Dokumentet er gjennomgått i samarbeid med fagekspert, forløpsansvarlig lege og forløpsveileder/kvalitetsrådgiver, samt oppnådd konsensus etter høring i regional konsensusgruppe, gastroenterologisk kirurgi.
Spiserøret strekker seg fra svelget til magesekken. Det er omtrent 20 cm langt, og er i hovedsak et «transportorgan» for mat og drikke. Årlig diagnostiseres omtrent 250 nye tilfeller av kreft i spiserøret i Norge. Forekomsten er økende. Særlig gjelder dette svulster i nedre del av spiserøret. Kreft i spiserøret er mer vanlig blant menn enn kvinner, og gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 70 år.
Årsaken til at kreft i spiserøret oppstår, er ukjent. Men en vet at røyking og overforbruk av alkohol, er risikofaktorer. En ser også at mennesker som har vedvarende plager med sure oppstøt, har en viss økning i risiko.
Spiserørskreft regnes som en alvorlig sykdom med dårlige prognoser, selv etter omfattende behandling.
Svulstens størrelse og lokalisasjon samt tegn til spredning eller ikke på diagnosetidspunktet er avgjørende for videre behandling og prognose. Dersom det foreligger spredning, vil siktemålet for behandling være livsforlengende og/eller symptomlindrende. Dersom det ikke foreligger spredning, vil målet med behandlingen være helbredelse.
Noen få pasienter får diagnosen så tidlig at det er mulig å behandle via endoskopi (gastroskopi) uten større kirurgi. De fleste vil imidlertid trenge operasjon, ofte i kombinasjon med cellegift og/eller strålebehandling.
Inngrepet omfatter kirurgi i både thorax og abdomen og ofte også på venstre side av halsen.
Inngrepet i thorax og abdomen gjøres nå oftest med kikkhullskirurgi (miniinvasivt), alternativt med åpen kirurgi, eller som en kombinasjon. Inngrepet på hals gjøres åpent.
Pasientene vurderes individuelt med hensyn til hvilken type inngrep som vil være mest hensiktsmessig, men kikkhullskirurgi tas mer og mer i bruk.
Alvorlig diagnose, stor kirurgi, ofte komplisert og langvarig postoperativt forløp samt stort fokus på tidlig mobilisering og pasientens egeninnsats (OPP), gjør grundig informasjon i forkant av operasjon viktig.
Prosedyren gjelder pasienter med kreftsvulst i spiserøret som utredes med tanke på resektabilitet og operabilitet, og pasienter hvor operasjon er besluttet.
Prosedyren skal sikre at pasienten informeres, forberedes og observeres på en slik måte at utredning og behandlingen forløper med minst mulig ubehag for pasienten, og at komplikasjoner forebygges.
Pleiepersonalet som forbereder, behandler og observerer pasienten i utredningsfasen og i forkant og etterkant av operasjonen.
Utredning og vurdering før øsofagusreseksjon er kompleks og omfattende. Pasienten vil som oftest være tilknyttet kirurgisk dagpost i denne perioden. De som ikke bor i nærheten av sykehuset, vil få tilbud om opphold ved pasienthotellet. Utredningen vil ha som formål å kartlegge sykdomsutbredelsen, samt vurdere pasientens helsetilstand generelt med tanke på om svulsten er resektabel og pasienten operabel.
Det mest hensiktsmessige er å informere pasient og pårørende om funn og planlagt videre behandling når alle undersøkelser er gjort. Først da har man alle de svarene man trenger for å kunne gi adekvat informasjon.
Aktuelle forundersøkelser:
|
• CT thorax/abdomen • Gastroscopi med kirurg, samt EUS • Arbeids EKG • Spirometri • Stemmebåndsundersøkelse (dersom det er aktuelt med operasjon på halsen) • Evt hørselstest (for de som skal ha spesiell type cellegiftbehandling) • Vurdering av anestesilege |
Summen av resultater av alle undersøkelsene danner grunnlag for beslutning om anbefalt videre behandling. Denne beslutningen tas ofte i MDT- møte (multidisiplinært team møte).
Etter MDT-møte, vil pasient og eventuelt pårørende få informasjon om konklusjon og anbefalt videre behandling. Den endelige beslutning tas av lege og pasient sammen.
