Innledning
Retningslinjen beskriver konservativ og operativ behandling av radiusfrakturer hos voksne. Retningslinjen har vært på høring i regional konsensusgruppe for ortopedi og innspill fra høringsrunden er tatt inn i retningslinjen.
Ansvarlig
Retningslinjen gjelder ansvarlig ortoped.
Symptomer og funn
Klinikk
Smerte lokalisert til område caput og collum radii. Smerte ved bevegelse. Hevelse/echymose. Innskrenket bevegelse.
Viktig: Nøkkelen til suksess er å vite at det er svært hyppig med andre assosierte skader i albuen. Så vær nøye med undersøkelse av albue og underarm.
Supplerende undersøkelser
Standard røntgen (front og side).
CT som supplement ved påvist/mistanke om andre skader i albue (obs! processus coronoideus ulnae).
Klassifikasjoner/ relevante klassifikasjonssystemer
Modifisert utgave av Mason (Broberg & Morrey [1, 2]).
Modifisert Mason:
Type I: Udislosert eller lite dislosert fraktur < 2 mm dislokasjon i leddflaten.
Type II: Marginal fraktur med dislokasjon > 2 mm inklusive vinkling > 30 grader og nedpressing.
Type III: Komminutt fraktur som involverer hele leddflaten
(Type IV: Fraktur med dislokasjon av albuen).
Diff. Diagnoser
1. Fraktur i distale humerus (capitellum, epikondyl)
2. Lateral kollateralligamentskade
3. Monteggia fraktur
Behandling
Indikasjoner for operativ behandling
− Type 3 skader
− Type 2 skader med involvering av 50% av leddflate
− Disloserte frakturer med sperring av bevegelse i albuen
− Albueskader med samtidig ustabil frakturdislokasjon
− Fritt legeme som sekvele av frakturen
Indikasjoner for konservativ behandling
Type 1 og Type 2 skader.
Operativ behandling
Kochers tilgang; Tilgang mellom m.anconeus og ECR anteriort for LUCL. Deling av lig. annulare. Forsiktig med disseksjon gjennom supinator muskulatur og bruk av Homan retraktorer distalt for collum radii; risiko for skade på PIN (n. radialis).
Ved stort fragment og godt ben kan man benytte hodeløs skrue evt. forsenke 2.4 mm skruer. Bruk prekonturerte caput og collum radii plater, alternativt minifragment plater. Benyttes skruefiksasjon alene bør en prøve å oppnå en «tripod» konfigurasjon dvs. skrått forløpende skruer som har tak i motsatt sides kortikalis.
Lig annulare rekonstrueres ved lukning. LUCL (laterale ulnare kollateralligament) bør inspiseres og om nødvendig rekonstrueres f.eks. ved bruk av suturanker.
OBS: Unngå impingement av osteosyntesesmaterialet i radioulnarleddet. Respekter «trygge soner» på caput radii dvs. den delen av radius som ikke er i kontakt med ulna ved bevegelse.
Det skal alltid testes bevegelighet og stabilitet i samtlige retninger før lukking for å bekrefte fri bevegelighet i albuen.
Dersom medial instabilitet, vurdere primær rekonstruksjon med MCL.
Osteosyntese bør være stabil nok til at pasienten kan starte postoperativt med bevegelsestrening umiddelbart. Husk rekvisisjon til fysioterapeut.
Konservativ behandling:
1. Frakturer Type I
Fatle for smertelindring første dager men pasienten oppfordres til å starte tidlig mobilisering. Evt. aspirasjon av hematom og injisering av lokalbedøvelse har ikke vist seg å ha effekt og utføres derfor ikke rutinemessig.
Henvisning til fysioterapi. Pasienten informeres imidlertid om å starte umiddelbart med pronasjon / supinasjon i underarmen, da man antar at bevegelse modulerer små ujevnheter i leddflaten.
2. Frakturer Type II: Frakturer < 50% av leddflate, ≤ 2 mm step.
Kontroller pro/supinasjon evt. i lokal anestesi. Dersom det foreligger mekanisk blokk for rotasjon eller fleksjon bør pasienten opereres.
3. Pasienter med dårlig compliance, som åpenbart ikke kan følge det postoperative regimet
Evt. alternative metoder
Reseksjon av caput radii:
Hos unge pasienter og hos pasienter med høye krav til funksjon av albuen, bør man forsøke å bevare caput radii.
Reseksjon av caput radii kan gi proximal migrasjon av radius og medføre endret bevegelse i det distale radioulnarleddet med smerte og svakhet i håndleddet. Caput radii protese kan da være indisert for å stabilisere radio-humeralleddet.
Obs! Ved fjerning av caput radii uten erstatning med protese, må albuen testes for varus/valgus stabilitet. Fjerning av caput radii uten intakt MCL (mediale kollateralligament) vil gi fare for kronisk instabil albue.
Komplikasjoner etter kirurgisk behandling
1. Redusert bevegelse i albuen, særlig pro-/supinasjon.
2. Svikt av osteosyntese,
3. Impingement og smerte (grunnet instabilitet?)
4. Posttraumatisk artrose.
5. «Overstuffing» av CR protese
Oppfølging
Konservativ behandling:
- Pasienten beholder fatle mellom øvelser de første dager.
- Oppfordres til aktiv bevegelse i fleksjon/ekstensjon og pro-/supinasjon.
- Kontroll med rtg etter 2 og 6 uker for å se at det ikke tilkommer dislokasjon av frakturen som sperrer bevegelse.
- Gradvis økende belastning fra uke 2.
Kirurgisk behandling:
− Røntgen post-op. Pasienten skal starte med aktive og passive bevegelser i albuen i samarbeid med fysioterapi. Avlaster i 6 uker. Får ikke trene med lodd.
− Første kontroll med røntgen etter 6 uker.
− Om alt akseptabelt kan pasienten starte med å øke belastning gradvis frem til avsluttende kontroll med røntgen etter 12 uker.
Mulige komplikasjoner
− Innskrenket bevegelighet, oftest relatert til skadens omfang
− Artrose
− Smerter
− Pseudartrose
− Type I: De fleste får god funksjon etter 2-3 mnd. Noe ekstensjonsdeficit er vanlig (10-15 grader). Noen få får smerter av og til som forsterkes av kulde og belastning.
− Type II og III: Risiko for utvikling av artrose og smerte. Det kan da være aktuelt med reseksjon av caput radii og proteseoperasjon.
Litteratur
1. Broberg, M.A. and B.F. Morrey, Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res, 1987(216): p. 109-19.
2. Morrey, B.F., The Elbow. 3. ed. 2015.
3. Rockwood and Greens Fractures in adults. 2020: Wolters Kluwer.
4. Wiss, D.A., Fractures. 3. ed. Master Techniques in Orthpaedic Surgery, ed. B. Morrey. 2013: Lippincott, Williams and Wilkins.