Rammeverk for virksomhetsstyring i Helse Midt-Norge
|
Forfatter |
Marit Ingvaldsen Risvaag Sven Olav Tømmerås Wold |
|
Revisjonsnr. |
1.0 |
|
Sist revidert |
30.10.2025 |
|
Revisjonsfrist |
31.12.2027 |
|
Godkjenner |
Adm. direktør, Helse Midt-Norge RHF |
1.2 Avgrensninger mot øvrige relevante dokumenter og krav
1.5 Ledelse og kontinuerlig forbedring i helsetjenesten
2.1 Organisering av spesialisthelsetjenesten – roller og ansvar
2.1.1 Statlig eierstyring og Helse og omsorgsdepartementet
2.1.4 Felleseide helseforetak og aksjeselskap
2.1.5 Internrevisjon i Helse Midt-Norge
2.2.1 Styret i regionalt helseforetak
2.2.2 Styrene i helseforetakene
2.3 Administrativ ledelse og medarbeidere.
2.3.1 Administrerende direktør
2.3.3 Medvirkning – tillitsvalgte, verneombud og brukerutvalg
3. Virksomhetsstyring i Helse Midt-Norge.
3.1 Planlegge, organisere og gjennomføre styring av virksomheten
3.1.7 Øvrig dialog mellom HF og RHF
3.2. Evaluere og korrigere styring av virksomheten
3.2.3 Kontinuerlig forbedring i lys av uønskede hendelser og avvik
1. Innledning
1.1 Bakgrunn og formål
Formålet med rammeverket er å beskrive prinsipper for god virksomhetsstyring i Helse Midt-Norge. Rammeverket skal bidra til å styrke systematisk styring, kontroll og ledelse som ledd i arbeidet med kontinuerlig forbedring. Det skal understøtte arbeid med felles standardisering og beste praksis i regionen på de områder rammeverket omfatter.
Rammeverket skal angi felles regionale forventninger og krav til virksomhetsstyring. Rammeverket beskriver definisjoner, prosesser og prinsipper og er ment som støtte for alle som har ansvar for arbeidet med virksomhetsstyring i Helse Midt-Norge.
Virksomhetsstyring defineres som de prosesser og aktiviteter som gjennomføres for å:
· Sette mål
· Definere oppgaver for å nå målene
· Måle resultater mot målene
· Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og sørge for læring slik at virksomheten utvikles og forbedres
Virksomhetsstyring satt i system skal bidra til en tydeligere kobling mellom overordnede mål og ansvaret på de ulike nivåene i helseforetaket. God virksomhetsstyring skal understøtte tydelige prioriteringer og bidra til at ledere på alle nivåer bruker kapasiteten på de deler av virksomheten som er vesentlig for måloppnåelse.
God virksomhetsstyring er mer enn å definere mål og følge opp resultater. Helhetlig
virksomhetsstyring omfatter god ledelse, en tydelig strategisk retning, løpende involvering av medarbeidere og brukere, samt virksomhetsprosesser og internkontroll som bidrar til
måloppnåelsen. Samlet utgjør dette de nødvendige virkemidlene for å nå virksomhetens resultater og legge til rette for læring og forbedring.
Rammeverkets innhold og innretning
Rammeverket er å forstå som en felles ramme og forventning for virksomhetsstyring i foretaksgruppen. Rammeverket holdes på et overordnet nivå, både for å gi rom for lokale behov og forskjeller i styring av virksomhetene og for å unngå at dokumentet overlapper med allerede utarbeidede rammer og prosedyrer på de enkelte virksomhetsområdene. Der slike eksisterer er det vist til disse. Rammeverket utarbeides med grunnlag i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og veileder til denne.
1.2 Avgrensninger mot øvrige relevante dokumenter og krav
Rammeverk for virksomhetsstyring angir prinsippene for virksomhetsstyring og er det overordnede rammeverket for styring og kontroll for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge. Flere av de ulike områdene som omtales i rammeverk for virksomhetsstyring er beskrevet i større detalj i egne dokumenter som henger sammen med rammeverket.
Det samlede styringssystemet i Helse Midt-Norge gjennomgås årlig i Ledelsens gjennomgang. Øvrige deler av styringssystemet som henger tett sammen med det vi definerer som virksomhetsstyring inkluderer samfunnsansvar og beredskap, hvor det finnes egne nasjonale og regionale retningslinjer og planer. Prinsippene for virksomhetsstyring skal implementeres i alle helseforetakene i Helse Midt-Norge. Helseforetakene i Midt-Norge har i tillegg egne dokumenter som detaljerer virksomhetsstyringen på foretaksnivå:
St. Olavs hospital:
Innføring i virksomhetsstyring
Dokument «Styring og ledelse ved St Olavs hospital HF», ID 44972 - EQS
Helse Nord-Trøndelag HF:
Dokument «Virksomhetsstyring i Helse Nord-Trøndelag», ID 33089 - EQS
Dokument «Virksomhetsstyring, sentrale opplæringskrav», ID 36753 - EQS
Helse Møre og Romsdal HF:
Dokument «Leiingssystem for kvalitet», ID 22213 - EQS
1.3 Forvaltning
Rammeverket er utarbeidet i tråd med regionalt rammeverk for administrative dokumenter. Dette innebærer at arbeidet med utarbeidelse av dokumentet er forankret i det regionale direktørnettverket for virksomhetsstyring, og at helseforetakene, konserntillitsvalgte (KTV), konsernverneombud (KVO) og regionalt brukerutvalg (RBU) har gitt innspill til innholdet i dokumentet før ferdigstilling. Revidering av dokumentet vil vurderes annethvert år eller ved behov. I en revidering ut over mindre redaksjonelle endringer vil helseforetakene, KTV/KVO og RBU involveres. Direktørmøtet behandler revisjonen, og styret i Helse Midt-Norge RHF stadfester endringene i dokumentet i årlig styresak om styrende dokumenter.