Forbehandling før kirurgi:
Mange pasienter vil bli anbefalt forbehandling i form av stråling og cellegift, eventuelt bare cellegift. Slik behandling vil strekke seg over flere uker og foregår i regi av kreftavdelingen. Etter avsluttet behandling gjennomgår pasienten ny utredning for å sikre at det fortsatt er aktuelt å operere. Denne utredningen vil stort sett være lik den første, og pasienten er også nå i hovedsak tilknyttet kirurgisk dagpost.
Dersom kirurgi fremdeles er aktuelt, vil operasjonstidspunkt og operasjonsmetode bestemmes før pasienten skrives ut fra kirurgisk dagpost.
Pasientene møter på preoperativ poliklinikk for informasjon og klarering til operasjon etter avtale med kirurgisk inntakskontor og følgende gjøres;
|
• Preoperative blodprøver skal være rekvirert fra inntakskontor. Det finnes en egen blodprøvepakke. OBS To forlik dersom pasienten ikke tidligere har vært blodtypet ved inneliggende sykehus. Forlik er gyldig i 72 timer. • Innkomstsamtale med sykepleier og turnuslege. • Legemiddelsamstemming ved innskrivende lege eller farmasøyt • NEWS måles og føres på skjema. • Nødvendige screeninger utføres (ernæring, fallfare, fare for trykksår) • Høyde og vekt skal dokumenteres. • Vurder behov for oppfølging av ernæringsfysiolog pre- og postoperativt. • Vurder om pasienten vil ha behov for oppfølging fra kommunehelsetjenesten ved utreise. (Skal vurderes fortløpende, og varsles til kommunen så snart et eventuelt behov oppstår) • Samtale med operatør. Denne forordner antibiotikaprofylakse og tromboseprofylakse. • Preoperativ fysioterapigruppe. • Pasienten henvises til postoperativ fysioterapi. • Det opprettes pleieplan på pasienten. • Vurdering og samtale med anestesilege. • Eventuelt supplerende undersøkelser og røntgen, dersom det er behov. Forordnes av lege. • Pasienten skal få med seg egen appendix til pasientdagboken. Dette materialet må gjennomgås sammen med pasienten. • OPP- Sjekkliste øsofagusreseksjon (se under fanen relatert for St Olavs hospital) skal navnemerkes og legges ved pasientens papirer. |
Pasienter med kreft i spiserøret legges inn i avdeling kvelden før planlagt operasjon.
Pasienter som ikke kan møte på preoperativ poliklinikk, må forberedes etter samme prinsipp på sengepost.
Dagen før operasjon
Pasienten møter på sengepost. Sykepleier som tar i mot pasienten skal følge OPP-sjekkliste øsofagusreseksjon(se under fanen relatert for St Olavs hospital).
|
• Blodprøver(Cancer øsofagi) skal tas dersom ikke tatt på peroperativ poliklinikk, og svar skal sjekkes. OBS gyldig forlik. • NEWS skal registreres. • Høyde og vekt skal dokumenteres. Disse pasientene kan tape mye vekt på kort tid. • Gjennomfør ernæringsscreening. • Tilpass antitrombosestrømper til pasienten. • Klargjør utstyr som skal være med til operasjon; Minipep, Antisklistrømper, Antibiotika profylakse, CADD-pumpe og EDA infusjon. • Klargjør OPP sjekkliste med navnelapper på alle sider. • Næringsdrikke: 400 ml ProvideXtra (2 bokser) inntas før midnatt. Kontraindisert ved diabetes (både type 1 og 2). • Pasienten skal være fastende fra midnatt, men skal oppfordres til å drikke klare væsker fram til to timer før operasjonsstart. • Tromboseprofylakse settes senest klokken 19.30. • Innleggelse av grønn venflon. Dersom problemer, kontakt anestesi. • Pasienten skal dusje før han/hun legger seg i rene klær. Informer om rengjøring av navle. |
Operasjonsdagen
Sykepleier som har ansvar for pasienten skal følge OPP- sjekkliste (Se under fanen relatert for St Olavs hospital).
