Nyrebiopsi på medisinsk indikasjon
Retningslinjen skal bidra til at nyrebiopsi blir utført på en trygg måte slik at pasienten unngår skade og slik at eventuelle komplikasjoner kan oppdages tidlig. Hovedfokus i prosedyren er tiden før og etter at biopsien er tatt.
Prosedyren gjelder pasienter som er innlagt for å få utført ultralydveiledet nyrebiopsi med spørsmål om indremedisinsk nyresykdom (ikke malignitet).
Fagledernettverk for Nefrologi har vært medvirkende i utarbeidelsen, og prosedyren har vært på høring til aktuelle fagpersoner i Helse Møre og Romsdal (HMR), Helse Nord-Trøndelag (HNT) og St. Olavs hospital (STO). Regional konsensus er oppnådd
Ultralydveiledet nyrebiopsi brukes for å ta vevsprøver av nyrene - to små sylindre (1x22mm) - for mikroskopiske undersøkelser. Dette er en viktig undersøkelse for å stille en eksakt diagnose hos pasienter med mistenkt eller kjent nyresykdom.
Leger og sykepleiere på sengeposten.
Ved poliklinisk konsultasjon, eller under innleggelse hos pasient med nyoppdaget nyresykdom og høyere hastegrad, skal behandlende lege dokumentere relevant sykehistorie, indikasjon for biopsi, risikovurderinger, og nødvendige forberedelser i journalen. Dette inkluderer å informere pasienten om nytte og risiko ved prosedyren, samt informere og inkludere pasienten i Nyreregisteret og andre relevante forskningsprosjekter. Eventuelle medikamentendringer gjennomgås også av lege.
Seponering av medikamenter for å unngå blødning
Det er viktig å identifisere indikasjonen for platehemmer og/eller antikoagulasjon. Det må gjøres individuell avveining av risiko for nye tromboemboliske komplikasjoner ved å seponere antikoagulasjon mot blødningsrisiko ved biopsitaking. Eksempel har mekanisk aortaventil mye høyere tromboserisiko enn atrieflimmer eller tidligere DVT. Nyrebiopsi regnes som en høyrisikoprosedyre med tanke på blødning. Denne prosedyren gir råd som passer for de fleste, men ikke alle pasienter:
Platehemmere (Acetylsalicylsyre, klopidogrel, tikagrelor, dipyridamol)
Pasienter med primærprofylaktisk bruk av platehemmer (inkludert ved generell atherosklerose) eller hjerneslag som inntraff mer enn 3 måneder før nyrebiopsien, kan seponere behandlingen 7 dager før prosedyren og restarte 5 dager etter biopsien
Alle pasienter med koronare stenter eller høygradig carotisstenose/ferske hjerneslag konfereres med invasiv kardiolog eller slaglege for individualisert tilnærming. Dette gjelder både tidspunkt for seponering og restart av platehemmer, samt eventuell brobehandling med lavmolekylært heparin
Antikoagulasjon (warfarin, lavmolekylært heparin og direktevirkende orale antikoagulanter (DOAK))
Seponering før nyrebiopsi hos pasienter med antikoagulasjon som slagprofylakse ved atrieflimmer i henhold til tabellen under.
Pasienter med antikoagulasjon >3 måneder etter venøs tromboembolisme kan seponere behandlingen før nyrebiopsi i henhold til tabellen under.
Pasienter med antikoagulasjon for mekaniske klaffer konfereres med kardiolog for individualisert tilnærming da ulike klaffer har ulik risiko
|
eGFR, mL/min |
Dabigatran - Pradaxa® |
Rivaroxaban - Xarelto® Apixaban - Eliquis® Edoxaban - Lixiana® |
Warfarin - Marevan® INR <1,5 |
|
>80 |
>48t |
>48t |
5 dager |
|
50-80 |
>72t |
>48t |
5 dager |
|
30-50 |
>96t |
>48t |
5 dager |
|
15-30 |
Ikke indisert |
>48t |
5 dager |
Lavmolekylært heparin (Klexane, Fragmin): seponeres 1 dag før biopsi. Når det er dosert 2 ganger daglig gis siste dose morgenen et døgn før biopsien. Når det er dosert 1 gang daglig gis halve dosen om morgenen et døgn før biopsi, og ingen kveldsdose. Ved bruk av warfarin skal INR ≤ 1,5 før biopsi.
Restart av peroral antikoagulasjon kan skje etter 3-5 dager etter individuell vurdering. Tidlig oppstart (3 dager) ved sterkere indikasjon for behandlingen eller bruk av Marevan. Sein oppstart (5 dager) ved svakere indikasjon eller bruk av DOAK.
Bro-behandling for høyrisikopasienter
Hvis høy tromboembolisk risiko foreslås brobehandling med fulldose lavmolekylært heparin inntil 1 døgn før biopsi som beskrevet ovenfor. Restart av behandlingen kan vurderes tidligst 24 timer etter biopsi, og da i samråd med relevant spesialist. Høy risiko i denne sammenhengen inkluderer mekanisk hjerteventil, DVT/LE siste 3 mnd, atrieflimmer med tidligere embolisk slag eller CHADS2VASC-score >5-6. Pasienter med nylig PCI må vurderes av kardiolog.