1.4 Omfang og gyldighet
Rammeverket gjelder for hele foretaksgruppen i Helse Midt-Norge.
1.5 Ledelse og kontinuerlig forbedring i helsetjenesten
Det er en rekke lover og forskrifter som stiller krav til styring, forbedring og ledelse knyttet til arbeidsmiljø, HMS, kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten, informasjonssikkerhet, beredskap og samfunnsansvar. Helse Midt-Norge har tatt utgangspunkt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren ved utforming av rammeverk for virksomhetsstyring, da denne stiller tydelige krav til styring og et styringssystem som bidrar til kontinuerlig forbedring. Formålet med forskriften er å «[…] bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves».
I forskriften stilles det krav til etablering av et helhetlig styringssystem hvor aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i tråd med krav fastsatt i helse- og omsorgslovgivningen. Dette er å anse som minimumskrav som er felles for alle styringssystem. Det foreligger en veileder til forskriften som konkretiserer og tydeliggjør kravene: Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Helsedirektoratet.
Virksomhetens øverste leder har ansvar for at styringssystemet fungerer i tråd med hensikten, understøtter måloppnåelse og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det stilles krav til medarbeidernes involvering og medvirkning fra brukere og pasienter. Videre stilles det krav til et helhetlig system for oppfølging av virksomhetens aktiviteter og en kultur som stimulerer til kontinuerlig forbedring.
Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, samt ha det omfanget som er nødvendig. Helseforetakene er selvstendige rettssubjekter og det enkelte helseforetak er ansvarlig for at prinsippene tilpasses og settes i verk lokalt.
2. Organisering og ledelse
2.1 Organisering av spesialisthelsetjenesten – roller og ansvar
2.1.1 Statlig eierstyring og Helse og omsorgsdepartementet
Statlig eierstyring av helseforetak innebærer at staten, gjennom Helse- og omsorgsdepartementet, er formell eier av de regionale helseforetakene. Departementet utøver eierstyring gjennom foretaksmøter i de regionale helseforetakene. Staten gir de regionale helseforetakene oppdragsdokumenter som inneholder føringer og forventninger og følger opp at helseforetakene drives i samsvar med oppdragsdokumentene og vedtak i foretaksmøtene. De regionale helseforetakene rapporterer til departementet gjennom årlige meldinger og ved behov.
2.1.2 Regionale helseforetak
Organiseringen av spesialisthelsetjenesten i regionale helseforetak og helseforetak fremgår av Lov om helseforetak (helseforetaksloven). Loven danner grunnlaget for de regionale helseforetakenes ansvar og oppgaver, hvor det regionale helseforetaket ivaretar to oppgaver i spesialisthelsetjenesten:
· Sørge for-ansvaret følger av spesialisthelsetjenesteloven og innebærer å sørge for at befolkningen i regionen tilbys spesialisthelsetjenester
· Eierrollen følger av helseforetaksloven og omhandler hvordan det regionale helseforetaket skal organisere sine sykehus og andre helseinstitusjoner som helseforetak. Dette omfatter også virksomheter som ikke er spesialisthelsetjeneste, men som er nødvendige og sentrale forutsetninger for utøvelsen av spesialisthelsetjeneste
2.1.3 Helseforetak
Helse Midt-Norge RHF eier følgende helseforetak alene:
· St. Olavs hospital HF
· Helse Møre og Romsdal HF
· Helse Nord-Trøndelag HF
· Hemit HF
· Sykehusapotekene i Midt-Norge HF
Helseforetak er virksomheter som eies av ett eller flere regionale helseforetak eller helseforetak. Helseforetak yter spesialisthelsetjenester, forskning og undervisning samt andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov eller avtalt med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Det operative ansvaret for å tilby befolkningen spesialisthelsetjenester er lagt til helseforetakene. Helseforetakene skal ivareta oppgaver som følger av oppdrags- og bestillingsdokument fra Helse Midt-Norge RHF.
I årlig oppdrag og bestilling til helseforetakene videreformidles styringsbudskapet fra Helse- og omsorgsdepartementet, særskilte regionale føringer og oppdrag, og de fastsatte budsjettrammene for helseforetaket. I tillegg kan det gis oppdrag til helseforetakene gjennom året på bakgrunn av vedtak fattet av styret i Helse Midt-Norge RHF eller som følge av tilleggsoppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.
Helseforetakene er selvstendige rettssubjekter. Av dette følger det at helseforetakene har et selvstendig ansvar for å levere forsvarlige tjenester og følge opp alle lovkrav som gjelder for virksomheten, samt følge opp uønskede hendelser og avvik. Det enkelte helseforetak har et selvstendig ansvar for en hensiktsmessig organisering, for å etablere god virksomhetsstyring og for at styringssystemet er tilpasset helseforetakets egenart og særskilte risikoforhold.
2.1.4 Felleseide helseforetak og aksjeselskap
Helse Midt-Norge eier følgende helseforetak og aksjeselskap sammen med andre:
· Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF
· Luftambulansetjenesten HF
· Pasientreiser HF
· Sykehusbygg HF
· Sykehusinnkjøp HF
· Helseplattformen AS
· NTNU Technology Transfer AS
De regionale helseforetakene utarbeider i fellesskap oppdragsdokumenter til de felleseide helseforetakene. Det er utarbeidet en egen prosedyre i Helse Midt-Norge RHF for eierstyringen av felleseide helseforetak, og det er opprettet interne eierstyringsgrupper for det enkelte helseforetak. I tillegg er det utarbeidet egne prosedyrer for eierstyring av Helseplattformen AS og NTNU TTO AS.
2.1.5 Internrevisjon i Helse Midt-Norge
Styrets internrevisjon er etablert med hjemmel i helseforetakslovens §37a. Formålet med internrevisjonen er å bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonens ansvar omfatter det regionale helseforetaket og helseforetakene som det regionale helseforetaket eier.
