Spørsmål om viral infeksjon i sentralnervesystemet er en relativt hyppig problemstilling i et medisinsk akuttmottak. Virale CNS infeksjoner vil som regel gi generelle symptomer som ved enhver virusinfeksjon. Det er svært viktig å skille mellom meningitt og encefalitt da sannsynlig etiologi er ulik. Overlapping forekommer. Symptomene ved viral meningitt varierer fra mild forbigående hodepine til alvorlig sykdom med betydelig cerebral påvirkning. Undersøkelse av spinalvæske er avgjørende for riktig diagnostikk.
Retningslinjen skal sikre målrettet diagnostikk og behandling av voksne pasienter med mistenkt viral CNS infeksjon, med særlig fokus på å identifisere de med herpes simplex virus encefalitt for rask antiviral behandling.
Inflammasjon av meninger. Bakteriell årsak er alvorligst. Enterovirus hppigst påviste virale agens.
Inflammasjon i hjernevev med påvirket bevissthet og/eller adferd. Etiologien forblir ofte ukjent, men virale agens vanligst (herpes simplex-, varicella zoster- og enterovirus). Herpes simplex virus type 1 påvises hyppigst, har ubehandlet høy mortalitet og morbiditet, og rammer også immunkompetente i alle aldre. CNS-infeksjoner forårsaket av bakterier, sopp og parasitter kan gi et lignende symptombilde. Dette kan også ses ved paraneoplastiske syndromer eller være immunmediert.
Retningslinjen gjelder for leger og sykepleiere.
CT undersøkelse utføres i akuttmottaket ved mistanke om økt intracerebralt trykk (papilleødem, fokalnevrologiske utfall, redusert bevissthet eller krampeanfall).
Alle med mistanke om viral meningitt/encefalitt skal spinalpunkteres i Akuttmottaket ved innkomst. Når mistanke oppstår etter innkomst, skal spinalpunksjonen skje på sengeposten snarest mulig. Diagnostikken baserer seg først og fremst på påvisning av virus i CSF ved hjelp av PCR. Se egen prosedyre vedrørende prøvetaking. Måling av åpningstrykk gjøres ved mistanke om forøket intrakranielt trykk.
(4 dråper dryppes på sjokoladeagarskål)
Glass 1: 20 dråper (1 ml) til medisinsk biokjemi for undersøkelse på leukocytter (celletelling)
Glass 2: 12 dråper (0,6 ml) til medisinsk biokjemi for undersøkelse av protein og glukose
Glass 3: 20 dråper til bakteriologisk undersøkelse
Glass 4: 20 dråper til virusundersøkelser med PCR
Glass 5: 20-40 dråper som ekstraglass for andre undersøkelser. Dette er særlig viktig hos immunsupprimerte
Legg inn forordningspakken «CNS infeksjon indremedisin» som hovedregel. I tillegg til spinalvæskeundersøkelsene inneholder denne pakken innkomstblodprøver, 2 sett blodkulturer, urinstix og dyrkning, enterovirus PCR i halssekret og SARS-COV-2 PCR i nasofarynxsekret. Ved behov for raske svar og bredere PCR-diagnostikk, velges i tillegg pakken «akuttpanel».
Dersom alvorlig immunsupprimert pasient (dvs alvorlig immunologisk syke som langtkommen hiv, organtransplanterte, hematologisk malignitet, lymfoproliferativ sykdom, behandling med TNF-hemmer eller bruk av prednisolon >20 mg i over 2 uker), ta kontakt med infeksjonslege for råd.
Varsle vakthavende mikrobiolog for rask mikroskopi.
Spinalvæsken bringes straks med portør til prøvemottak i Laboratoriesenteret da materialet forringes etter kort tid.
Verdiene under er i stor grad avhengig av tidspunktet for spinalpunksjon i forhold til sykehistoriens lengde. Det er også stor grad av overlapping. Funnene må derfor alltid vurderes i sammenheng med det kliniske bildet.
|
Etiologi |
Celletall |
Celletype |
Spinalglukose |
Protein |
Utseende |
|
Bakteriell |
Høyt >1000 |
>80 % PMN |
lavt
|
høyt |
Ofte blakket |
|
TBC |
Lavt 100-800 |
>90% MN |
lavt |
svært høyt |
oftest klar evt.lett blakket |
|
Listeria |
Meget Varierende |
PMN MN hos 1/3 |
lett nedsatt evt.normalt |
høyt |
varierende |
|
Virus |
Lavt <800 |
<80% PMN |
normalt |
normalt evt. lett forhøyet |
Klar |
|
Kryptokokker |
Lavt <500 |
>90% MN |
lett nedsatt |
høyt |
Klar evt lett blakket |
|
Aspergillus/ Candida |
Lavt |
varierende |
lett nedsatt |
høyt |
Klar evt. lett blakket |
PMN = polymorfonukleære celler MN = mononukleære celler
Cellebildet varierer etter sykehistoriens lengde. Initialt ofte granulocyttovervekt også ved viral infeksjon. Ved kort sykehistorie kan leukocyttallet i spinalvæske være lavt.
Spinalglukose er lavt når det er mindre enn 2 mmol/l eller mindre enn 40 % av samtidig tatt blodglukose.
Karsinomatose i spinalkanalen kan gi et bilde som ved serøs meningitt, men med nedsatt spinalglukose og høyt spinalprotein.
Ved mistanke om bakteriell meningitt, se egen retningslinje.
ALLE pasienter med klinikk på encefalitt må behandles for mulig HSV-encefalitt med aciclovir 10 mg/kg x 3 inntil dette er avkreftet med PCR. 15mg/kg kan vurderes hos yngre (< 50 år) og nyrefriske pasienter. Forsinkelse vil ha betydning for prognosen. Ved negativ PCR og fortsatt klinisk mistanke om encefalitt skal pasienten spinalpunkteres påny etter 48-72 timer. Pasienten skal da få antiviral behandling inntil svaret foreligger.
Ved påvist HSV-1 encefalitt skal behandlingen kontinueres i 14-21 dager. 3 ukers behandling er særlig aktuelt ved sein respons og til immunsupprimerte. For hjelp til vurdering av dette bør pasienten re-spinalpunkteres på ca dag 14, og behandlingen forlenges dersom HSV-PCR i CSF fortsatt er positiv.
Ved påvist VZV encefalitt kontinueres også aciclovir, i dosen 10-15 mg/kg. 10mg/kg gis til eldre og pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Behandlingstid 7-14 dager.
Adekvat hydrering må sikres og kreatinin kontrolleres under behandlingen.
Steroider har usikker plass i behandlingen, men må vurderes ved økt intracerebralt trykk og ved VZV vaskulitt eller hjernenerveutfall (Ramsay Hunt Syndom)