|
• Pasienten får næringsdrikke (200 ml ProvideXtra) som inntas før klokken 06.00. Kontraindisert dersom pasienten har diabetes. (Både type 1 og 2). • Antitrombosestrømper tas på pasienten. • Temperatur måles og føres i kurve. • NEWS registreres. • Operasjonsseng ferdigstilles etter retningslinjer (se relatert). • Hårfjerning etter prosedyre(se under fanen relatert). • Påse at pasienten gjennomfører godt munnstell. • Pasientens papirer ferdigstilles. OBS gyldig forlik. • Det sjekkes at alt utstyr som skal være med til operasjon er klart: EDA infusjon, CADD-pumpe (inkludert sjekkliste), Antisklistrømper, Minipep. • Premedikasjon og antibiotikaprofylakse gis klokken 07:00. • Operasjonsområdet skal være merket av kirurg/ operatør helst før pasienten kjøres fra avdelingen. • Pasienten kjøres til operasjon klokken 07:30, så framt ikke annet er avtalt. |
Postoperative observasjoner og tiltak
Etter operasjonen skal ikke pasientens overkropp senkes under 45 graders vinkel når han/ hun ligger i ryggleie. I sideleie kan overkroppen senkes til minimum 30 grader. Gjelder også ved gjennomføring av prosedyrer som SVK-stell. Regelen gjelder så lenge pasienten er inneliggende på sykehus. Etter hvert vil pasienten selv kjenne hvor lavt han/hun kan ha overkroppen uten at det blir et problem.
De første døgnene (cirka 3- 5) etter operasjonen ligger pasienten på overvåkningsavdeling. Her følges OPP- sjekkliste øsofagusreseksjon(se under fanen relatert for St Olavs hospital) i det postoperative forløpet.
Når pasienten er klarert av lege, hentes han/ hun til vanlig sengepost av sykepleier. Etter ankomst avdeling, skal OPP - sjekkliste (se under fanen relatert for St Olavs hospital) kontinueres av sykepleier med ansvar for pasienten.
|
Observasjon av vitale parametere
|
• Observer pasienten etter ABCDE prinsipp • Ta NEWS etter prosedyre • NEWS tas ellers umiddelbart ved forverring hos pasienten, eller i situasjoner der det er uklart hvordan pasientens tilstand utvikler seg • Ved forverring av pasientens tilstand, skal vakthavende lege kontaktes • Bruk gjerne ISBAR i kommunikasjon med lege
|
|
Observasjon av smerter
|
• Forebygg, observer og lindre smerter (type, utbredelse, intensitet). • Pasientene har i hovedsak epidural smertelindring. Dersom denne ikke fungerer optimalt, ta kuldetest. Sjekk også innstikk bak på rygg (epidural kan ha glidd ut). Kontakt vakthavende anestesilege ved behov. • Bruk smertekart og NRS. Administrer smertestillende medikamenter forordnet av lege.
|
|
Observer væskebalanse og ernæringsstatus
|
• Administrer intravenøs væske og parenteral ernæring forordnet av lege • Før væskebalanse. Personalet på hver vakt registrer hva som går inn av intravenøse væsker (blankvæsker, parenteral ernæring og medikamenter) • Forebygg, observer og lindre eventuell kvalme. Administrer kvalmedempende medikamenter forordnet av lege • Tilby tyggegummi (kan redusere forekomsten av postoperativ tarmparalyse) • Mat og drikke tilbys pasienten så raskt det er tilrådelig fra lege. OBS Hyppige små måltider i starten. Pasienten skal kostregistreres • Pasienten skal informeres om kostråd til pasienten som er operert i mage- tarmkanalen og eventuelt kostråd for kreftpasienter (se under fanen relatert for St Olavs hospital) • Pasienten skal henvises til ernæringsfysiolog dersom dette ikke er gjort preoperativt • Pasienten skal ernæringsscreenes minst en gang i uken. Vekt utføres individuelt da det er en god indikasjon for pasientens væskebalanse
|
|
Observasjon av eliminasjon
|
• Observer mengde og innhold på ventrikkelsonde dersom pasienten fremdeles har det • Observer pasientens diurese; farge, mengde • Dersom pasienten har inneliggende dren (vakuumdren,thoraxdren, pigtaildren), skal mengde og innhold observeres • Dren (vakuumdren/thoraxdren) inneliggende i thorax, skal seponeres av lege • Observer flatusavgang og eventuell avføring. • Sjekk operasjonsbandasjer for eventuell blødning/væsking. Skift på bandasjer ved gjennomsiv, da barrieren er brutt. Ved stor blødning/ sekresjon • Nattevakter nullstiller alle pumper og tømmer alle dren/kateter klokken 06.00, og ferdigstiller væskeregnskapet