Internrevisjonen utarbeider revisjonsprogram basert på risiko- og vesentlighetsbetraktninger og etter en egen prosedyre, og gjennomfører revisjoner i henhold til dette. Internrevisjonen rapporterer til styret og daglig leder i henhold til §37a i lov om helseforetak.
Internrevisjonen er sekretariat for styrets revisjonsutvalg. Dette er et underutvalg av styret i Helse Midt-Norge RHF med formål å bistå styret i ivaretakelsen av kontroll- og tilsynsoppgavene. Revisjonsutvalget skal påse at foretaksgruppen i Helse Midt-Norge har prosesser, strukturer og verktøy som bidrar til å forbedre virksomhetsstyringen.
Etablering av internrevisjoner av felleseide helseforetak avgjøres av det enkelte felleseide helseforetak. Dersom styret i helseforetaket ser behov for internrevisjon, kan det henvende seg til internrevisjonen i det regionale helseforetaket der helseforetaket har sitt hovedkontor. Nærmere regulering av slikt oppdrag gjøres gjennom egen avtale mellom det enkelte helseforetak og den aktuelle internrevisjon. Alle de regionale internrevisjonene har i tillegg revisjonsrett etter hfl. §37a i alle felleseide helseforetak.
Det foreligger instruks for internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF med hjemmel i helseforetakslovens §21a, og instruks for styrets revisjonsutvalg. Disse fremlegges årlig for styret for godkjenning.
2.2. Styrende organ
2.2.1 Styret i regionalt helseforetak
Styrene i de regionale helseforetakene (RHF) skal sørge for at innbyggerne i regionen får et likeverdig og godt helsetilbud. Styret følger opp daglig drift og passer på at virksomheten drives i tråd med oppdragene fra Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet eier de fire regionale helseforetakene Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF, Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF.
Styrene i de regionale helseforetakene skal holde seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling og fører tilsyn med det regionale helseforetaket. Dette ansvaret omfatter også helseforetakene som eies av de regionale helseforetakene. Styret er pålagt et særlig ansvar for virksomhetens økonomi og for at virksomheten når de mål som eier har satt for virksomheten. Loven pålegger styret ansvaret for at de helsepolitiske målene nås på en mest mulig rasjonell måte innenfor rammen av de tilgjengelige ressurser, og at ressursene blir utnyttet mest mulig effektivt (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)). For å kunne ivareta sitt tilsynsansvar, må styret sørge for at det etableres interne kontrollsystemer.
Det er styrene som legger strategiene for hvordan vi skal løse oppgavene og for hvordan vi skal fordele funksjoner og ressurser mellom helseforetakene. Det regionale styret har ansvar for å se regionen som en helhet og at innbyggerne i regionen får et likeverdig og godt helsetilbud. Som eier kan styret i det regionale helseforetaket, innenfor rammene av gjeldende lover og forskrifter, beslutte begrensninger i myndigheten til underliggende helseforetak og avgjøre hvilken type saker som skal besluttes på regionalt nivå.
Helseforetaksloven har fastsatt bestemmelser om styrets sammensetning, organisering og ansvar. Staten, som eier, fastsetter vedtekter for det regionale helseforetak, jf. helseforetaksloven § 10. Ansatte har rett til styrerepresentasjon i regionale helseforetak.
Styrets rolle og ansvar er nærmere beskrevet i Veileder for styrearbeid i regionale helseforetak.
2.2.2 Styrene i helseforetakene
Organisering av virksomheten i helseforetak innebærer at hvert helseforetak er et selvstendig juridisk rettssubjekt. Helseforetaksloven har fastsatt bestemmelser om styrets sammensetning, organisering og ansvar. Regionalt helseforetak, som eier, fastsetter vedtekter for det enkelte helseforetak, jf. helseforetaksloven § 11.
Ansatte har rett til styrerepresentasjon i helseforetak med mer enn 30 ansatte.
Styrene i helseforetakene fører tilsyn med helseforetakene. Styrene har ansvar for organisering av helseforetakenes samlede virksomhet, fastsetter budsjetter og planer og holder seg orientert om økonomi.
Styret er pålagt et særlig ansvar for virksomhetens økonomi og for at virksomheten når det mål som eier har satt for virksomheten. Loven pålegger styret ansvaret for at de helsepolitiske målene nås på en mest mulig rasjonell måte innenfor rammen av de tilgjengelige ressurser, og at ressursene blir utnyttet mest mulig effektivt. For å kunne ivareta sitt tilsynsansvar, må styret sørge for at det etableres interne kontrollsystemer.
Styrets rolle og ansvar er nærmere beskrevet i Veileder for styrearbeid i helseforetak. Denne er for tiden under revisjon.
2.3 Administrativ ledelse og medarbeidere
2.3.1 Administrerende direktør
Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av helseforetaket og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Dette omfatter ansvar for å sikre en hensiktsmessig organisering av helseforetaket og etablering av et system for virksomhetsstyring som understøtter at krav og mål for helseforetaket nås. Administrerende direktør skal påse at styringssystemet fungerer i tråd med hensikten og bidrar til god styring, kontinuerlig læring og forbedring. Dette omfatter også ansvaret for å gjennomføre revisjoner der det vurderes å være nødvendig.
Administrerende direktør i det regionale helseforetaket har også ansvar for å føre løpende tilsyn med helseforetak som det regionale helseforetaket eier og påse at virksomheten er i samsvar med vedtekter og vedtak truffet av foretaksmøtet og styret i det regionale helseforetaket (jf. helseforetaksloven §37).
2.3.2 Ledere og medarbeidere
Virksomhetsstyring er et lederansvar. Styringssystemet skal definere hvordan ansvar og oppgaver i helseforetaket er fordelt og organisert, samt hvilke fullmakter som ligger til de ulike ledernivåene i helseforetaket. Den enkelte leder har et selvstendig ansvar for virksomhetsstyring innenfor sitt definerte ansvarsområde.
