Innledning

Alteplase (Actilyse^®) og DNase (Pulmozyme®) settes intrapleuralt ved tilfeller av komplisert effusjon/empyem hvor det er ufullstendig drenasje. Målet med behandlingen er å løse opp fibrinadheranser (alteplase) og gjøre væsken mer tynnflytende (dnase) for å få tømt pleurahulen best mulig. Begge stoffene har kort halveringstid og liten systemeffekt, Effekten av behandlingen vurderes av lege på døgnbasis og avgjørelsen av hvorvidt den skal fortsette gjøres på grunnlag av om pleurahulen er tømt eller ikke.

 

 

Hensikt og omfang

Denne prosedyren beskriver framgangsmåten for fibrolyse i pleurahulen.

 

 

Ansvar

Lege er ansvarlig for ordinasjon av fibrinolysebehandling og vurdering av behandlingslengde. Lege og sykepleier er ansvarlig for å følge retningslinjen.

 

Vurdering av pasient før fibrinolyse

• CT thorax med kontrast bør foreligge.
• Dren bør være minst 12 F, men kan forsøkes selv med tynnere dren. Disse bør skylles x4 for å sikre at de ikke går tett.
• Kontraindikasjoner: Ferskt slag, større blødninger eller traume, stor kirurgi siste 5 dager.
• Økt blødningsrisiko: Antikoagulasjon (unntatt ASA, profylakse) bør vurderes nullet/nedtrappet om mulig. Ved koagulopatier inkl. trombocytopeni, leversvikt, nyresvikt må indikasjon vurderes nøye.

 

Framgangsmåte

Medikamenter

10 mg Actilyse® 5 mg Pulmozyme®     (Pulmozyme har markedsføringstillatelse som kun inhalasjonsmedisin, men godkjent av lungelege til bruk intrapleuralt) 50 ml NaCl 0,9 mg/ml til utblanding av Actilyse 50 ml NaCl 0,9 mg/ml til utblanding av Pulmozyme

Utstyr

Opptrekkskanyler 60 ml Sprøyter med luer lock Rød topp for lukking av sprøyte Klorhexidin 5 mg/ml og steril kompress 2 Arterietenger

 

Ordinering og administrering

Ordinering
Utføres av	Oppgave
Lege	Ordinerer instillasjon av Actilyse 10 mg x2 og Pulmozyme 5 mg x2 i kurve. Gis vanligvis i 3 dager.
Forberedelser før administrering
Utføres av	Oppgave
Sykepleier	Blander 10 mg Actilyse® med 50 ml NaCl 0,9 mg/ml Blander 5 mg Pulmozyme® med 50 ml NaCl 0,9 mg/ml Fjern opptrekkskanylen og sett på propp på begge sprøytene.
Administrasjon
Utføres av	Oppgave
Sykepleier med delegert oppgave og nødvendig opplæring	Pasienten skal ligge horisontalt, vanligvis i ryggleie, under instillasjonen. Steng treveiskran på dren der sprøyten skal kobles til Fjern proppen på dren og sprøyte, tørk tilkoblingspunkt på både sprøyte og dren med klorhexidin 5 mg/ml Skyll gjennom thoraxdren med 10 ml NaCl 0,9 mg/ml¨ Sprøyt inn 10 mg Actilyse® i 50 ml i Nacl 0,9 mg/ml og 5 mg Pulmozyme® i 50 ml NaCl 0,9 mg/ml (hastigheten har ingen betydning) Drenet stenges i minst 60 min. Drenet åpnes for drenasje og settes på sug Fibrinolysebehandlingen utføres 2 ganger daglig. Pr. i dag kobles treveiskran på alle typer dren der pasienten har empyem eller pleuravæske, derfor vil innstallasjonsprosedyren være lik på thoraxdren, seldingerdren og pigtaildren.
Kontroll av behandling
Utføres av	Oppgave
Lege	Vurderer effekten av behandlingen: Behandlingseffekt og indikasjon for videre doser skal vurderes daglig: Daglig rtg thorax, ultralyd pleura eller begge anbefales. Fibrinolyse gis som regel, hvis ikke annet avtalt, i 3 etterfølgende døgn. Når drenasjen av pleuravæske deretter er < 100ml sist døgn, gjøres ny radiologisk  for vurdering av behandling videre. CT anbefales ved usikkerhet. Enten: Er pasienten adekvat drenert? Skal dren seponeres? Eller: Behov for ytterligere fibrinolyse? Behov for nytt/fler dren?

 

 

Referanser

1. Chadda, U. et al. Use of fibrinolytics and deoxyribouclease in adult patients with pleural empyema: a consensus statement. Lancet Respir Med 2021;9;1050-64
2. BTS Pleural Disease Guideline 2010
3. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010 Aug 9;65(Suppl 2):ii32–ii40.
4. Pleural Drains in Adults. Agency for Clinical Innovation Australia; 2016.
5. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010 Aug 9;65(Suppl 2):i61–i76.
6. Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. The New England Journal of medicine. 2011 Aug 11;365(6):518–26.