Tilstanden må mistenkes ved funn av mikroangiopatisk hemolytisk anemi (fragmenterte erythrocytter i blodutstryk) og alvorlig trombocytopeni, uten annen sikker årsak. Feber, påvirket sensorium, hud- eller slimhinneblødninger og tegn til endeorganskade som nevrologiske utfallssymptomer, synsforstyrrelser, hodepine, eller akutt nyresvikt kan være tilstede i varierende grad.
Prosedyren er utarbeidet ved avdeling for blodsykdommer St Olavs hospital. Den kan gjelde i hele helseregion Midt Norge for pasienter med Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). TTP er en øyeblikkelig hjelp tilstand i indremedisin.
Leger og sykepleiere med pasientansvar.
Fremgangsmåte:
Hgb, leukocytter, trombocytter, reticulocytter, LD, haptoglobin, nyrefunksjon og elektrolytter, perifert blodutstryk, koagulasjonsprøver, d-dimer, forlik, DAT, leverenzymer,
Citratplasma til analyse på ADAMTS13 aktivitet (rekvireres i ROS): tas før behandlingsoppstart. Se laboratoriehåndbok fra avdeling for medisinsk biokjemi, St Olavs hospital for detaljer. Vakthavende lege ved avdeling for biokjemi må kontaktes i de tilfeller man trenger et raskt svar (i praksis alltid ved mistenkt TTP uten kjent disponerende tilstand).
Ytterligere prøvetaking for differensialdiagnoser: virusscreening ( HIV, HBV, HCV, evt CMV, herpsvirus, adenovirus etter klinisk mistanke), ANA screening, faecesundersøkelse (ved anamnestisk blodig diare i forløpet)
Hemolytisk uremisk syndrom (HUS), preeklampsi eller HELLP syndrom, malign hypertensjon, Evans syndrom (autoimmun hemolytisk anemi og ITP), DIC. Ved TTP er koagulasjonsprøvene normale, mens DIC er kjennetegnet av høy d-dimer, APTT og INR, lav fibrinogen. Ved TTP er DAT negativ i motsetning til ved autoimmun hemolytisk anemi.
Behandling
Behandling med plasmaferese er standardbehandling ved ervervet TTP. Infusjon av 4-6 E Octaplas kan brukes som bro til plasmaferese. Dersom det kommer en rask respons på plasmainfusjon (uten plasmaferese) kan kongenital årsak til TTP mistenkes og pasienten kan behandles med plasmainfusjon i det videre forløpet. I helseregion Midt-Norge har vi en spesielt høy forekomst av kongenital TTP. Relativt sett vil derfor en stor andel av våre pasienter klare seg med plasmainfusjon uten plasmautskiftning. En tilnærming med å evaluere effekten av plasmainfusjon på 4-6E Octaplas før start av plasmaferese har vist seg å være trygt. Dersom forventet effekt (tilbakegang av symptomer, stigning i blodplatetall) uteblir, må pasienten starte plasmaferese.
Ved plasmaferese gjøres utskiftning av 1.5 x plasmavolum første døgn, erstatningsvæsken er S/D plasma (Octaplas). Når tilstanden er stabilisert kan man redusere volumet til 1 plasmavolum per døgn. Daglig plasmaferese vurderes ift klinisk tilstand, blodplatetall og LD. Plasmaferese fortsetter til 2 dager etter oppnådd remisjon (definert som trc > 150).
Steroider: ved mistenkt ervervet TTP startes høydose steroider metylprednisolon 1g/ døgn eller prednisolon 1mg/kg/dag parallelt med oppstart av plasmaferese
Rituximab: vurderes ved ervervet, idiopatisk (autoimmun) TTP dersom manglende respons på plasmaferese og steroider etter 7 døgn . Gis som en ukentlig infusjon i 4 uker. Det bør gå 24 timer fra Rituximab til neste neste plasmaferese.
Blodtransfusjon gis på klinisk indikasjon
Blodplatetransfusjon er relativt kontraindisert og gis kun ved blødning
Folattilskudd gis så lenge det er aktiv hemolyse
Tromboseprofylakse med lav-molekylært heparin kan startes når trc > 50
ASA (albyl E 75 mg) gis på klinisk indikasjon (hjerneinfarkt, hjerteinfarkt) når trc > 50
Kongenital TTP. Skyldes medfødt ADAMTS13 mangel. Behandles med plasmainfusjon alene (ikke plasmaferese) og støttebehandling i forhold til organpåvirkning. Hos pasient med ikke-erkjent kongenital TTP kan arvelig årsak mistenkes dersom det kommer en rask klinisk bedring på Octaplas infusjon.
Svangerskaps-assosiert TTP. Vanskelig differensialdiagnose opp mot annen trombotisk mikroangiopati i svangerskap (preeklampsi, HELLP syndrom). Både kongenital og ervervet TTP kan debutere i svangerskap og plasmaterapi (plasmainfusjon/ plasmaferese) må startes på mistanke dersom svangerskapskomplikasjon alene ikke kan forklare det kliniske bildet av mikroangiopatisk hemolyse og trombocytopeni. Krever tett samarbeid med fødselslege for å fastslå riktig forløsningstidspunkt.
Malignitet-/ transplantasjonsrelatert TTP. Plasmaferese er ikke indisert ved TTP sekundært til allogen benmargstransplantasjon eller disseminert kreftsykdom.
Medikament-assosiert TTP. Seponer medikamenter som kan ha assosiasjon til TTP. Ticlopidin, kinin og østrogenholdige medikamenter er mest kjent.
Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, Liesner R, Rose P, Peyvandi F, Cheung B, Machin SJ, on behalf of British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012 Aug;158(3):323-35