Selv om virksomhetsstyring er et lederansvar, vil god virksomhetsstyring i praksis forutsette at medarbeidere involveres i den løpende planleggingen og styringen av hvordan helseforetakets ansvar og oppgaver gjennomføres og følges opp. Det er videre en forutsetning at de krav og føringer som gjelder for virksomheten er operasjonalisert og forstått på alle nivåer i helseforetaket. Alle medarbeidere har et selvstendig ansvar for å sette seg inn i mål og føringer og tilegne seg den kompetanse som er nødvendig for å utføre sine arbeidsoppgaver på en god og forsvarlig måte.
Gode prosesser for medarbeiderinvolvering er avgjørende for den løpende planleggingen, gjennomføringen og forbedringen av helseforetakets oppgaver. Medarbeiderne sitter på viktig kunnskap om den daglige virksomheten og vet hvor utfordringene oppstår. Det er også viktig med gode og trygge kanaler for å melde fra om forbedringsområder i styringssystemet og uønskede hendelser. En kultur preget av åpenhet for å lære av uønskede hendelser og bidra til forbedring og læring er et kontinuerlig arbeid, som må være gjennomgående i alle deler av virksomheten.
2.3.3 Medvirkning – tillitsvalgte, verneombud og brukerutvalg
Generelt om medvirkning
Medvirkning fra tillitsvalgte, verneombud og brukere er viktig for en god utvikling av spesialisthelsetjenesten. For å sikre reell medvirkning skal tillitsvalgte, verneombud og brukerutvalg informeres om virksomheten og involveres i aktuelle prosesser på et tidlig tidspunkt.
Tillitsvalgte
Tillitsvalgtrollen er regulert gjennom hovedavtalene mellom Spekter og hovedorganisasjonene. Avtalene skal blant annet sikre reell medbestemmelse og dialog mellom ansatte og ledelsen om forhold av betydning for utviklingen av virksomheten, resultatoppnåelse, arbeidsforhold og arbeidsmiljø. Medvirkning fra tillitsvalgte skal gi et bedre og mer utfyllende grunnlag i beslutningsprosessene.
I Helse Midt-Norge RHF er det konserntillitsvalgte som fungerer som det regionale helseforetakets samarbeidspartner i saker som behandles av det regionale helseforetaket og som har betydning for utvikling av helseregionen. Tilsvarende er det tillitsvalgte i de enkelte helseforetakene, som ivaretar rollen på foretaksnivå. Det inngås avtaler mellom ledelsen og tillitsvalgte om samhandling, frikjøp m.m, som gir nærmere reguleringer av dette i det enkelte helseforetak.
Verneombud
Arbeidsgiver skal ivareta arbeidsmiljølovens krav til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Verneombud er arbeidstakers representant i saker som angår arbeidsmiljøet og skal i denne sammenheng representere arbeidstakere som tilhører verneområdet. Verneombudet skal påse at arbeidsgiver ivaretar arbeidsmiljølovens krav til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø og skal gis tilstrekkelig tid for å ivareta vervet. Verneombudet er et bindeledd mellom arbeidsgiver og arbeidstaker og samarbeider om å skape en trygg arbeidsplass gjennom helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS). Verneombudet skal også tas med på råd ved planlegging og tiltak som påvirker arbeidsmiljøet.
Verneombud velges av og blant arbeidstakerne og det er arbeidstakerne alene som skal avgjøre hvem som skal være verneombud. Antallet verneombud fastsettes i forhold til virksomhetens størrelse, arbeidets art og arbeidsforholdene for øvrig.
Helse Midt-Norge har frikjøpt konsernverneombud på regionalt nivå som deltar i samarbeid- og drøftingsmøtene med konserntillitsvalgte og ledelsen. De enkelte helseforetakene har egne verneombud, som ivaretar rollen for sine respektive verneområder.
Brukerutvalg
Brukermedvirkning er et viktig virkemiddel for at pasienter og pårørende blir hørt i utviklingen av helsetjenesten og er forankret i pasient- og brukerrettighetsloven og helseforetaksloven. Det er etablert brukerutvalg med representanter for brukerorganisasjonene i det regionale helseforetaket og helseforetakene. Representanter for brukerutvalget møter i helseforetakets styremøter som observatør med tale- og forslagsrett.
Brukerutvalget er et rådgivende organ for styret og administrerende direktør i saker av strategisk karakter som angår tilbudet til pasienter og pårørende. Brukerutvalgene er viktige fora for tilbakemelding fra pasienter og pårørende om erfaringer knyttet til helseforetakenes ansvar og oppgaver. Brukerutvalget bidrar i oppfølgingen av helseforetakenes mål- og strategiprosesser og øvrige prosjekter og utvalg som omhandler tjenestetilbudet.
Det foreligger et dokument for Felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning på systemnivå som gjelder for alle helseforetak.
Øvrig medvirkning i Helse Midt-Norge
Tillitsvalgte og brukere deltar i utviklingsarbeid og prosjekter etter avtale. Medvirkningen kan i slike tilfeller skje gjennom deltakelse i styringsgrupper, referansegrupper eller egne medbestemmelsesmøter, ut fra en vurdering av hva som er hensiktsmessig i det enkelte tilfellet.
Medvirkning fra tillitsvalgte og brukere i nettverk i Helse Midt-Norge ivaretas gjennom at nettverkene vurderer behovet for dette fra sak til sak. Dette gjøres i saker som vil kunne ha vesentlig betydning for ansatte, pasienter/pårørende eller befolkningen for øvrig, og vil være mest naturlig på nivå 1 og 2 av nettverksstrukturen. Aktuelle saker kommuniseres til tillitsvalgte og brukere på et tidlig tidspunkt. Eksisterende møteplasser bør benyttes for informasjon om aktuelle saker og gjensidig avklaring av behov for medvirkning. Se også kap. 3.1.6 om regionale nettverk.
Det foregår medvirkning også i øvrige deler av foretaksstrukturen, deriblant i felleseide helseforetak og gjennom nasjonalt AD-møte. Det foreligger egne retningslinjer for dette i de instanser det gjelder.
