Utføres av

Arbeidsoppgave

AMK/ambulanse

mellomvakt/

primærvakt hjertemedisin

• AMK kontakter medisinsk mellomvakt på lokalsykehus/primærvakt hjertemedisin for videreformidling av sykehistorie og tolkning av EKG
• Prehospitalt EKG sendes uavhengig av geografisk nærhet til sykehus
• Tid for tolkning bør ikke overstige 5 min
• Trombolyseindikasjon stilles av primærvakt hjertemedisin/medisinsk mellomvakt ved lokalsykehus, eventuelt i samråd med bakvakt/invasiv kardiolog
• Tilbakemelding om revaskulariseringsstrategi, eventuelt utveksle informasjon vedrørende trombolyse-skjema, medikasjon og transport via AMK til ambulansen
• Dersom ambulansepersonell finner grunn til å be om ny EKG-vurdering, må sykehuslege kontaktes på nytt via AMK
• Dersom lege er tilstede, har han/hun behandlingsansvaret, men kan få hjelp til EKG-tolking fra sykehusleg

• Brystsmerter >20 minutt, eller andre symptomer eller kliniske funn forenlig med akutt hjerteinfarkt

• Mindre enn 12 timer fra symptomdebut

• ST-hevning i j-punkt i minst 2 tilstøtende avledninger:

• ≥1 mm (gjelder alle avledninger unntatt V2 og V3)
• V2-V3

• Mann < 40år: ≥ 2,5mm
• Mann ≥ 40år: ≥ 2,0mm
• Kvinne: ≥ 1,5mm

• Eventuelt høyresidige EKG-avledninger (V₃R og V₄R) ved nedreveggsinfarkt (ST-hevning i II, III, aVF) og laterale EKG-avledninger (V7-V9) ved infarkt og tvil om trombolyseindikasjon.

• Nyoppstått venstre grenblokk

• Nyoppstått høyre grenblokk (ST-elevasjoner som regel tilstede i tillegg til grenblokk)

• EKG som taler for isolert bakreveggsinfarkt (Diskret ST-elevasjon i: I, aVL, V5-V6, og ST-depresjon i: III, aVF og V1-V4)

• EKG som taler for ischemi pga. hovedstammestenose eller flerkarsykdom (Global ST-depresjon, ST-elevasjon aVR)

• Utolkbart EKG: Pacemakerrytme med pacing i høyre eller venstre ventrikkel, eller biventrikulær pacing (ekkokardiografisk vurdering med tanke på regional hypokinesi ønskelig før beslutning)

• Hemodynamisk instabilitet eller kardiogent sjokk

• Tilbakevendende eller refraktær brystsmerte

• Livstruende arytmier eller hjertestans

• Mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt

• Dynamiske ST-T-forandringer, særlig hvis det er intermitterende ST-hevning

• Ekkokardiografiske holdepunkter for nyoppstått regional kontraktilitetsforstyrrelse

• Akutt hjertesvikt

• Ved diagnosetidspunkt:
  • Sykehistorie < 3 timer: Primær PCI dersom transporttid < 60 minutter til dør PCI-sykehus
  • Sykehistorie 3-12 timer: Primær PCI dersom transporttid < 90 minutter til dør PCI-sykehus

• Ved kontraindikasjoner mot trombolyse

• Pasienter som skal til primær PCI gis:
  • Acetylsalisylsyre 300 mg p.o.  
  • Brilique 180 mg p.o.
  • Ufraksjonert Heparin 5000 IE/ml, 5000 IE i.v.
  • Ikke enoksaparin (Klexane)

Ved sykehistorie 0 - 6 timer

• Trombolyse skal gis umiddelbart etter at diagnosen er stilt og kontraindikasjoner er vurdert å ikke være til stede.
• Forsinkelse fra diagnose er stilt til trombolyse er gitt bør ikke overstige 10 minutter.
• Start planlegging for overflytning til St. Olavs hospital.

Ved sykehistorie 6-12 timer

• Trombolyse er fortsatt aktuelt, men vurder overflytting til St. Olavs hospital for primær PCI
• Når beslutning om trombolyse er tatt, bør tid til trombolyse er gitt ikke overstige 10 minutter.

Ved sykehistorie > 12 timer

• Trombolyse ikke indisert
• Akutt PCI kan være indisert ved sykehistorie over 12 timer hvis pasienten har vedvarende symptomer, instabil hemodynamikk eller alvorlige arytmier. Konferer invasiv kardiolog.

