokumenteres.

Før en hendelse avsluttes skal vurderte tiltak dokumenteres ved å sette de til gjennomførte eller ikke relevante i tiltakslisten.

Dokumentasjon av råd

For at råd som er gitt av AMK-operatør skal være synlig for prehospitale ressurser, må rådene dokumenteres som fritekst i hendelseslogg.

 

Referanser

6.1 Interne referanser

6.2 Eksterne referanser

1. Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) - Lovdata

2. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) - Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt - Lovdata

Forankring

Prosedyren er utarbeidet av fagressurser fra alle fire helseregioner i regi av AMK-IKT prosjektet, og er forankret hos AMK-ledelse i alle helseregioner gjennom høringsprosess.

Endringer siden forrige versjon