3. Virksomhetsstyring i Helse Midt-Norge
3.1 Planlegge, organisere og gjennomføre styring av virksomheten
3.1.1 Eierstyring
Eierstyring utøves iflg. helseforetaksloven § 16 i foretaksmøter. Med eierstyring forstår vi derfor den formelle styringen av de foretakene Helse Midt-Norge RHF eier, alene eller sammen med andre. Hovedaktivitetene i eierstyringen er å gi oppdrag og økonomiske rammer til helseforetakene, behandle rapportering i form av årlig melding og årsregnskap, og velge styremedlemmer til helseforetakenes styrer.
Det utarbeides hvert år et oppdrags- og bestillingsdokument som inneholder de samlede krav til helseforetakene, og som gis til helseforetakene i foretaksmøtet i begynnelsen av året. Det utarbeides også et tilleggsdokument som oversendes helseforetakene i august. Det kan gis nye oppdrag til helseforetakene i løpet av året gjennom egne foretaksmøter.
I tillegg til den formelle eierstyringen som skjer i foretaksmøtene legges det til grunn en utvidet eierstyringsprosess som omfatter prosessen frem til vedtak i foretaksmøte og påfølgende oppfølging av slike vedtak. Denne prosessen bidrar til ansvarliggjøring av både eier og underliggende helseforetak, og må foregå innenfor tydelige rammer og skje mellom personer som er delegert tilstrekkelig myndighet. Eksempler på aktivitet som inngår her:
· Tolking og klargjøring av gitte oppdrag. Dette er inkludert som en oppgave i mandatet til direktørnettverk på nivå 2 (se del 3.1.6)
· Rapportering på gjennomføring av oppdrag, økonomi m.m. Dette gjøres blant annet i form av virksomhetsrapportering fra HF-ene og i oppfølgingsmøter med det enkelte HF. Virksomhetsrapporteringen skal synliggjøre sannsynlighet for måloppnåelse, eventuelle hindre for måloppnåelse og mulige tiltak
Det er etablert et rammeverk for eierstyring i Helse Midt-Norge. Rammeverket omhandler både den eierstyring Helse- og omsorgsdepartementet utøver overfor Helse Midt-Norge, i tillegg til Helse Midt-Norges eierstyring overfor egne helseforetak, aksjeselskap og felleseide helseforetak. Den praktiske oppfølgingen av eierstyringen er spesifisert i tilhørende prosedyrer.
3.1.2 Økonomistyring
Økonomistyring handler om å sikre at foretaksgruppen forvalter ressursene som er stilt til rådighet gjennom det årlige oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet på best mulig måte og slik at man når de mål som er satt både på kort og lang sikt.
Helse Midt-Norge har en Finansstrategi, et dokument for Finansiell usikkerhetsstyring i Helse Midt-Norge og et Reglement for bygge- og eiendomsvirksomheten i Helse Midt-Norge. Disse dokumentene vil inngå i et rammeverk for økonomistyring i Helse Midt-Norge som er under etablering. I tillegg legger nasjonal og regional regnskapshåndbok sentrale føringer for regnskap og økonomistyring.
Finansstrategien tydeliggjør prinsipper og finansiell styringsmodell. Finansiell styringsmodell omhandler sammenhengen mellom tildelte inntekter, likviditet og resultatkrav. I tillegg regulerer finansstrategien det enkelte helseforetak sitt ansvar for å styre innenfor økonomiske forutsetninger. Finansstrategien har lagt til rette for at helseforetakene skal styre total likviditet innenfor tilgjengelige rammer til drift og investeringer. Det regionale styret kan sette resultatkrav og investeringsrammer i det enkelte helseforetak i tilfeller der likviditetsutvikling ikke er tilfredsstillende samlet eller for det enkelte helseforetak.
Gjennom Finansiell usikkerhetsstyring av investeringer i Helse Midt-Norge reguleres krav til hvordan det skal jobbes med finansiell usikkerhet ut fra en vesentlighetsvurdering samt disponering av tilhørende prosjektreserver.
Gjennomføring av store byggeprosjekter er et sentralt element i regionens økonomistyring. Styret i Helse Midt-Norge RHF fastsetter mål og rammer for store byggetiltak og prioriterer byggetiltak i langtidsbudsjettet. Styret i Helseforetaket fastsetter og prioriterer mål og rammer for byggetiltak innenfor foretakets økonomiske handlingsrom. Helseforetakene er videre ansvarlig for at disse gjennomføres innenfor tildelte likviditetsrammer og at avvik håndteres innenfor helseforetakets økonomiske handlingsrom. Reglementet regulerer krav til utredning av byggetiltak, terskelverdier, beslutningsnivåer og rapportering.
Finansstrategien ligger sammen med regional utviklingsplan til grunn for årlig rullering av økonomisk langtidsplan. Helseforetakene utarbeider og vedtar sine økonomiske langtidsplaner med utgangspunkt i gjeldende prinsipper, og skal vise et bærekraftig bilde i sin prioritering av drift og investeringer i langtidsperioden. Planene og prioriteringene følges opp i de årlige budsjettene, og skal realiseres innenfor helseforetakenes tildelte inntektsrammer og tilgjengelige likviditet. Inntektsrammer for det enkelte budsjettår fordeles gjennom regionens inntektsmodell og formidles til helseforetakene gjennom oppdragsdokument.
Økonomisk langtidsplan og årlige budsjett viser helseforetakenes planlagte prioriteringer.
Gjennom månedlig virksomhetsrapport følges utviklingen og hvorvidt budsjetterte prioriteringer og resultater realiseres som planlagt. I tillegg til å gi et bilde av status skal økonomirapportering fra RHF og HF ha en risikobasert tilnærming. Dette innebærer at rapporteringen skal synliggjøre risiko, mulige tiltak og konsekvenser av disse, samt gi mulighet til å vurdere prioritering mellom ulike tiltak. Det er viktig at beslutningstakere på ulike nivåer så tidlig som mulig får et tilstrekkelig grunnlag for vurdering av risiko og handlingsalternativer innen økonomiområdet.
