Beskrive tiltak ved CMV infeksjon.
Gjelder for leger og sykepleiere på sykehus i helseregion Midt-Norge.
Pasientansvarlige leger og sykepleiere.
Kvantitativ CMV PCR i EDTA-blod ukentlig hos alle allotransplanterte de første 100 dager etter transplantasjon, lenger hvis pasienten har aktiv GVHD eller står på immunsuppresjon.
Tolkning av PCR-svar:
Hvis pasienten er transplantert følges retningslinger fra epikrise/transplantasjonssenteret.Vanligvis vil man starte preemptiv CMV behandling ved vedvarende verdier >500 kopier/ml før dag 100 og ved >1000 kopier/ml etter dag 100 hvis pasienten har pågående immunsuppresjon som ikke kan tas bort/reduseres. Særlig hvis pasienten har fått ATG eller får steroider bør man være tidlig ute med preemptiv behandling.
Veiledende tiltaksgrenser for dem som ikke er transplantert:
• < 350 kopier/ml: ikke infeksjon
• 350-1500 kopier: ikke behandlingskrevende
• >1500: Sannsynlig behandlingskrevende
• >5000 kopier: behandlingskrevende
Tiltaksgrense er 1 positiv prøve hos høyrisk pasient (ubeslektet giver, steroider, ATG behandling) eller to positive prøver, spesielt ved stigende verdier.
Vanligvis gancyklovir (Cymevene) 5 mg/kg x 2 iv i 14 dager, deretter 5 mg/kg x 1 5 dager i uken i 2 uker. Peroral behandling med Valcyte 900 mg x 2 er aktuelt hos godt samarbeidende pasienter med godt peroralt inntak hvis det ikke foreligger organmanifestasjon av CMV infeksjonen. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Hvis granulocyttene synker under 0,7 x 10 9/l erstattes gancyklovir med foscarnet (Foscavir) 90 mg/kg x 2 i 2 uker med 90 mg/kg x 1 i ytterligere 2 uker. Hydrer med 500-1000 NaCl først og gi på CVK. Det er mange og potensielt alvorlige bivirkninger av foscarnet (nefrotoksisitet, elektrolytteforstyrrelser, kramper mm). Nyrefunksjon og alle elektrolytter (Na, K, Mg, Ca, Ph) bør følges regelmessig.
Behandlingseffekt monitoreres med CMV-PCR 2 x/uke. To negative prøver og tilbakegang av kliniske symptomer før seponering. Ved persistens/rask reaktivering forsøkes lavdosebehandling/vedlikehold med Valcyte 450 mg x 1-2 i 3-7 dager per uke til opphevet/bedret immunsuppresjon.
Hvis man ikke kommer til målet i behandlingen kan man vurdere å analysere for resistens, samt å behandle med CMV spesifikke forlikelige T-celler (konf. RH).
Prosedyren er utarbeidet av regionalt fagnettverk for blodsykdommer. Konsensus oppnådd.
CMV er et persisterende herpesvirus som kan gi primærinfeksjon, reaktiveres ved immunsvikt og gi reinfeksjon ved smitte med ny serotype. Fordi latent infeksjon er svært vanlig, er assosiasjonen mellom virus- eller antigenpåvisning, serologisk respons på infeksjon og virusmediert sykdom ikke enkel, og årsakssammenheng er vanskelig å vurdere i mange tilfelle.
Generelt gjelder at påvisning av virus eller antigen ved dyrkning, immunhistokjemi, in situ hybridisering eller
PCR i biopsi fra sykt organ sammen med karakteristiske histologiske forandringer gir høy diagnostisk sikkerhet. PCR-undersøkelse er svært sensitiv, og påvisning av denne alene i biopsi/blod kan være vanskelig å tolke.
Antigenemi i blod sammen med sykdomssymptomer kan, men trenger ikke å ha årsaksmessig sammenheng. CMV-sykdom i organ kan forekomme samtidig med negativ CMV-PCR i blod.
Høye nivåer av antigen i blod bør behandles med preemptiv behandling hos pasienter med alvorlig T-celledefekt (post-allotransplatasjon, GVHD, HIV, cyklosporin, fludarabin, kladribin, blokkbehandling ALL).
Vanlige symptomer og tegn assosiert med CMV er feber, cytopenier, tarmsymptomer, cystitt, mer sjelden hepatitt, nefritt, retinitt, pneumonitt og CNS-affeksjon. Interstitiell pneumoni har alvorlig prognose.
| Forfatter: |
Jens Hammerstrøm (STO Overlege hematologi) Petter Quist-Paulsen (STOH Overlege hematologi) |
|---|---|
| Godkjent av: |
Petter Quist-Paulsen (STO Overlege hematologi) |
| Dokumentadministrator: | Roger Harli (STOH Avdelingssjef) |
| Dokument-ID: | 1066 |
| Gyldig fra: | 22.09.2022 |
| Revisjonsfrist: | 21.09.2025 |
Flyttet opp til nivå 1.