|
|
Mobilisering
|
• For å forebygge postoperative komplikasjoner er det viktig å mobiliser pasienten så raskt som mulig. Det skal prioriteres å mobilisere pasienten ut av sengen hver vakt • Følg OPP- skjemaet så langt råd er. Oppfordre pasienten til aktivt å bruke sin pasientdagbok. • Pasientene skal være henvist til postoperativ fysioterapi, og følges opp også av dem
|
|
Grunnleggende stell og pleie
|
• Tilrettelegg for optimal egenomsorg for pasienten, og oppmuntre til å utnytte egne ressurser • Sykepleier bistår med den pleie pasienten ikke klarer å utføre selv • Tilrettelegg for munnstell/ tannpuss minimum x 2 pr døgn • Observer pasientens hud for trykksårutvikling
|
|
Annet
|
• Blodprøver og eventuelle prøver fra dren, forordnes av lege. OBS! Reernæringssyndrom (se under fanen relatert, denne blir regional) ved ernæringsoppstart, og elektrolyttforstyrrelser • Pasientens behov for opptreningsopphold og/ eller eventuell oppfølging fra kommunehelsetjenesten, skal vurderes gjennom hele forløpet
|
|
• Anastomoselekkasje: Kan medføre mediastinitt og høy mortalitet. Pasienten får smerter, feber, stigende infeksjonsparametere, sirkulatorisk ustabil • Blødninger: Blekhet, slapphet, synkende HB, lavt(synkende)blodtrykk, høy(stigende) puls. Eventuelt blod på inneliggende dren • Oksygenering og respirasjon: Etter kirurgi i øvre GI traktus er pasientene spesielt utsatt for pneumoni, pleuravæske, atelektaser og lungeembolier • Sårinfeksjon/sårruptur: Inspiser for rødme og eventuelt væsking eller puss • Smerter: Vær obs på dårlig fungerende epidural hos enkelte pasienter • Ved stor ventrikkelrest kan enkelte pasienter få forsinket ventrikkeltømming |
Pasienten er ofte inneliggende i avdeling 10-14 dager etter operasjon. Eventuelt overflytting til lokalsykehus tidligere om tilrådelig.
|
• Hos enkelte pasienter kan anastomosen bli for trang, slik at fast føde ikke kan passere optimalt. Det kan være aktuelt og re-innlegge pasienten for gastroscopi med blokking • Pasienten skal ha skriftlig informasjon, så vel som muntlig om kostråd • Pasienten skal ha vært i kontakt med ernæringsfysiolog før utreise • Pasienten skal stå på tromboseprofylakse i fire uker etter operasjonsdato. De pasientene som er i stand til det, må få opplæring i å sette Klexane selv før utreise • Agraffer/sting skal seponeres 12-14 dager etter operasjonen. Dersom pasienten fremdeles har dette ved utreise, må han/hun informeres om seponering hos egen lege • Dersom pasienten har startet opp med nye medisiner under oppholdet, skal han/hun ha med resept på dette • Sykemelding etter behov • Pasienten skal ha med seg pasientorientering ved utreise(se under fanen relatert for St Olavs hospital) • Alle skal ha time ved kirurgisk poliklinikk etter 4-6 uker for histologisvar og gjennomgang av ernæringssituasjon. For pasienter hjemmehørende i Trondheim eller omegn skjer dette ved St. Olavs Hospital. Øvrige pasienter kontrolleres ved lokalsykehus
|
Gulbrandsen T. (2015). Smertelindring. I Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 180- 199). Oslo: Cappelen Damm akademisk.
Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (2015). Personlig hygiene og velvære. I Gulbrandsen, T og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 145- 175). Oslo: Cappelen Damm akademisk.
Nygaard, A. M og Gulbrandsen, T. (2015). Den postoperative pasienten. I Gulbrandsen, T. og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 719- 757). Oslo: Cappelen Damm akademisk.
Stubberud, D- G. (2015). Ernæring. I Gulbrandsen, T. og Stubberud, D- G. (red) Intensivsykepleie (s. 220- 256). Oslo: Cappelen Damm akademisk.
Helsedirektoratet. (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft. Hentet 20.03.19 fra https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1023/IS-2413%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20for%20spiserørskreft%2025.11.15.pdf
Helsedirektoratet. (2016). Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk. Hentet 20.03.19 fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/pakkeforlop-for-kreft-i-spiseror-og-magesekk