3.1.3 Risikostyring
Risikostyring har til hensikt å gi virksomhetene, ledere og medarbeidere en strukturert tilnærming til å identifisere, vurdere, håndtere og kommunisere risiko. Dette skal understøtte styringsevnen og trygge måloppnåelsen i hele foretaksgruppen.
Riksrevisjonen skriver risikostyring «skal hjelpe foretakene til å tenke proaktivt, prioritere og ta bedre beslutninger. Det handler om at ledelsen både skal kjenne til og aktivt håndtere forhold som kan true måloppnåelsen, blant annet ved å identifisere og forebygge områder der svikt kan oppstå (…) Risikostyring er en sentral del av styringssystemet og skal være integrert i virksomhetsstyringen. Selv om det er mange faktorer som påvirker de regionale helseforetakenes og helseforetakenes måloppnåelse, vil svakheter i risikostyringen ha betydning for virksomhetsstyringen og dermed få konsekvenser for hvordan foretakene prioriterer ressurser, følger opp resultater og bruker informasjon til læring og forbedring. Svak risikostyring kan få direkte konsekvenser for den enkelte pasients liv og helse og har derfor høy viktighet» (Riksrevisjonen, 2024).
Risikostyring i Helse Midt-Norge er forvaltet gjennom et regionalt rammeverk som beskriver overordnede prinsipper og metodikk.
3.1.4 Prosjektstyring
Et prosjekt er en arbeidsform for å løse en konket oppgave eller gjennomføre en endring. Et prosjekt medfører opprettelse av en egen styringsstruktur (prosjektorganisasjonen) med prosjekteier som overordnet ansvarlig og prosjektleder som utførende leder. Hemit har utarbeidet en Prosjektlederhåndbok som gir mer informasjon om styring av prosjekter i Helse Midt-Norge. Hemit har også opprettet et prosjektkontor som holder kurs i prosjektstyring og som kan opptre som konsulenter i prosjektstyring for prosjektledere i andre helseforetak i Helse Midt-Norge.
Dokumentet «Reglement for bygge- og eiendomsvirksomheten i Helse Midt-Norge», ID 891 - EQS inneholder mer informasjon om krav til organisering av byggeprosjekter i foretaksgruppen.
3.1.5 IT-styring
Formålet med styringsstrukturen er å sikre at IT-løsningene som er og vil bli anskaffet innføres, utvikles og forvaltes nært kundene (brukerne) og deres behov. IT-drift og forvaltning gjennomføres og organiseres gjennom Hemit HF og Helseplattformen AS. Selskapene har gjennom sine vedtekter, oppdragsdokumenter og tjenesteavtaler fått definert sin rolle og sine oppgaver innenfor den samlede IT-styringen i regionen.
Styringsstruktur for IT beskriver organiseringen, samt ansvar og oppgaver for beslutningsnivåene i strukturen. Styringsstrukturen er basert på et strategisk, taktisk og operativt nivå.
3.1.6 Regionale nettverk
Helse Midt-Norge har regionale nettverk som en del av vår virksomhetsstyring. Nettverkene skal bidra til:
· Regional koordinering og utvikling i foretaksgruppen
· Oppfølging av regionale oppdrag
· Regionalt plan- og strategiarbeid samt utforming av oppdragsdokumenter på de fagområdene nettverket forvalter
Arbeidet i nettverk i Helse Midt-Norge er basert på konsensus, ved at deltakerne i nettverket fatter felles beslutninger innenfor den myndigheten man selv besitter i egen organisasjon, eller ved å gi felles anbefalinger til overordnet nivå. Dette er en tilnærming som understøtter muligheten til å aktivere kompetanse som sitter nærmere foretaksgruppens kjernevirksomhet. Det er også et mål at dette vil bidra til bedre implementering av beslutninger ute i foretaksgruppen, når disse forankres både bredere og lenger ned i organisasjonene.
Nettverksstrukturen i Helse Midt-Norge har tre nivåer:
· Nivå 1 er direktørmøtet i Helse Midt-Norge. Administrerende direktør RHF og i hvert HF er representert i direktørmøtet. Møtet ledes og koordineres av RHF.
· Nivå 2 i nettverksstrukturen består av direktørnettverk innen ulike fagområder. Nettverkene ledes og koordineres av RHF. Nettverkene skal ha en aktiv rolle i HMNs strategiarbeid og i arbeidet med oppfølging av regionale oppdrag.
· Nivå 3 består av ulike faglige nettverk. Nettverkene har mandater som utgår fra nettverk på direktørnivå, og rapporterer til et slikt nettverk. Noen nettverk har utvidet deltakelse; blant annet deltar kommuner i samhandlingsnettverket. Helseplattformen AS har anledning til å delta som observatør der både nettverket og HP AS anser dette som hensiktsmessig.
Nettverkene er naturlig instanser for involvering i beslutninger på tvers av foretaksgruppen. Når det regionale helseforetaket skal fatte beslutninger som har vesentlig betydning for helseforetakenes virksomhet, bør helseforetakene involveres før beslutningen fattes. I saker av særlig stor betydning vil det normalt være styret i de respektive helseforetak som fatter vedtak, mens det i saker som gjelder foretakets ordinære drift er aktuelt å involvere administrerende direktør eller ansvarlig direktør på aktuelt fagområde. I slike tilfeller vil det ofte være naturlig å benytte enten direktørmøtet eller direktørnettverk på nivå 2.
Samordning gjennom konsensusbygging skjer innen de fullmakter den enkelte har, og i tråd med føringer fra overordnede organer. Det er avgjørende at de som deltar i nettverkene har tilstrekkelig mandat og gjør avklaringer i egen linje. Det er også viktig at beslutninger dokumenteres og kommuniseres i linjen i egen organisasjon. For å sikre god informasjon i foretaksgruppen om beslutninger som fattes i nettverkene, skal referater fra nettverksmøtene gjøres tilgjengelig for hele foretaksgruppen.