Absolutte kontraindikasjoner

• Tidligere hjerneblødning eller cerebralt insult med ukjent årsak
• Trombotisk hjerneslag siste 6 måneder
• Intrakraniell skade, svulst eller AV-malformasjon
• Større traume/ kirurgi/ hodeskade siste måned
• Gastrointestinal blødning siste måned
• Kjent blødningstilstand
• Aortadisseksjon
• Ikke-komprimerbar punksjon siste 24 timer (leverbiopsi, lumbalpunksjon)

Forsiktighetsregler

• TIA siste 6 måneder
• Graviditet og første uke post partum
• Refraktær hypertensjon (blodtrykk >180/110) tross smertebehandling
• Alvorlig leversykdom eller kreft med spredning
• Mistanke om perikarditt
• Langvarig (> 10 minutter) eller traumatisk HLR
• Alder > 75 år
• Peroral antikoagulasjonsbehandling
  • Trombolyse må vurderes også hos antikoagulerte pasienter hvis indikasjonen er sterk (kort sykehistorie, uttalte ST-elevasjoner, transporttid til sykehus > 90 minutter). Konferer med invasiv kardiolog. Ved trombolytisk behandling av antikoagulerte gis ikke Klexane. Evt. kan halv dose Metalyse også vurderes.

Pasienter < 75 år

Pasienter ≥ 75 år

Acetylsalisylsyre p.o.

• Acetylsalisylsyre 300 mg p.o. gis snarest etter innkomst dersom ikke gitt prehospitalt, selv om pasienten bruker Albyl-E, eller lignende.
• Deretter acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg × 1 daglig.

2. Clopidogrel (Plavix) p.o.

• Clopidogrel (Plavix) 300 mg p.o.
• Fra neste dag clopidogrel (Plavix) 75mg x1

• Pasienter ≥75 år skal ha clopidogrel (Plavix) 75 mg
• Fra neste dag clopidogrel (Plavix) 75mg x1

3. Enoksaparin (Klexane) iv bolus

• Pasienter under 75 år: 30 mg iv

• Pasienter ≥75 år skal ikke ha enoksaparin (Klexane) iv

4. Tenekteplase (Metalyse) iv

• Jamfør doseringstabell under (<75 år)

• Jamfør doseringstabell under (>75 år)

5. Enoksaparin (Klexane) s.c.

• Gis etter tenekteplase (Metalyse).
• 1 mg/kg, maksimalt 100mg.

• Gis etter tenekteplase (Metalyse).
• 0,75 mg/kg, maksimalt 75mg.

Pasienter < 75 år

Kroppsvekt (kg)

Tenekteplase (Metalyse) (U)

Tenekteplase (Metalyse)  (mg)

Volum av rekonstituert oppløsning

< 60

6 000

30

6 ml

60 - 69

7 000

35

7 ml

70 - 79

8 000

40

8 ml

80 - 89

9 000

45

9 ml

> 90

10 000

50

10 ml

Pasienter ≥ 75 år

Kroppsvekt (kg)

Tenekteplase (Metalyse)  (U)

Tenekteplase (Metalyse)  (mg)

Volum av rekonstituert oppløsning

< 60

3 000

15

3 ml

60 - 69

3500

17,5

3,5 ml

70 - 79

4 000

20

4 ml

80 - 89

4500

22,5

4,5 ml

> 90

5 000

25

5 ml

Blodprøve 1 (infarktstatus innkomst)

Na, K, Hb, Leukocytter, Trombocytter, CRP, ALAT, GT, Kreatinin, Glukose, Kolesterol, Troponin-T/Troponin-I

Forlik(FB-typ/F), ved St. Olavs hospital

INR ved Marevanbehandling

Blodprøve 2 (Infarktstatus (1-)3 timer)

Hb, Troponin-T/Troponin-I

Blodprøve 3 (1.dagsprøve_hjerteinfarkt)

Triglyserider, HDL, LDL, HbA1c, Troponin-T/Troponin-I

Ved behandling med Glycoprotein (GP) IIb / IIIa reseptor hemmere

Kontroll av Hb, EVF og trombocytter etter 4 timer

Ved behandling utover 12 timer skal blodprøver

tas x1/døgn

Ta blodprøver umiddelbart ved kliniske tegn til

uventet blødningstendens

Lege varsles ved:

• Hb er <10 g/dL eller trombocytter <100 10**9/L
• Hvis Hb er falt mer enn 1,5g % eller trombocytter falt mer enn 100 10**9/L fra siste verdi før PCI – intervensjonen
•  Lege vurderer om infusjonen skal seponeres

Dagen etter PCI

Kreatinin, Hb, troponin

Telefonnummer Klinikk for Hjertemedisin St. Olavs Hospital:

• Vakthavende invasiv kardiolog 911 35 986 (bruk dette ved ø. hj.)
• Angiolab: 72827441 / 72827442