Ved høyt blodtrykk må indikasjon for biopsi vurderes nøye. Pasientene skal ta sine vanlige blodtrykksmedikamenter på biopsidagen. Blodtrykket på biopsidagen bør være < 140/90mmHg, men man kan vurdere å gjennomføre nyrebiopsi ved BT <160/<90 mmHg såfremt det ikke foreligger andre ikke-reversible risikofaktorer for blødning (f.eks. koagulopatier, leversykdom, amyloidose, alvorlig fedme, mm.).
Andre relative kontraindikasjoner for nyrebiopsi
· Singel nyre
· Nyrestørrelse <9 cm
· Hgb <9.0
· Trombocytter <100
· Infeksjon
Prosedyre for elektive nyrebiopsier henvist fra egen poliklinikk
· Pasienter som er oppegående og bor i rimelig nærhet til sykehuset, kommer til laboratoriet for å ta blodprøver 1-3 dager før nyrebiopsien.
· Prøver som skal tas: Hgb, leukocytter, trombocytter, kreatinin, Na+, K+, albumin, INR, APTT og forlik (”nyrebiopsipakke”).
· Pasienter som kommer langveis fra eller der andre grunnet tilsier det, legges inn dagen før biopsi, og det tas opp innkomstjournal.
· Faste fra midnatt.
Faste fra kl. 00. Pasienter med kort reisevei kan møte fastende til innleggelse om morgenen biopsidagen. Pasienter med lang reisevei eller pasienter som trenger mer hjelp møter dagen før for innleggelse.
· Aktivere fremtidig innleggelse og aktiverer planlagte undersøkelser
· Kontrollere at blodprøver er tatt før innleggelse, eller tas om morgenen på biopsidagen
· Vitalparametere i henhold til NEWS skjema
· Gi beskjed til lege på sengeposten om at en pasient har kommet til nyrebiopsi
· Tildele pasienten et pasientrom
· Anlegge veneflon
· Innkomstjournal. Bakgrunn og indikasjon bør være klarlagt i innleggelsesskriv fra poliklinikken. Journal skrives helst før previsitten.
· Vurdere blodprøver, blodtrykk og adekvat seponering av platehemmere/antikoagulasjon.
· Gjenta potensiell nytte og risiko ved nyrebiopsi, samt informasjon om Nyrebiopsi-registeret og evt. forskningsprosjekter.
· Forordne 1000 ml 0,9 % NaCl (9 mg/ml) henges opp, skal gå sakte (kun som beredskap ved evt. alvorlig blødning).
· Forordne premedikasjon: Vival 5-10 mg (med mindre kontraindisert).
· Pasienter med insulinavhengig diabetes mellitus får sin vanlige insulindose og 1000 ml 5 % Glukose (50 mg/ml).
· Hos pasienter med væskerestriksjon må væskeregime individualiseres.
· Ryggleie og faste i seng i 4 timer, deretter sengeleie med toalett-lov i 4 timer.
· Blodtrykk kontrolleres hvert 15. min, første time, deretter 1 gang i timen i 4 timer.
· Lege tilkalles ved smerter i buken eller rundt innstikk, synlig blod i urin, fallende BT/stigende puls, fallende Hgb. Da er det lav terskel for henvisning til UL nyrer med tanke på blødning.
· Fasteperioden kan oppheves etter undersøkelse av lege. Ansvarlig lege avgjør tidspunkt for hjemreise, men bør tidligst være 10 timer etter biopsien. Pasienter med høyere risiko for blødning (GFR < 30, BT >140/90, kjente koagulopatier) eller som bor alene/utenbys bør observeres til neste dag.
· Ved makroskopisk hematuri blir pasienten i avdelingen for kontroll av Hb, urin og UL nyrer neste dag.
· Beslutte når platehemming/antikoagulasjon skal re-startes.
· Pasientene bør unngå alle anstrengelser, brå bevegelser og tunge løft (>2-3 kg) den neste uken etter nyrebiopsi. Ikke fysisk trening de første 14 dagene.
· Utskrivende lege skal sørge for at pas har en kontrolltime på Nyrepoliklinikken for oppfølging av nyrebiopsi-svaret, som hovedregel
Samtykke-skjema for Norsk Nyreregister eller forskningsprosjekter må underskrives av pasienten før evt. registrering. Primært som elektronisk samtykke i Helsenorge.no – eprom, samtykkeskjema på papir sendes av sekretær til: Norsk Nyreregister. ATX-Nyreseksjonen, OUS-Rikshospitalet, PB 4950, 0424 Oslo
Superviserende lege på sengeposten fyller ut elektronisk biopsiskjema (Norsk Nyreregister og evt. forskningsskjema).