I tillegg til nettverk på disse tre nivåene finnes det en rekke fagråd og arbeidsgrupper som jobber på tvers i foretaksgruppen for faglige avklaringer, diskusjon og samordning.
3.1.7 Øvrig dialog mellom HF og RHF
I tillegg til dialogen som skjer i forbindelse med eierstyring eller gjennom regionale nettverk, har det regionale helseforetaket og helseforetakene gjensidig behov for å innhente informasjon fra hverandre. Denne dialogen kan måtte skje med korte frister på bakgrunn av bestillinger fra annet hold. For eksempel vil det regionale helseforetaket tidvis ha behov for å kunne fremskaffe informasjon om virksomheten i regionen på kort varsel.
Som et eksempel har departementet en lovfestet adgang til å kreve skriftlig informasjon fra det regionale helseforetaket. Det kan være statistisk informasjon, informasjon om status for igangsatt arbeid, eller øvrig faktainformasjon. I tillegg kan helseforetakene ha behov for å innhente faglige råd fra enkeltpersoner i andre foretak, da ulik kompetanse finnes på ulike steder i foretaksgruppen.
Det er følgelig nødvendig med effektive kanaler for å fremskaffe nødvendig informasjon, og helseforetakene må ha adgang til å kunne innhente informasjon direkte hos de som innehar kunnskapen. Det er imidlertid viktig å ha et bevisst forhold til at informasjon som ikke innhentes via foretakets øverste ledelse ikke er rapportering som forplikter helseforetaket. Slik innhenting av informasjon og rådgivning bør kunne foregå fritt mellom fagpersoner. Henvendelser som krever vesentlig arbeidsinnsats eller avståelse av ressurser rettes til ansvarlig direktør, slik at helseforetaket selv kan prioritere sine ressurser.
Likeledes skal administrerende direktør i det enkelte helseforetak alltid inkluderes ved henvendelser fra Helse Midt-Norge RHF om besvarelse av skriftlige spørsmål fra Stortinget. Slike henvendelser skal sendes til helseforetakenes postmottak med kopi til administrerende direktør og direktør for det aktuelle området, f.eks. fagdirektør.
Helse Midt-Norge koordinerer prosessen når det skal gis svar på høringer fra regionen. Det gjelder både når Helse Midt-Norge RHF og helseforetak i regionen er selvstendige høringsparter, og når kun Helse Midt-Norge RHF skal gi høringssvar og det er naturlig å involvere helseforetakene i utarbeidelsen av dette. I de tilfellene hvor helseforetak i regionen er høringsparter skal helseforetakenes egne uttalelser vedlegges det regionale svaret. Administrerende direktør i det enkelte helseforetak skal involveres i prosessen med utarbeidelse av høringssvar.
3.1.8 Planer og strategier
Nasjonal helse- og samhandlingsplan beskriver politiske føringer, ambisjoner og planer for utviklingen av helsetjenesten. Gjennom regional utviklingsplan følger Helse Midt-Norge RHF opp forventingene uttrykt i nasjonalt planverk, og beskriver de overordnede føringer for utviklingen i regionen.
Det er de regionale helseforetakenes ansvar at oppgavene løses innenfor de økonomiske rammebetingelsene som er fastsatt av Stortinget og tildelt over statsbudsjettet, samt at virksomheten utøves i samsvar med gjeldende lover og retningslinjer. De styringskrav Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter i oppdragsdokument og foretaksmøte skal, sammen med vedtak som fattes av styret for Helse Midt-Norge RHF, legges til grunn for virksomheten. Premissene i regional utviklingsplan innarbeides i oppdrag og bestilling til helseforetakene og ved rullering av økonomisk langtidsplan. For nærmere beskrivelse av økonomisk langtidsplan, se kap. 3.1.2.
Regionale delstrategier og handlingsplaner utarbeides etter behov på fagspesifikt nivå, etter en risikobasert tilnærming, og detaljerer og utfyller regional utviklingsplan. Delstrategier utarbeides av det regionale helseforetaket og helseforetakene i samarbeid og besluttes av styret i Helse Midt-Norge RHF med virkning for helseforetakene i Helse Midt-Norge. På områder hvor det foreligger regionale nettverk skal nettverkene involveres i denne prosessen.
3.1.9 Kvalitetssystem
Helse Midt-Norge har et felles kvalitetssystem som gir tilgang til rammeverk, prosedyrer og regler, og som gjør det mulig å melde fra om feil, behandle avvik og komme med forslag til forbedringer. Se også 3.2.3 Kontinuerlig forbedring i lys av uønskede hendelser og avvik.
Kvalitetssystemet inneholder dokumenter som regulerer arbeidet i foretaksgruppen innen følgende kategorier:
· Arkiv og dokumenthåndtering
· Beredskap
· Brukermedvirkning
· Bygg og eiendom
· Eierstyring
· HMS-arbeid
· HR
· Informasjonsteknologi
· Informasjonssikkerhet og personvern
· Innkjøp og logistikk
· Kommunikasjon
· Kvalitet
· Risikostyring
· Samfunnsansvar og etikk
· Økonomistyring
3.2. Evaluere og korrigere styring av virksomheten
3.2.1 Bruk av styringsdata
Det har høsten 2025 blitt vedtatt en regional datastrategi for Helse Midt-Norge. Arbeidet er forankret i Områdestyre Data, jf. IT-styringsstruktur (kap. 3.1.5). Strategien fastslår at Helse Midt-Norge skal bruke data som en verdiskapende ressurs for å forbedre pasientbehandling, styrke virksomhetsstyring og fremme forskning og innovasjon. Følgende prinsipper er lagt til grunn for arbeidet:
· Benytte eksisterende styringsstruktur
· Tydelige roller, ansvar og beslutningslinjer
· Brukersentrert videreutvikling, med vekt på behovene til de interessentene som skal nyttiggjøre seg løsningene
· Tilgang til data skal være rask og basert på behov, rettigheter og lovverk
· Samarbeid og deling på tvers av enheter og systemer skal være en grunnleggende forutsetning
3.2.2 Rapportering
Som del av styringen i Helse Midt-Norge gjøres det ulike typer fast og særskilt rapportering. Den faste rapporteringen fra HF til RHF i Helse Midt-Norge er beskrevet i en egen prosedyre. I tillegg inneholder rammeverk for eierstyring (jf. pkt. 3.1.1) prosedyrer for gjennomføring av oppfølgingsmøter med HOD og for utarbeidelse av Årlig melding. Rapporteringen inkluderer både rapportering underveis gjennom året samt rapportering på måloppnåelse ved årets slutt.
Krav til rapportering kommuniseres årlig i oppdragsdokument, og det enkelte HF og RHF-et er selv ansvarlig for å utarbeide rapporteringen på grunnlag av eksisterende malverk. RHF-ets rapportering bygger på rapporteringen fra HF-ene.
Helse Midt-Norge benytter virksomhetsrapporter for å rapportere til styret underveis gjennom året. Helseforetakene rapporterer månedlig økonomi, bemanning, aktivitet, og kvalitet til eget styre samt til RHF på fast mal. RHF gir en aggregert rapportering innenfor tilsvarende områder månedlig til eget styre og til HOD. I tillegg rapporteres det et utvidet innhold fra HF til RHF og til RHF-styret tertialvis. Tertialrapporten inneholder særskilt virksomhetsrapportering på områder som omhandler måloppnåelse på oppdrag og risikostyring.
Det er et viktig prinsipp at rapporteringen i Helse Midt-Norge skal ha en form som gjør det mulig å vurdere ikke bare status for de ulike områdene, men også årsaker til at status er som den er, risiko for manglende måloppnåelse og mulige tiltak for å redusere denne risikoen. Virksomhetsrapporteringen skal gi styret og HOD et grunnlag til å vurdere handlingsalternativer og prioritere mellom mulige tiltak.
3.2.3 Kontinuerlig forbedring i lys av uønskede hendelser og avvik
Helse Midt-Norge legger vekt på å utvikle en god kultur for avviksrapportering og håndtering av uønskede hendelser, samt legge til rette for innhenting av brukererfaringer.
Foretaksgruppen i Helse Midt-Norge benytter en felles elektronisk løsning for å melde og behandle uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag.
Det enkelte helseforetak, inklusiv det regionale helseforetaket, har selv ansvaret for foretaksinterne rutiner for melding, behandling oppfølging og læring knyttet til uønskede hendelser. Avvik meldes til nærmeste leder som normalt vil være ansvarlig for å sørge for videre behandling, tiltak og læringspunkter knyttet til avviket.
Medarbeidere, pasienter og pårørende har verdifull innsikt i hvor utfordringer oppstår i den daglige virksomheten. Deres kunnskap er en viktig kilde til læring og forbedring. Det arbeides systematisk for å innhente og følge opp tilbakemeldinger og forbedringsforslag.
Medarbeider- og pasientsikkerhetskulturmålingen «ForBedring» gjennomføres årlig i alle helseforetak. I undersøkelsen kartlegges forhold ved pasientsikkerhet og arbeidsmiljø som kan ha sammenheng med risiko for uønskede hendelser. Oppfølging av resultatene gjøres lokalt med bevarings- og forbedringstiltak.
Det er etablert et regionalt HMS-rammeverk (Dokument «Rammeverk for helse, miljø og sikkerhet (HMS) i Helse Midt-Norge», ID 1320 - EQS) som skal tilrettelegge for at systematisk HMS-arbeid blir en naturlig del av daglig drift, strategiske beslutninger og utviklingsprosesser. Rammeverket beskriver HMS-prosessen i fire steg: Kartlegge, Risikovurdere, Planlegge og iverksette samt Evaluere. Det er etablert egne HMS-indikatorer som inngår i rapporteringen i Helse Midt-Norge, og som benyttes til å vurdere måloppnåelsen på området.
3.2.4 Tilsyn og revisjoner
Det gjennomføres en rekke interne og eksterne tilsyn og revisjoner av HF og RHF i løpet av et år, og det er opprettet en regional løsning i Sharepoint som skal gi oversikt over pågående og planlagte tilsyn og revisjoner. Løsningen skal legge til rette for at det kan læres på tvers i foretaksgruppen av funn fra tilsynene og revisjonene. Den skal videre benyttes i forbindelse med tertialvis rapportering til styrene i HF og RHF, hvor det skal gis en beskrivelse av funn fra tilsyn og revisjoner som er særskilt relevante for styret.
3.2.5 Ledelsens gjennomgang
Som del av sitt tilsynsansvar skal styret i helseforetaket påse at styringssystemet fungerer i tråd med hensikten og bidrar til måloppnåelse og kontinuerlig forbedring av virksomheten. Ledelsens gjennomgang reguleres av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring og tilhørende veileder. §8f i forskriften angir at foretaket skal «minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten».
Ledelsens gjennomgang er den overordnede styrende og kontrollerende delen av internkontrollen i virksomheten. Gjennomgangen skal dokumenteres og minimum omfatte:
· En gjennomgang av helseforetakets resultater og vurdering av om mål og resultater nås
· En vurdering av om gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger overholdes
· En samlet vurdering av om styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring
· En plan for forbedring av styringssystemet
Resultater fra ledelsens gjennomgang av styringssystemet skal dokumenteres. Identifiserte forbedringstiltak skal prioriteres og følges opp i virksomhetsplanleggingen. Status for oppfølging av tiltak skal ligge til grunn for neste ledelsens gjennomgang.
Ledelsens gjennomgang gjennomføres av administrasjonen og skal fremlegges for styret i det enkelte helseforetak til orientering i en årlig styresak, fortrinnsvis 2. halvår.